Преждевременные роды – причины и предрасполагающие факторы, симптомы. Как протекают преждевременные роды

Преждевременные роды

Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней (154- 259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г

Частота преждевременных родов (ПР) составляет 5-18% от всех родов, и не имеет тенденции к снижению. На долю ПР с 22 по 28 нед. приходится 5-7% (от всех ПР); с 29 до 34 нед. – 33-42%; с 35 до 37 нед. – 50-60%.

В структуре перинатальной смертности недоношенные дети составляют 70-75%. Перинатальная смертность при ПР зависит от срока беременности. Самая высокая смертность недоношенных новорожденных имеет место в 22-24 нед. – до 80% (в последующем практически все дети погибают на 2 этапе выхаживания), в 25-26 нед беременности смертность недоношенных сокращается до 40%, в 27-28 нед. – до 20%, в 29-32 нед. – до 10%, в 33-34 нед. – до 2%. Основные причины гибели детей: внутричерепные кровоизлияния III-IV ст., внутриутробная инфекция, сердечно-легочная недостаточность.

У выживших детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, развиваются такие осложнений как: ДЦП, ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия, – что обуславливает инвалидизацию, особенно при рождении в 22-24 нед.

В зависимости от срока беременности преждевременные роды подразделяются на:

  • очень ранние преждевременные роды (
  • ранние преждевременные роды (от 28 до 30 недель 6 дней);
  • преждевременные роды (от 31 до 33 недели 6 дней);
  • поздние преждевременные роды (от 34 до 36 недель 6 дней

По механизму наступления ПР делятся на:

  • индуцированные (~30.0-40.0%) – вызванные искусственно по медицинским показаниям, со стороны матери или плода;
  • спонтанные (~60.0-70.0%), которые начинаются либо с родовой деятельности (60.0-70.0%) либо с ПИОВ (30.0-40.0%).

Факторы риска спонтанных преждевременных родов:

1. нарушение полового здоровья девочек и подростков;

2. ранние половые связи;

3. низкое социально-экономическое положение женщины;

4. наркомания и курение (A-1a), стрессы;

6. возраст менее 18 или больше 34 лет;

7. осложнения предшествующей беременности: плацентарная недостаточность, преэклампсия (гестозы), ЗРП;

8. преждевременные роды в анамнезе;

9. экстрагенитальные заболевания: АГ, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия, тромбофилии;

10. перенесенная вирусная инфекция, инфекции мочеполовой системы, ИППП до и во время беременности, наличие условно патогенной и патогенной флоры в половых путях;

11. пороки развития матки;

12. хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы;

13. перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, макросомия при СД;

14. беременность после ЭКО;

15. угроза прерывания во время беременности.

Причины преждевременных родов

Причины преждевременных родов многогранны и до конца не определены.

Самопроизвольные преждевременные роды могут быть обусловлены:

  • повышением сократительной активности матки, с появлением схваток;
  • изменениями плодных оболочек (в т.ч. децидуальной), в основном воспалительного генеза с последующим преждевременным их разрывом;
  • несостоятельностью шейки матки с развитием истмико-цервикальной недостаточности.

К указанным состояниям могут приводить:

  1. иммунологические и генетические особенности взаимоотношения материнского и плодового организмов.
  2. Повышение количества и активация окситоциновых рецепторов в миометрии.
  3. Инфекции полового тракта с повышенным выбросом цитокинов.
  4. Коагулопатии с последующим микротромбозом.
  5. Гормональные нарушения (недостаточность прогестерона).

Угрожающие преждевременные роды проявляются болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно определяется повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева.

Начавшиеся преждевременные роды – регулярными схваткообразными болями внизу живота. Шейка матки может быть укорочена или сглажена, открыта до 2-3 см. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.

Преждевременные роды могут сопровождаться:

  • внутриутробным инфицированием, хориоамнионитом, особенно при длительном безводном промежутке;
  • аномалиями родовой деятельности (одинаково часто наблюдается как слабая, так и чрезмерно сильная родовая деятельность);
  • монотонностью частоты и интенсивности схваток;
  • повышенной скоростью раскрытия шейки матки как в латентной, так и в активной фазе родов.

Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнен с помощью трансвагинального УЗИ с измерением длины шейки матки или определения фибронектина плода в шеечно-влагалищном секрете. В целях определения риска преждевременных родов используют доступные в нашей стране экспресс-тест-системы для определения фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) в цервикальном секрете. Указанные методы повышают диагностическую точность и снижают риск ятрогенных осложнений, так как препятствуют гипердиагностике преждевременных родов.

Для диагностики активных преждевременных родов важны два показателя: регулярные схватки (не менее 4 за 20 мин наблюдения) и динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание).

В настоящее время перед акушерами стоят две основные задачи: детекция угрожающих преждевременных родов во избежание ненадлежащих вмешательств и подготовка плода к преждевременному рождению с помощью адекватных и одновременно безопасных медикаментозных средств. Врачебная тактика при преждевременных родах зависит от гестационного срока, клинической картины (угрожающие или начавшиеся (активные) преждевременные роды), целости плодного пузыря и должна придерживаться следующих основных направлений:

1. Прогнозирование наступления преждевременных родов.

2. Повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода).

3. Пролонгирование беременности для перевода матери в учреждение соответствующей группы, проведения профилактики РДС, подготовки к рождению недоношенного ребенка.

4. Профилактика и лечение инфекционных осложнений, в том числе при преждевременном разрыве плодных оболочек.

В нашем Научном Центре Акушерства, гинекологии и перинатологии им.ак. В.И. Кулакова накоплен большой опыт по пролонгированию беременности при угрожающих ПР с помощью эффективных и безопасных медикаментозных средств. Одним из значимых факторов риска ПР является истмико-цервикальная недостаточность – ИЦН (преждевременное созревание шейки матки, ее размягчение, сглаживание и раскрытие). Мы проводим хирургическую коррекцию ИЦН, даже в случаях пролабирования плодного пузыря. Изучение полиморфизма цитокинов позволяет нам подобрать индивидуальную терапию.

Стоит отметить, что именно сотрудниками нашего Центра был разработан национальный протокол ведения пациенток с угрожающими преждевременными родами. Профессор З.С. Ходжаева является членом международной рабочей группы по изучению причин ПР.

Преждевременные роды

К преждевременным родам относят такие роды, которые произошли на сроках от 22 до 37 недель беременности (отсчет проводится от первого дня последних месячных).

Частота встречаемости преждевременных родов в различных странах отличается, в России она колеблется от 6 до 10%.

С 1993 года в Российской Федерации принята классификация преждевременных родов, которая соответствует требованиям ВОЗ, то есть в медицинской помощи нуждаются (необходимо оказывать) все новорожденные, которые родились в сроке 22 недель и более, весом 500 и больше грамм. По срокам беременности различают:

  • сверхранние преждевременные роды – 22-27 недель (масса ребенка в пределах 500-999гр), частота встречаемости составляет 5-7%;
  • ранние преждевременные роды – 28-33 недели (вес ребенка 1000-2000гр), частота от количества всех преждевременных родов 33-42%;
  • преждевременные роды в сроке 34-37 недель (вес новорожденного до 2500гр), встречаются в 50-60% случаев преждевременных родов.

Существует множество факторов, которые могут явиться причиной родов до срока.

Состояние здоровья женщины

  • различные экстрагенитальные заболевания (не связанные с половой сферой),
  • гормональные нарушения (заболевания яичников, надпочечников, гипофиза, щитовидной железы),
  • инфекционные процессы, особенно урогенитальные инфекции (цитомегаловирусная, хламидийная, герпетическая и другие инфекции),
  • хронические инфекционные заболевания (гепатит, тонзиллит).

Маточные факторы

  • аномалии строения матки,
  • новообразования в матке,
  • внутриматочные спайки (синехии),
  • половой инфантилизм.

Отдельное место занимает истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – ослабленные мышцы шейки матки. ИЦН может быть как функциональной (половой инфантилизм или эндокринные расстройства), так и органической (повреждение запирающих мышц цервикального канала во время абортов, осложненных родов), генетическая предрасположенность.

  • Врожденные пороки развития плода, генетическая патология.

Осложненная беременность, причинами которой могут быть

  • гестоз,
  • резус-конфликт между организмом женщины и ребенка в период вынашивания, , отслойка плаценты,
  • дородовое излитие вод,
  • избыток амниотической жидкости,
  • многоплодная беременность (перерастяжение матки),
  • хирургические вмешательства на органах брюшной полости во время вынашивания плода.
  • плохое питание,
  • работа, связанная с вредным производством,
  • тяжелый физический труд, переутомление,
  • курение и употребление алкоголя,
  • возраст (младше 18 и старше 30 лет),
  • неустроенность в личной жизни и прочие.

По течению преждевременные роды делятся на 3 стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся):

Угроза преждевременных родов

Об угрожающих преждевременных родах свидетельствуют тянущие или ноющие боли внизу живота и в поясничной области. Матка периодически находится в состоянии гипертонуса, а шевеления плода учащаются и становятся беспокойными.

Не исключено появление выделений с примесью крови из влагалища.

Во время внутреннего акушерского исследования определяется длинная шейка матки (3см), канал шейки матки закрыт или пропускает кончик пальца.

Начинающиеся преждевременные роды

При начинающихся преждевременных родах боли более выражены и становятся схваткообразными, отходит из шеечного канала слизистая пробка, появляются выделения с примесью крови.

Внутреннее акушерское исследование: укорачивается и размягчается шейка матки (2,5см и менее), открытие цервикального канала на 2-3см.

Начавшиеся преждевременные роды

Родовая деятельность становится регулярной, схватки повторяются каждые 5-7 минут, шейка матки сглаживается, открытие маточного зева 3 и более см. Возможно излитие амниотической жидкости.

Головка или тазовый конец прижат ко входу в малый таз, усиливаются выделения с примесью крови.

Боли при родах до срока следует дифференцировать с различными заболеваниями (пиелонефрит, кишечная и почечная колика).

Диагностировать начало преждевременных родов довольно просто. После сбора анамнеза, жалоб, проведения наружного и внутреннего акушерского исследования устанавливают стадию преждевременных родов, предполагаемый вес плода и определяют дальнейшую тактику ведения женщины и прогноз для плода и беременной.

Проводится УЗИ плода для определения его веса и гестационного срока, контроль укорочения шейки матки (УЗИ в динамике), при излитии или подозрении на отхождение вод определяется индекс амниотической жидкости.

Из лабораторных методов используют анализ мазка на околоплодные воды, проведение амниотеста (при подозрении на дородовое излитие).

На доврачебном этапе при появлении болей в нижних отделах живота/пояснице женщину необходимо уложить в постель и создать психоэмоциональный покой.

Желательно дать беременной успокоительное средство (отвар/настойка пустырника, валерианы), спазмолитики (но-шпа, папаверин в таблетках или в свечах) для расслабления матки и сразу же вызвать скорую помощь.

С угрозой или начавшимися преждевременными родами женщину немедленно госпитализируют в родильное отделение. После выяснения стадии преждевременных родов составляют план ведения беременной. При угрожающих или начинающихся родах проводится токолиз (расслабление матки и купирование ее сокращений) В2-адреномиметиками (партусистен, гинипрал) и раствором магния сульфата. Препараты вводятся внутривенно в виде капельных инфузий.

Женщине создают физический и психоэмоциональный покой (постельный режим, успокоительные средства), дополнительно назначают спазмолитики внутривенно (но-шпа, папаверин, баралгин), ингибиторы простагландинов (индометацин, диклофенак) для снятия спазма матки, блокаторы кальциевых каналов (коринфар, верапамил), которые усиливают действие магнезии.

Пролонгирование беременности проводят столько времени, сколько это необходимо. Основная цель в лечении – это предупреждение респираторного дистресс-синдрома (так как легкие у недоношенного ребенка не достаточно зрелые, в альвеолах нет сурфанктанта, который не позволяет им спадаться при вдохе). Для стимулирования выработки сурфактанта назначают глюкокортикоиды (от 22 до 34 недель). Используются дексаметазон, преднизолон, бетаметазон курсом в 2 дня.

Преждевременные роды ведут с осторожностью под контролем КТГ и УЗИ. Для обезболивания родов используют эпидуральную анестезию (ЭДА) – препараты вводят в межпозвонковое пространство; наркотики внутривенно противопоказаны, так как неблагоприятно влияют на недоношенного ребенка).

Во втором периоде родов обязательно проводится защита плода. Обязательно (несмотря на ЭДА) проведение пудендальной анестезии (обезболивание промежности) и рассечение промежности (для снижения риска травмирования плода в период изгнания).

Женщина во втором периоде находится на боку, который противоположен положению плода. Ребенка после рождения заворачивают в теплые пеленки и помещают под лампу лучистого тепла.

Преждевременные роды практически всегда протекают с осложнениями:

  • дородовый разрыв плодных оболочек;
  • аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, стремительные или быстрые роды, дискоординация родовых сил);
  • кровотечения в первом, втором и в послеродовом периодах (предлежание плаценты, отслойка плаценты, нарушенная сократительная функция матки).

Прогноз зависит от срока гестации, наличия осложнений, предлежания и веса плода, послеродовых осложнений.

Профилактика преждевременных родов должна начинаться на стадии планирования беременности.

Необходимо пролечить хронические заболевания и обследоваться на урогенитальные инфекции, придерживаться здорового образа жизни, отказаться от вредных привычек.

Важна ранняя постановка на учет в женской консультации и соблюдение всех требований и рекомендаций врача.

Необходимо отказаться от тяжелых физических нагрузок, минимизировать количество стрессовых ситуаций.

Если в анамнезе имеются самопроизвольные и/или искусственные аборты, роды до срока и другие факторы риска во время вынашивания плода показано прохождение профилактического лечения в угрожаемые сроки (2-3 недели, 4-12, и 18-24 недели).

Преждевременные роды

Категории МКБ: Преждевременные роды (O60), Преждевременный разрыв плодных оболочек (O42), Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный (O42.9), Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией (O42.2), Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 ч (O42.0)

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Преждевременные роды

Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 36 +6 дней недель (154-258 дней) при весе плода 500 гр. и более.

Категория пациентов: беременные и роженицы с преждевременными родами в сроке 22-36 недель 6 дней беременности

Классификация

Клиническая классификация:

Клиническая картина

Cимптомы, течение

2) Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:

Физикальное обследование: степень раскрытия шейки матки служит индикатором для прогнозирования эффективности токолиза. При раскрытии зева >3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз, скорее всего, будет неэффективен.

Диагностика

  • ОАК
  • ОАМ
  • УЗИ плода и шейки матки
  • КТГ плода
  • Осмотр влагалища в зеркалах
  • Мазок из влагалища на бактериоскопическое и бактериологическое исследование включая посев на β-гемолитический стрептококк (БГС)

Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнѐн с помощью трансвагинального УЗИ (длина шейки матки менее 15 мм — 50% шанс родить в сроке менее 32 недель). Изменения шейки матки — более объективный показатель, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1%. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара (B-2a). Прогностически имеет значение определение длины шейки матки в сроках 17-24 недели УЗИ методом: длина шейки матки 25 мм и менее требует проведения профилактических мер.

Показания для консультации специалистов: Наличие сопутствующих ЭГЗ, для дифференцировки диагноза при затруднении диагностики

Дифференциальный диагноз

При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальная диагностика:

  • с болезнями органов брюшной полости, в первую очередь, с заболеваниями кишечника (спастическим колитом, острым аппендицитом)
  • с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом).
  • при возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.

Лечение

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Антибиотикопрофилактика при преждевременных родах проводится независимо от целостности плодного пузыря.

– определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. Чаще всего используют показатели:

Для более точного прогнозирования преждевременных родов необходимо использовать комплексную оценку: клинические симптомы и данные объективного обследования.

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС глюкокортикоидами.

– 2 дозы бетаметазона внутримышечно по 12 мг с интервалом в 24 ч (эта схема наиболее часто встречалась в РКИ, вошедших в систематический обзор);

Эффективность препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем у бетаметазона (A-1b).

– клинические признаки преждевременных родов (см. выше) в 24–34 полных недель(34 недели и 6 дней). Любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику;

– беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или ухудшения ЭГЗ — гипертензивные состояния, ЗВУР, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.

Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорождённых и не рекомендуются к применению(A-1a).

Спорным вопросом остаётся эффективность АКТ при сроках после 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть назначение АКТ при сроке гестации более 34 недель при имеющихся признаках незрелости лёгких плода.

При начавшихся преждевременных родах и открытии шейки матки более 3 см. профилактика РДС не проводится, так как эффективная экспозиция глюкокортикоидов составляет не менее суток (1b).

Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антогонисты окситоцина (Атосибан), поскольку доказаны их преимущества по сравнению с другими препаратами.

Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются – через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза – 60 мг/день.

– гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;

контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

При непереносимости нифедипина возможно использование антагонистов окситоцина или резервных β-миметиков.

Показания для Атосибана: для токолиза при угрожающих и спонтанных преждевременных родах у беременных женщин при:

– При начавшейся родовой деятельности (длительность схваток 30 сек. с частотой 4 схватки за 30 минут)

– иницирующая болюсная в/в инъекция (7,5 mg/ml раствор для инъекций, каждая ампула содержит 6,75 mg атосибана (голубая упаковка) – 0,9 мл. раствора для инъекций в/в одномоментно (в течение 1 минуты), максимальная суточная доза 330 мг.

– загружаемая инфузия – 7,5 mg/ml концентрат для приготовления инфузии, каждая ампула содержит 37,5 mg атосибана (темно-красная упаковка) – концентрат для инфузий 2 флакона по 5 мл. в раствор для инфузий (скорость введения 4 капли в минуту), (до 45 часов)

Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного препарата.

В 2009 году были опубликованы результаты метаанализа, оценивавшего нейропротективные возможности магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты тяжёлой формы ДЦП. При этом ЧБНЛ составило 63.

На сегодняшний день остаются неясными режим дозирования препарата, а также его влияние на отдалѐнные исходы у детей.

Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первая доза должна быть введена как минимум за 4 ч до рождения ребёнка (B-2a).

– ампициллин — начальная доза 2 г внутривенно сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 г каждые 6 ч до родоразрешения;

– цефалоспорины первого поколения — начальная доза 1 г внутривенно, затем каждые 6 ч до родоразрешения;

– при положительном результате посева на β-гемолитический стрептококк (БГС) —начальная доза 3 г бензилпенициллина внутривенно, затем по 1,5 г каждые 4 ч до родоразрешения.

1. Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного.

2. Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды не являются показанием к кесареву сечению.

3. Данные эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Решение о выборе метода родов должно приниматься индивидуально на основании клинических показаний.

4. Плановое кесарево сечение по сравнению с родами через естественные родовые пути не улучшает исходов для недоношенного ребѐнка, при этом увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому роды через естественные родовые пути для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно после 32 недель беременности.

6. При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты)

7. Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию, эпидуральную анестезию, использование выходных щипцов для рождения головки.

8. Вакуум-аспирация не должна использоваться при преждевременных родах ранее 34 недель беременности из-за повышения риска неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой cубглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом (B-3a).

10. При недоношенной беременности (менее 37 недель гестации) отсрочка пережатия пуповины по меньшей мере на 60 секунд предпочтительна в сравнении с ранним пережатием, так как это снижает количество

11. Для доношенных детей возможность повышенного риска неонатальной желтухи, требующей фототерапии, должна взвешиваться с физиологическим преимуществом более высокого гемоглобина и уровня железа до 6 месяцев жизни, получаемой при отсроченном пережатии пуповины. (I-C)

12. Постоянная КТГ не имеет преимуществ перед длительной (например, по 40 мин через 1 час) КТГ или периодической аускультацией.

Эпидуральная анальгезия предпочтительнее наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (A-1b).

ДИОВ при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2–3% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, является значительной причиной в структуре неонатальной заболеваемости и смертности. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИОВ: недоношенность, сепсис и гипоплазия лёгких.

Риск для матери связан с хориоамнионитом (13–60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны.

При подозрении на ДИВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как это значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов (B-2b).

– произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами – жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;

– провести УЗИ — олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (B-2b).

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до наступления регулярной родовой деятельности (латентный период). В первые сутки после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются:

В сроках 22–24 недель прогноз неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, что выживут, вряд ли будут здоровыми.

Выбор тактики ведения при ДИОВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.

Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод – как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.

2) осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения (преэклампсия/эклампсия, отслойка плаценты, кровотечение при предлежании плаценты);

При поступлении пациентки в стационар первого или второго уровня с подозрением на ДИОВ при гестационном сроке до 34 недель — перевод в акушерский стационар третьего уровня.

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности сведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 ч:

– посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, микрофлору и чувствительность к антибиотикам — при первом осмотре в зеркалах;

– ОАК — количество и формула лейкоцитов (1 раз в 2–3 сут при отсутствии клинических признаков инфекции);

– оценка состояния плода — УЗИ, ультразвуковая допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2–3 суток.

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 ч для перевода в перинатальный центр и проведения курса глюкокортикоидов (B-2a).

Антибиотикопрофилактика должна начинаться сразу после постановки диагноза ДИОВ и продолжаться до рождения ребѐнка (в случае задержки родов может быть ограничена 7–10 сутками).

– при положительном высеве β-гемолитического стрептококка — бензилпенициллин по 1,5 г внутримышечно каждые 4 часа.

При ДИОВ не должен использоваться Амоксициллин, клавулановая кислота из-за повышения риска НЭК у плода(A-1b).

Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36% ДИОВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.

Лейкоцитоз (>18×109/мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1–2 сутки).

Хориоамнионит – абсолютное показание к быстрому родоразрешению, не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.

При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребѐнка метод выбора для родоразрешения — кесарево сечение.

При подозрении на хориоамнионит должна быть начата антибактериальная терапия, то есть к вводимому препарату (например, ампициллину) должен быть добавлен второй препарат из другой группы, например: гентамицин в дозе: 5 мг/кг массы тела внутривенно1 раз в сутки. При подтверждении диагноза хориоамнионита после родоразрешения к назначениям добавляют метронидазол по 100 мг каждые 8 ч.

При ДИОВ на сроке 34 недели и более длительная выжидательная тактика (более 12–24 ч) не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины безулучшения исходов для плода (B-3b). Но решение о вмешательстве следует принимать, основываясь, прежде всего, на комплексной клинической оценке ситуации после получения информированного согласия пациентки.

– ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание или кюретаж полости матки во время медицинского аборта) (С-4);

– информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Принятие рекомендации по ограничению количества пересаживаемых эмбрионов в зависимости от возраста и прогноза пациентки (B-3a).

– гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов (A-1a).

– Неэффективно наложение швов всем беременным при короткой шейке матки кроме женщин из группы высокого риска по преждевременным родам (A-1b).

– Однако при длине шейки матки 25 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается (A-1b).

При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов (B-3a).

Вместе с тем в ФГУ НЦАГиП им В.И. Кулакова имеется положительный опыт использования профилактических П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (≥33–34 нед. беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне.

– назначение в группе высокого риска (прежде всего среди женщин, имеющих преждевременные роды в анамнезе) снижает риск повторных преждевременных родов на 35% (A-1a).

– 17-α-гидроксипрогестеронакапронат (17-ОПК) — еженедельно, начиная с 16–20-й недели беременности внутримышечно по 250 мг до гестационного срока 34 нед.;

Следует отметить, что прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности (A-1b).

– скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 105 КОЕ/мл (A-1a).

– рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную микрофлору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска по преждевременным родам, а также антибактериальная терапия при колонизации (A-1a).

– лечение БВ на сроках беременности менее 20 недель (вероятно, снижает риск преждевременных родов). Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг. 2 раза в день per os 7 сут или клиндамицин 300 мг 2 раза в день peros 7 суток. В I триместре стоит воздержаться от лечения, так как данные препараты входят в группу, применение которых противопоказано в этот период.

Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин 500 мг 4 раза в день per os 7 суток.

– наблюдение в условиях поликлиники, продолжить терапию гестагенами, контроль длины шейки матки по УЗИ;

– при преждевременных родах – обследование и подготовка к следующей беременности в зависимости от фактора преждевременных родов.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Преждевременные роды

Преждевременно рожденными считаются дети, рожденные живыми на сроке до 37 полных недель беременности. Преждевременно рожденные дети подразделяются на категории в зависимости от срока беременности:

  • дети, рожденные крайне преждевременно (менее 28 недель);
  • дети, рожденные значительно преждевременно (от 28 до 32 недель);
  • дети, рожденные умеренно и незначительно преждевременно (от 32 до 37 недель).

При отсутствии медицинских показаний вызывать роды или проводить кесарево сечения не следует на сроке до 39 полных недель беременности.

Проблема

По оценкам, 15 миллионов детей ежегодно рождаются слишком рано. Это более чем каждый десятый ребенок. Приблизительно один миллион детей ежегодно умирают из-за осложнений, связанных с преждевременными родами. 1 Многие выжившие дети страдают от пожизненной инвалидности, включая трудности в обучении, а также проблемы со зрением и слухом.

Во всем мире преждевременные роды являются основной причиной смерти детей в возрасте до пяти лет. Почти во всех странах с надежными данными показатели преждевременных родов возрастают.

В мире наблюдаются огромные неравенства в показателях выживаемости. В странах с низким уровнем дохода половина детей, рождаемых на сроке до 32 недель беременности (на два месяца раньше), умирает из-за отсутствия практически осуществимых, эффективных по стоимости мер вмешательства, таких как обеспечение тепла, поддержка грудного вскармливания и основные виды медицинской помощи в случае инфекций и трудностей с дыханием. В странах с высоким уровнем дохода почти все такие дети выживают. Субоптимальное использование технологий в условиях со средним доходом приводит к увеличению бремени инвалидности среди преждевременно рожденнных детей, переживших неонатальный период.

Решение

Более трех четвертей рожденных преждевременно детей можно спасать благодаря практически осуществимому, эффективному по затратам уходу, например путем оказания основных видов помощи во время родов и в послеродовой период каждой матери и каждому ребенку, а также с помощью антенатальных инъекций стероидов (беременным женщинам с риском преждевременного начала родовой деятельности с целью укрепления легких детей), и применения «метода кенгуру» (обеспечение контакта «кожа к коже» между матерью и ребенком и частое грудное вскармливание), и лечения антибиотиками инфекций новорожденных.

Так, например, непрерывность акушерского наблюдения в условиях, где есть эффективные акушерские службы, позволяет снизить показатели преждевременных родов примерно на 24%.

Предотвращение смерти и осложнений в результате преждевременных родов начинается со здоровой беременности. Качественная медицинская помощь до и во время беременности, а также в период между беременностями обеспечивает позитивный опыт беременности для всех женщин. Руководящие принципы ВОЗ по дородовому наблюдению включают ключевые мероприятия, позволяющие предотвратить преждевременные роды, такие как консультирование по вопросам здорового рациона и оптимального питания и в отношении употребления табака и наркотиков; измерение плода, в том числе с помощью ультразвука, для определения срока беременности и выявления многоплодной беременности; и, как минимум, 8 контактов со специалистами здравоохранения в течение беременности для выявления и ведения других факторов риска, таких как инфекции. Улучшение доступа к противозачаточным средствам и расширение прав и возможностей может также привести к снижению преждевременных родов

Почему происходят преждевременные роды?

Преждевременные роды происходят по разным причинам. В большинстве случаев преждевременные роды происходят спонтанно, но некоторые в результате раннего стимулирования родовой деятельности или проведения кесарева сечения как по медицинским показаниям, так и по немедицинским причинам.

Общие причины преждевременных родов включают многоплодную беременность, инфекции и такие хронические состояния, как диабет и высокое кровяное давление; однако часто причина остается не выявленной. Оказывают воздействие также и генетические факторы. Лучшее понимание причин и механизмов будет способствовать разработке способов предотвращения преждевременных родов.

Где и когда происходят преждевременные роды?

Более 60% случаев преждевременных родов происходит в Африке и Азии, но преждевременные роды являются поистине глобальной проблемой. В странах с низким уровнем дохода, в среднем, 12% детей рождается слишком рано по сравнению с 9% в странах с более высоким уровнем дохода. Внутри стран более высокому риску подвергаются более бедные семьи.

10 стран с наибольшим числом преждевременных родов 2 :

  • Индия: 3 519 100
  • Китай: 1 172 300
  • Нигерия: 773 600
  • Пакистан: 748 100
  • Индонезия: 675 700
  • Соединенные Штаты Америки: 517 400
  • Бангладеш: 424 100
  • Филиппины: 348 900
  • Демократическая Республика Конго: 341 400
  • Бразилия: 279 300

10 стран с самыми высокими показателями преждевременных родов на 100 случаев рождения живых детей:

  • Малави: 18,1 на 100
  • Коморские острова: 16,7
  • Конго: 16,7
  • Зимбабве: 16,6
  • Экваториальная Гвинея: 16,5
  • Мозамбик: 16,4
  • Габон: 16,3
  • Пакистан: 15,8
  • Индонезия: 15,5
  • Мавритания: 15,4

Из 65 стран с надежными данными о тенденциях во всех, кроме трех, на протяжении последних 20 лет наблюдался рост показателей преждевременных родов. Возможные причины этого включают лучшее измерение, повышение материнского возраста и проблемы со здоровьем матерей, такие как диабет и высокое кровяное давление, более широкое проведение лечения от бесплодия, которое приводит к повышенным показателям многоплодной беременности, и изменение акушерской практики в сторону увеличения числа случаев проведения преждевременного кесарева сечения.

Имеется огромное различие в выживаемости преждевременно рожденных детей в зависимости от того, где рождаются эти дети. Так, например, более 90% детей, рожденных крайне преждевременно (

Деятельность ВОЗ

В мае 2012 года ВОЗ и партнеры опубликовали доклад «Рожденные слишком рано — доклад о глобальных действиях в отношении преждевременных родов», который содержит первые за всю историю оценки преждевременных родов в разбивке по странам.

Для уменьшения проблем со здоровьем и числа потерянных жизней в результате преждевременных родов ВОЗ проводит следующие конкретные действия:

  • работает с государствами-членами и партнерами по подготовке плана «Каждый новорожденный: план действий по ликвидации предупреждаемой смертности» в рамках Глобальной стратегии охраны здоровья матери и ребенка Генерального секретаря ООН;
  • работает с государствами-членами над улучшением доступности и качества данных о преждевременных родах;
  • каждые три-пять лет проводит обновленный анализ глобальных уровней и тенденций преждевременной рождаемости;
  • работает с партнерами во всем мире в области проведения научных исследований причин преждевременных родов, а также тестирования эффективности и подходов к проведению мер вмешательства для предотвращения преждевременных родов и лечения преждевременно рожденных детей;
  • регулярно обновляет клинические руководящие принципы ведения беременности и матерей с преждевременно начавшейся родовой деятельностью или подвергающихся риску преждевременных родов, а также руководящие принципы ухода за преждевременно рожденными детьми, включая применение «метода кенгуру», кормление детей с низкой массой тела при рождении, лечение инфекций и респираторных проблем, а также последующий уход в домашних условиях; и
  • разрабатывает методики для повышения квалификации работников здравоохранения и оценки качества медицинской помощи, оказываемой матерям, которым угрожает риск преждевременных родов и рождения недоношенных детей;
  • поддерживает страны в области реализации руководящих принципов ВОЗ по дородовому наблюдению, направленных на снижение риска негативных результатов беременности, включая преждевременные роды, и обеспечение позитивного опыта беременности для всех женщин.

Руководящие принципы для улучшения результатов преждевременных родов

ВОЗ разработала новые руководящие принципы с рекомендациями для улучшения результатов преждевременных родов. Этот набор ключевых мероприятий может улучшить шансы для выживания и показатели здоровья преждевременно рожденных детей. Руководящие принципы включают мероприятия для матери, такие как стероидные инъекции перед родами, предоставление антибиотиков после отхода вод до начала схваток и сульфата магния для профилактики неврологических нарушений у ребенка) и мероприятия для новорожденного ребенка, такие как термальный уход (по методу кенгуру), поддержка кормления, безопасное использование кислорода и другие виды лечения, облегчающие дыхание ребенка.

В настоящее время ВОЗ координирует проведение двух клинических испытаний, которые называются «ACTION» (аббревиатура для Antenatal Corticosteroids for Improving Outcomes in preterm Newborns – применение кортикостероидов в дородовой период для улучшения показателей здоровья у недоношенных новорожденных), среди женщин, которым угрожает риск преждевременных родов:

  • Многострановое исследование в области незамедлительного применения «метода кенгуру» (по действующей в настоящее время рекомендации, этот метод следует начинать применять лишь после стабилизации состояния ребенка) в Гане, Индии, Малави, Нигерии и Объединенной Республике Танзания.
  • Внедренческое исследование в области расширения масштабов применения «метода кенгуру» в Индии и Эфиопии.

В рамках этих испытаний будут оценены безопасность и эффективность использования стероидных инъекций для женщин и недоношенных новорожденных в странах с низким и средним уровнем дохода.

1 Liu L, Oza S, Hogan D, Chu Y, Perin J, Zhu J, et al. Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000-15: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals. Lancet. 2016;388(10063):3027-35.

2 Blencowe H, Cousens S, Oestergaard M, Chou D, Moller AB, Narwal R, Adler A, Garcia CV, Rohde S, Say L, Lawn JE. National, regional and worldwide estimates of preterm birth. The Lancet, June 2012. 9;379(9832):2162-72.

Преждевременные роды: причины, классификация, клиника, диагностика, тактика ведения

Преждевременные роды: причины, классификация, клиника, диагностика, тактика ведения / О. С. Суханова, М. А. Цыганова, Э. Ф. Мамедова [и др.]. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2021. — № 46 (388). — С. 37-39. — URL: https://moluch.ru/archive/388/85275/ (дата обращения: 23.04.2022).

Ключевые слова: преждевременные роды, недоношенность, респираторный дистресс-синдром, токолиз.

Преждевременные роды — роды, возникшие в срок до 37 недель беременности. Их частота находится в пределах 6–15 %.

По рекомендациям ВОЗ, выкидыши происходят до 22 нед. (154 дня) беременности. Роды, возникшие в сроке 22- 28 недель беременности при массе новорожденного более 500 г — ранние преждевременные. Показатель перинатальной смертности также регистрируется именно с этого момента. Но он не включает в себя роды, произошедшие до 28 недель, в которых плоды погибли от врожденных аномалий, не совместимых с жизнью.

В России преждевременные роды регистрируются с 28 недели беременности при массе плода от 1000 г и более. Спонтанное прерывание беременности в 22–27 нед. считают поздними выкидышами. Но новорожденным, появившимся на свет в указанные сроки с массой более 500 г, осуществляют реанимационные мероприятия в необходимом объеме в стационарных условиях акушерского отделения ЛПУ.

Согласно современной классификации недоношенности по массе тела выделяют следующие степени: масса тела недоношенного новорожденного в пределах 2001–2500 г — 1 степень недоношенности, 1500–2000 г. — 2 степень, 1001–1500 г — 3 степень, менее 1000 г — 4 степень.

Выживаемость недоношенных детей связана с их развитием в будущем и зависит от организации отделений интенсивной терапии в перинатальных центрах, использования сурфактанта, применения специальной аппаратуры для поддержания дыхания недоношенных.

Причины, которые могут приводить к преждевременным родам:

– социально-экономические факторы: отсутствие/низкий уровень образования, условия труда, в том числе профессиональные вредности, материально-экономическое состояние семьи, наличие вредных привычек (алкоголь, курение, наркотики), неустроенность семейной жизни;

– нерациональное и несбалансированное питание беременной женщины, что приводит к формированию «дефицитных» состояний;

– инфекции (пневмония, цистит, пиелонефрит, вагиноз и др.), их ассоциации с урогенитальной и внутриутробной патогенной флорой;

– отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (репродуктивные потери, артефициальные аборты);

– экстрагенитальные патологии матери;

– нарушения гормонального фона;

– пороки развития репродуктивных органов;

– осложнения, возникшие во время беременности: многоплодие, гестоз, эклампсия, преэклампсия, кровотечения, истмико-цервикальная недостаточность и прочее;

– беременность в результате экстракорпорального оплодотворения;

– оперативные вмешательства во время беременности;

– стрессовые состояния, депрессии, апатии;

– идиопатические причины (в 31–50 % случаев).

Преждевременные роды в сроке 22–27 недель происходят в 5 % случаев от их общего числа. В большинстве случаев они связаны с истмико-цервикальной недостаточностью, инфекционным поражением плодного пузыря и преждевременным разрывом его нижнего полюса. Легкие новорожденных в таком сроке незрелые, и к тому же достигнуть их ускоренного созревания с помощью лекарственных средств, назначаемых матери, не всегда предоставляется возможным. Поэтому результат родов для новорожденных при малом сроке гестации чаще всего неблагоприятный — высоки показатели перинатальная смертности и заболеваемости.

Преждевременные роды в сроке 28–33 недель имеют более разнообразные причины, перечисленные ранее. Несмотря на незрелость легких плода, с помощью гормональных препаратов (глюкокортикоидов) или других медикаментозных средств шансы ускорить их созревание становятся выше. Таким образом, исход родов для плода более благоприятный.

В сроке 34–37 недель исход для плода при преждевременных родах в подавляющем большинстве благоприятный.

По клинической картине преждевременные роды делят на: угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды сопровождаются болевыми ощущениями в нижней части живота и в области поясницы, чувством распирания и давления в области влагалища. При пальпации выявляется повышенный тонус матки, который также регистрируется и при проведении гистерографии. При осуществлении влагалищного исследования выявляется неизменённая шейка, наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца (у повторнородящих), низкое расположение предлежащей части плода.

Начинающиеся преждевременные роды сопровождаются болями внизу живота схваткообразного характера, шейка матки укорочена или сглажена, отмечается динамика её раскрытия. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.

О начавшихся преждевременных родах говорят при появлении регулярных схваток, сглаживании и раскрытии шейки матки до 4 см. На данном этапе процесс уже не обратим.

Преждевременные роды могут сопровождаться:

– преждевременным излитием околоплодных вод;

– внутриутробными инфекциями, хориоамнионитом (часто при длительном безводном промежутке);

– аномалиями родовой деятельности (чрезмерно сильная, как и слабая родовая деятельность встречаются с равной частотой);

– монотонностью частоты и интенсивности схваток;

– укорочением времени раскрытия шейки матки как в латентной, так и в активной фазе родов;

Тактика ведения преждевременных родов

Тактика ведения угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Все силы должны быть направлены на пролонгирование беременности, которое включает в себя следующие моменты:

– прогноз времени начала наступления преждевременных родов;

– медикаментозные воздействия, направленные на повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода);

– терапию направленную на сохранение беременности;

– лечение плацентарной недостаточности;

– профилактику и лечение инфекционных осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод.

Для прогнозирования начала наступления преждевременных родов у пациенток с угрозой прерывания беременности необходимо:

– выявить уровень фетального фибронектина в цервикальной содержимом: более 50 нг/мл — значение, повышающее риск преждевременных родов. Его отсутствие в исследуемом материале говорит о том, что в ближайшие две недели роды не произойдут (корелляция между уровнем ФФН и вероятностью возникновения преждевременных родов подтверждена метаисследованиями);

– определить длину шейки матки с использованием влагалищного датчика — менее 2,5 см при целых плодных оболочках и сроке гестации менее 34 недель прогностически неблагоприятна;

– определить в цервикальной слизи или в вагинальном секрете с помощью теста Актим Партус (с применением моноклональных антител) уровень децидуальной формы фосфорилированного инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-1, который появляется в исследуемом материале в результате сокращений матки или разрушения тканей в области хориона вследствие протеолиза, вызванного инфекционным процессом. Обнаружение нефосфорилированных форм инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-1 в вагинальном секрете — маркер преждевременного разрыва плодных оболочек;

– оценить сократительную активность матки во время проведения токографии.

С целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода необходимо введение кортикостероидов матери, которые повышают выделение сурфактанта, увеличивают эластичность ткани лёгких и их максимальный объем. Наилучший эффект наблюдается у детей, рождённых начиная с 24 часа применения гормонов и продолжается в течение 7 дней после начала их введения. Профилактика респираторного дистресс-синдрома с введением кортикостероидов целесообразна для беременных с риском преждевременных родов/преждевременного излития околоплодных вод до 24 недели гестации. Повторное введение кортикостероидов не рекомендовано, так как увеличивается возможность развития некротического энтероколита, септических осложнений, надпочечниковой недостаточности, нарушения глюкозотолерантности, задержки развития головного мозга у ребенка.

Токолиз — терапия, направленная на сохранение беременности. Для этого применяют b-адреномиметики (партусистен, гинипрал, ритодрин), блокаторы окситациновых рецепторов (атосибан), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), гормоны (утрожестан), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин).

b-адреномиметики вводят с помощью инфузомата с целью дозированного и контролируемого использования. Токолиз возможно проводить длительно, с последующим переходом на таблетированные формы. Возможные осложнения при применении b-адреномиметиков: тремор, диспепсические расстройства (тошнота, рвота), озноб, сердцебиение, гипергликемия.

Атосибан — токолитик нового класса. Характеризуется меньшим количеством побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и метаболизма по сравнению с b-адреномиметиками. Атосибан обеспечивает достоверное продление беременности более чем на сутки.

Утрожестан (натуральный прогестерон) прекращает взаимодействие эндогенного окситоцина с рецепторами в матке, увеличивает количество прогестероновых рецепторов в миометрии, уменьшает экспрессию рецепторов, отвечающих за активирование маточных сокращений. Так же обладает положительным эффектом при угрожающих преждевременных родах, в частности при наличии противопоказаний к применению b-миметиков.

Нифедипин увеличивает свою эффективность при сроке гестации более 34 нед. Возможные побочные эффекты — только материнские: гипотензия (крайне редко у пациетов с нормотонией), диспепсические явления (тошнота), головные боли, головокружение.

Индометацин применяется после 14–15 недель и является токолитиком выбора при наличии заболеваний сердца, гипертиреоза, артериальной гипертензии и сахарного диабета. Но препарат может способствовать преждевременному закрытию боталлова протока, формированию легочной гипертензии, сохранению остальных фетальных коммуникаций, внутрижелудочковым кровоизлияниям, развитию некротического колита.

Тактика действий при преждевременном излитии околоплодных вод

При сроке гестации до 34 недель необходимо придерживаться выжидательной тактики до начала самостоятельной родовой деятельности. При наличии симптоматики характерной для угрозы прерывания беременности применяются токолитики.

Профилактику септических осложнений при преждевременном разрыве плодных оболочек проводят антибактериальными препаратами широкого спектра действия до получения результатов посевов, после подбирается препарат чувствительной к имеющейся патогенной флоре. Доказано достоверное снижение инфекционной заболеваемости детей и матерей при применении антибиотиков. Так же при подборе антибактериальной терапии необходимо учитывать её влияние на организм плода.

Ведение преждевременных родов целесообразно на фоне применения токолитической терапии.

При нормальных сокращениях матки применяют обезболивание. Наиболее благоприятна эпидуральная анестезия, которая минимизирует возможное травматическое воздействие неизмененной шейки матки на головку плода. Для снижения скорости продвижения головки по родовым путям и уменьшения её травматизма, особенно во время второго периода родов рекомендуют положение для женщины на боку. Во время прорезывания головки не применяются действия по защите промежности и в конце второго периода родов производиться эпизио- или перинеотомия. Таким образом минимизируется давление на головку недоношенного новорождённого.

Родоразрешение путем кесарева сечения целесообразно при сроке беременности до 32 недель и тазовом предлежании плода. При этом должны учитываться возможности создания условий выхаживания недоношенных детей в родовспомогательном учреждении. В основном кесарево сечение производится по экстренным показаниям со стороны матери (гестоз, отслойка нормально-/низкорасположенной плаценты, предлежание плаценты, экстрагенитальная патология, истмико-цервикальная недостаточность, безводный промежуток более 12 часов).

  1. Гинекология. Национальное руководство 2019. Главные редакторы: Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В,Н, Серов, В,Е, Радзинский, И,Б, Манухин. 2-е издание.
  2. Акушерство: учебник / Г. М. Савельева [и др.] М.: Гэотар-Медиа, 2015 [Электронный ресурс]. URL: http://www.studmedlib.ru/book/ ISBN9785970432952.html.
  3. Акушерство: учебник. Изд. 9, перераб. и доп. / Э. К. Айламазян [и др.]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. [Электронный ресурс]. URL: http://www.studmedlib. ru/book/ ISBN9785970433164.html
  4. Савельева Г. М., Шалина Р. И./Преждевременные роды (диагностика, тактика ведения) // АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение. — 2015. — № 1. — 31–39.

Основные термины (генерируются автоматически): род, истмико-цервикальная недостаточность, неделя, неделя беременности, преждевременный разрыв, срок, вагинальный секрет, кесарево сечение, перинатальная смертность, респираторный дистресс-синдром.

Преждевременные роды, угроза прерывания беременности

Преждевременные роды — это роды в сроке от 22 до 37 недель беременности.

Преждевременные роды — одна из самых частых на данный момент причин детской смертности и болезней.

Недоношенные дети часто ослабленные, у них могут возникать проблемы с дыханием (в ряде случаев — остановка дыхания), проблемы с питанием и поддержанием температуры тела.

У недоношенных детей чаще возникают и рецидивируют (многократно повторяются) заболевания дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта и чаще выявляются умственные или физические недостатки.

Вышеперечисленными личными семейными и социальными проблемами обусловлена важность серьезного отношения к угрозе прерывания беременности и преждевременных родов.

3D-фото профиля плода 33 недель 3D-фото профиля плода 33 недель

Состояния, при которых возникает риск для благополучного вынашивания беременности, получили ОБЩЕЕ НАЗВАНИЕ «угроза прерывания беременности» или «УГРОЗА преждевременных родов».

Термин «угроза прерывания беременности» используется, как правило, при сроке беременности менее 22 недель.

Термин «угроза преждевременных родов» используется при сроке беременности от 22 до 37 недель.

Причины преждевременных родов

  1. Причиной преждевременных родов и угрозой прерывания беременности является психоэмоциональный СТРЕСС беременной женщины и/или плода, ИСПУГ.

Не желательны длительная ходьба (более 20 минут непрерывно), бег, прыжки, прыжки в длину, прыжки на скакалке, экстремальный спорт, ношение сумок, ведер, подъем и перенос ребенка и предметов массой (весом) более 3 кг.

Ношение обуви на высоком каблуке изменяет угол наклона таза, делая походку неустойчивой. Неустойчивость походки компенсируется повышением тонуса (компенсаторным напряжением) мышц спины, ног, живота и матки!

Сроки угрозы беременности, сроки угрозы выкидыша

Угроза выкидыша чаще всего возникает в сроки

5-6 недель беременности
7-8 недель беременности
10-12 недель беременности
15-16 недель беременности
20-21 недель беременности
24-25 недель беременности
26-28 недель беременности
30-31 недель беременности
32-34 недель беременности

В данные сроки беременности ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ (предусмотренно естественными особенностями физиологии человека) значительно повышается тонус матки и возникает угроза выкидыша, угроза прерывания беременности, угроза преждевременных родов.

Почему при угрозе прерывания беременности, угрозе преждевременных родов НЕОБХОДИМО ЛЕЖАТЬ?

Матка представляет собой мышечный орган, состоящий из разнонаправленных мышечных волокон, составляющих единую мышцу.

Таким образом, шейка матки и тело матки являются единой мышцой. Охранительное повышение тонуса ( ЗАЩИТНЫЙ СПАЗМ ) шейки предохраняет матку от раскрытия и одновременно за счет болезненного ощущения ПОЗВОЛЯЕТ женщине ОСОЗНАТЬ неправильность совершенных (или совершаемых) ею действий.

ГОРИЗОНТАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ позволяет значительно уменьшить нагрузку на шейку матки и, в большинстве случаев, способствует естественной нормализации тонуса матки.

Аналогичное действие оказывает прием лекарственных средств, направленных на снижение тонуса матки.

Однако при переходе в вертикальное положение расслабленная лекарственным средством шейка матки не может полноценно выполнять удерживающую функцию!

РИСК ВЫКИДЫША (преждевременных родов) при нахождении тела в вертикальном положении на фоне приема лекарственных средств, расслабляющих матку, резко ВОЗРАСТАЕТ.

ТОЛЬКО ЛЕЖАТЬ! И строго выполнять рекомендации Вашего врача!

Охранительное ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА матки — это естественная ЗАЩИТНАЯ РЕАКЦИЯ, направленная на сохранение потомства. Необходимо ЛЕЖАТЬ!

Что чувствует ребеночек при угрозе преждевременных родов?

Ответ на данный вопрос мы можем лишь предполагать, основываясь на данных физиологии.

Беременная женщина и плод имеют общую кровеносную систему. Гормоны стресса (кортизол, адреналин, пролактин), попадая в общее кровеносное русло, вызывают определенные реакции со стороны центральной нервной системы (головного и спинного мозга), мышечной системы и других органов и систем.

Если беременная женщина напугана, испытывает боль, неуверенность в завтрашнем дне, сердцебиение и дыхание у неё учащаются. Ребеночек может испытывать подобные эмоции и физиологические реакции: СТРАХ, боль, тахикардию (учащенное СЕРДЦЕБИЕНИЕ).

Повышение тонуса матки фиксирует плод, ОГРАНИЧИВАЕТ свободу его движений. Ограничение свободы движений может вызывать у плода определенный дискомфорт.

Симптомы угрозы выкидыша, признаки преждевременных родов:

Беременная женщина и ее муж ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ симптомы угрозы выкидыша и признаки преждевременных родов!

    Симптомом угрозы выкидыша и признаком преждевременных родов является тупая, НОЮЩАЯ БОЛЬ в поясничном отделе позвоночника (ПОЯСНИЦЕ).

Спазмы (схватки) внизу живота могут быть различной силы и продолжительности у первородящих и повторнородящих женщин.

Ощущение болезненности также весьма субъективно и зависит от моральной готовности к родам, сократительной способности матки, содержания в организме женщины микроэлементов (в частности, кальция, калия, магния и фосфора) и т.д.

У каждой здоровой беременной женщины, начиная с 32 недель беременности, периодически МОГУТ ВОЗНИКАТЬ кратковременные схваткообразные легкие БОЛИ (матка «приходит в тонус»).

Кратковременные боли (предвестники родов) связаны с подготовкой матки к родам — «отработкой взаимодействия» мышц и нервных рецепторов (нервных окончаний).

Но если боли ноющего или схваткообразного характера сильные или возникают чаще, чем 4-5 раз в течение часа, у Вас, вероятно, начались роды. В ряде случаев предродовые схватки могут не сопровождаться болью.

Если Вы думаете, что у Вас начались роды, не паникуйте, ложитесь на левый бок и СЧИТАЙТЕ КОЛИЧЕСТВО СХВАТОК. Если Вы насчитали 5 и более схваток в течение часа, ПОЗВОНИТЕ Вашему врачу.

Если у Вас начали отходить прозрачные воды или иная жидкость из половых путей, СООБЩИТЕ об этом врачу. Врач скажет Вам, как поступить дальше.

Возможно, у Вас повышенный тонус матки.

Возможно, имеются индивидуальные особенности протекания Вашей беременности.

В этом случае врач Вам посоветует ОГРАНИЧИТЬ физическую АКТИВНОСТЬ, временно воздержаться от половой близости, больше ОТДЫХАТЬ, ограничить производственную активность или перестать работать, чаще посещать врача и, возможно, — назначит принимать лекарственные средства, снижающие тонус матки и нормализующие состояние нервной системы.

Важно СВОЕВРЕМЕННО позвонить или посетить Вашего врача, если Вы наблюдаете подобные симптомы.

Консультация врача акушера-гинеколога позволит СНИЗИТЬ РИСК преждевременных родов.

Нет двух одинаково родивших женщин, как нет двух одинаково прошедших родов у одной и той же женщины.

Всё, что Вам будут рассказывать другие женщины о своём личном опыте, не воспринимайте как абсолютную истину и инструкцию к выполнению.

ЗАДАЙТЕ врачу акушеру-гинекологу интересующие Вас ВОПРОСЫ. Вы получите объективный, компетентный ответ, основанный на наблюдениях и опыте поколений врачей акушеров-гинекологов.

Мы В ПОЛНОМ вашем РАСПОРЯЖЕНИИ при возникновении любых сомнений или пожеланий.

Ведущие специалисты по ведению сложной беременности в Южном Федеральном Округе

хороший акушер гинеколог фото

Ермолаева Эльвира Кадировна
Является известным и признанным на Северном Кавказе специалистом в области диагностики и лечения невынашивания беременности, замирания беременности, привычного невынашивания беременности, ведения беременных с тромбофилией, антифосфолипидным синдромом (АФС), системной красной волчанкой (СКВ), миомой матки, ведения беременности у юных и возрастных беременных (после 38 лет), ведения капризных беременных, ведения беременных с избыточной массой тела.

Хороший акушер-гинеколог, специалист по рациональному питанию при беременности, физиотерапевт-курортолог, опытный врач УЗД.

врач акушер гинеколог фото

Ермолаев Олег Юрьевич
Кандидат медицинских наук, гинеколог-эндокринолог с 25-летним стажем и успешным опытом ведения беременности у женщин с опущением матки, двурогой маткой, седловидной маткой и другими пороками развития половых органов, ведения беременных с ливедо, тромбофилией и антифосфолипидным синдромом (АФС), поликистозом яичников.

МЕЖДУНАРОДНЫМ ПРИЗНАНИЕМ репутации и достижений Курортной клиники женского здоровья в разработке и внедрении эффективных и безопасных лечебных методик и качества предоставляемых медицинских услуг ЯВЛЯЕТСЯ НАГРАЖДЕНИЕ Курортной клиники женского здоровья в Пятигорске Международным СЕРТИФИКАТОМ КАЧЕСТВА SIQS в сфере медицины и здравоохранения. Международный Сократовский Комитет, Оксфорд, Великобритания и Швейцарский институт стандартов качества, Цюрих, ШВЕЙЦАРИЯ. Подробнее.

Признаки разрыва плодного пузыря

Плодный пузырь может вскрыться (разорваться) в ЦЕНТРЕ прямо над шейкой матки. В случае центрального разрыва плодного пузыря околоплодные воды отойдут горячим потоком («хлынут как из ведра»), отошли воды.

В ряде случаев разрыв плодного пузыря возникает выше внутреннего зева (отверстия) канала шейки матки. В случае высокого бокового разрыва плодного пузыря ПРИЗНАКОМ РАЗРЫВА плодного пузыря является вытекание околоплодных вод небольшими порциями (подтекают воды).

Часто беременная ощущает, что прокладка или нательное белье стали влажными, но не может понять причину — это обильные выделения или излитие вод, подтекание околоплодных вод.

Усиление выделений из влагалища при покашливании («ТЕСТ ПОКАШЛИВАНИЯ») является признаком высокого надрыва плодного пузыря и подтекания околоплодных вод.

Что делать при разрыве плодного пузыря?

РАЗРЫВ плодного пузыря возникает всегда неожиданно и БЕЗ БОЛИ.

При отхождении или подозрении на подтекание околоплодных вод следует ОТМЕТИТЬ ВРЕМЯ случившегося («засечь время»), ПОЛОЖИТЬ между ног чистую ПРОСТЫНЬ, принять горизонтальное положение (ЛЕЧЬ) и ПОЗВОНИТЬ Вашему врачу.

При невозможности обсудить ситуацию с Вашим врачом следует немедленно ВЫЗВАТЬ машину скорой медицинской помощи.

Данный алгоритм действий при разрыве плодного пузыря является единственно правильным, так как через 12 часов вероятность (риск) инфицирования плода и беременной существенно повышается, и возникает необходимость решения вопроса о методе родоразрешения (родов).

Учитывая, что РАЗРЫВ плодного пузыря возникает всегда НЕОЖИДАННО, беременной женщине необходимо постоянно НОСИТЬ с СОБОЙ амбулаторную (обменную) карту, копию паспорта, страхового полиса. МОЖНО иметь электронные КОПИИ обменной карты, паспорта, страхового полиса в ТЕЛЕФОНЕ.

ПРОВЕРЬТЕ наличие номера телефона Вашего врача, номера телефона акушерского стационара и номера телефона скорой медицинской помощи в Вашей телефонной книге (в Вашем телефоне).

При возникновении критической ситуации НЕ НАДЕЙТЕСЬ только на себя — ГРОМКО, думая о ребенке и НЕ СТЕСНЯЯСЬ, обратитесь за помощью к окружающим, предупредив о своей беременности.

Начиная с 24 недель беременности, очень разумно сформировать «ТРЕВОЖНЫЙ ЧЕМОДАНЧИК». Полный список вещей в роддом подробно.

Угроза прерывания беременности, угроза преждевременных родов, излитие околоплодных вод являются противопоказаниями к управлению автомобилем: вызывайте машину скорой медицинской помощи, НЕ РИСКУЙТЕ здоровьем малыша, своей жизнью и благополучием Вашей семьи!

Следующие изменения происходят за 2-4 недели до родов у первородящих и повторнородящих женщин:

  • плод ОПУСКАЕТСЯ глубоко в малый таз;

Признаки начала родов:

  • плодный пузырь вскрылся, постепенно отходят (подтекают) или одномоментно отошли (ИЗЛИЛИСЬ) околоплодные ВОДЫ;

Как определить длительность и частоту схваток?

Положите руку на живот, засеките время от начала до конца сокращения матки (это и есть длительность схватки), время от окончания схватки до начала следующей схватки есть частота схваток.

Когда ехать в роддом?

  • если у Вас начали отходить ВОДЫ;

Врачи и акушерки Курортной клиники женского здоровья всегда готовы беременным женщинам, состоящим на учете по беременности в нашей Клинике, при невозможности очного обращения прокомментировать дистанционно (по телефону, интернету) имеющуюся или нововозникшую ситуацию.

Мы в ПОЛНОМ вашем РАСПОРЯЖЕНИИ при возникновении любых сомнений или пожеланий.

Читайте также:
Анестезия при родах: виды, альтернативное обезболивание, необходимость использования
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: