Патологическая прибавка веса при беременности: нормы, корректировка веса, профилактика, последствия

Факторы риска патологического увеличения массы тела при беременности

Цель исследования. Выяснение факторов риска патологического увеличения массы тела при беременности.
Материал и методы. Когортное исследование 518 беременных с одноплодной доношенной беременностью, без указаний на сахарный диабет и тяжелую соматическую патологию. Методы исследования включали стандартные клинико-лабораторные, дополнительно в каждом триместре беременности анкетирование, биохимическое и гормональное исследование крови (определение липидограммы, уровня глюкозы и инсулина, индекса инсулинорезистентности НОМА).
Результаты. Риск патологических прибавок значимо увеличивается при исходных нарушениях липидного обмена (р=0,000), у повторнородящих (р=0,018), при неполной редукции массы после предыдущих родов (р=0,026), у прекративших курение (р=0,038), а также при грубом нарушении норм здорового питания. Уровень физической активности при беременности не связан с гестационной прибавкой массы (p>0,05). Анализ показал, что пациентки плохо информированы о рекомендуемой прибавке массы, в связи с чем не всегда придерживаются «нормы». Результаты биохимического и гормонального обследования свидетельствуют о вторичном характере изменений метаболизма при патологических прибавках веса.
Заключение. Патологическое увеличение веса при беременности в основном обусловлено неадекватным пищевым поведением женщин. Профилактические мероприятия должны включать прегравидарную нормализацию массы тела, адекватное восстановление веса после предшествующих родов, информирование беременной о величине физиологической прибавки массы тела и необходимости заблаговременного отказа от курения, а также обязательную коррекцию пищевого поведения при беременности.

Ключевые слова

Список литературы

1. Макаров И.О., Шилов Е.М., Новикова М.С., Боровкова Е.И. Влияние беременности на прогрессирование компонентов метаболического синдрома. Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; 5(4): 20–6.
2. Подзолкова Н.М., Агеева М.И., Скворцова М.Ю., Перова Т.В., Никишина И.Д. Течение беременности и перинатальные исходы у женщин с нарушениями жирового обмена. Акушерство и гинекология. 2011; 6: 86–92.
3. Chu S. Y., Callaghan W.M., Kim S.Y., Schmid C.H., Lau J., England L.J., Dietz P.M. Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2007; 30(8): 2070–6.
4. Dahlgren J. Pregnancy and insulin resistance. Metab. Syndr. Relat. Disord. 2006; 4(2): 149–52.
5. Chu S.Y., Callaghan W.M., Bish C. L., D’Angelo D. Gestational weight gain by body mass index among US women delivering live births, 2004–2005: Fueling future obesity. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 200(3): 271; e1–7.
6. Ibanez L., Sebastiani G., Lopez-Bermejo A., Diaz M., Gomez-Roig M.D., de Zegher F. Gender specificity of body adiposity and circulating adiponectin, visfatin, insulin, and insulin growth factor-I at term birth: relation to prenatal growth. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008; 93(7): 2774–8.
7. Devader S.R., Neeley H.L., Myles T.D., Leet T.L. Evaluation of gestational weight gain guidelines for women with normal prepregnancy body mass index. Obstet. Gynecol. 2007; 110(4): 745–51.
8. Viswanathan M., Siega-Riz A.M., Moos M.-K., Deierlein A., Mumford S., Knaack J. et al. Outcomes of maternal weight gain, evidence report/technology assessment No. 168. (Prepared by RTI International-University of North Carolina Evidence-based Practice Center under contract No. 290-02-0016.) AHRQ Publication No. 08-E-09. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2008.
9. Kiel D.W., Dodson E.A., Artal R., Boehmer T.K., Leet T.L. Gestational weight gain and pregnancy outcomes in obese women: how much is enough? Obstet. Gynecol. 2007; 110(4): 752–8.
10. Olson C.M., Strawderman M.S. Modifiable behavioral factors in a biopsychosocial model predict inadequate and excessive gestational weight gain. J. Am. Diet. Assoc. 2003; 103: 48–54.
11. Wells C.S., Schwalberg R., Noonan G., Gabor V. Factors influencing inadequate and excessive weight gain in pregnancy: Colorado, 2000–2002. Matern. Child Health J. 2006; 10(1): 55–62.
12. Brawarsky P., Stotland N. E., Jackson R. A., Fuentes-Afflick E., Escobar G. J., Rubashkin N., Haas J. S. Pre-pregnancy and pregnancy-related factors and the risk of excessive or inadequate gestational weight gain. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2005; 91(2): 125–31.
13. Löf M., Hilakivi-Clarke L., Sandin S., Weiderpass E. Effects of pre-pregnancy physical activity and maternal BMI on gestational weight gain and birth weight. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2008; 87(5): 524–30.
14. Герасимов А.Н. Медицинская статистика: Учебное пособие. М.: МИА; 2007. 480с.
15. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер с англ. М.: Практика; 1998. 459с.
16. Chasan-Taber L., Schmidt M.D., Pekow P., Sternfeld B., Solomon C.G., Markenson G. Predictors of excessive and inadequate gestational weight gain in Hispanic women. Obesity (Silver Spring). 2008; 16(7): 1657–66.
17. Stuebe A.M., Oken E., Gillman M.W. Associations of diet and physical activity during pregnancy with risk for excessive gestational weight gain. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 201: 1–8.
18. Symons Downs D., DiNallo J.M., Kirner T.L. Pregnancy and postpartum psychological health: Protective effects of prepregnancy exercise. Ann. Behav. Med. 2008; 36: 54–63.
19. Butte N.F., Wong W.W., Treuth M.S., Ellis K.J., O’Brian Smith E. Energy re¬quirements during pregnancy based on total energy expenditure and energy deposition. Am. J. Clin. Nutr. 2004; 79(6): 1078–87.
20. Olson C.M., Strawderman M.S. The relationship between food insecurity and obesity in rural childbearing women. J. Rural Health. 2008; 24(1): 60–6.
21. Furuno J.P., Gallicchio L., Sexton M. Cigarette smoking and low maternal weight gain in Medicaid-eligible pregnant women. J. Women’s Health (Larchmt). 2004; 13(7): 770–7.
22. Nohr E.A., Vaeth M., Baker J.L., Sorensen T., Olsen J., Rasmussen K.M. Com¬bined associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with the outcome of pregnancy. Am. J. Clin. Nutr. 2008; 87(6): 1750–9.
23. Weisman C.S., Hillemeier M.M., Downs D.S., Chuang C.H., Dyer A.M. Preconception predictors of weight gain during pregnancy: prospective findings from the Central Pennsylvania Women’s Health Study. Women’s Health Issues. 2010; 20(2): 126–32.

Читайте также:
Потеря веса при беременности на разных сроказ - причины, опасности

Об авторах / Для корреспонденции

Покусаева Вита Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент Смоленской государственной медицинской академии
Адрес: 214019, Россия, Смоленск, ул. Крупской, д. 28. Телефон: 8 (4812) 55-90-28, 8 (910) 769-23-10. E-mail: vita.pokusaeva@yandex.ru
Никифоровский Николай Константинович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой Смоленской государственной медицинской академии
Адрес: 214019, Россия, Смоленск, ул. Крупской, д. 28. Телефон: 8 (4812) 38-13-51, 8 (903) 649-82-09. E-mail: nk.nikiforovsky@yandex.ru
Мариновичева Елена Ивановна, кандидат медицинских наук, заведующая акушерским отделением ОГБУЗ Клиническая больница скорой медицинской помощи
Адрес: 214001, Россия, Смоленск, ул. Тенишевой, д. 9. Телефон: 8 (4812) 55-90-28, 8 (910) 788-00-71
Никифоровская Елена Николаевна, кандидат медицинских наук, ассистент Смоленской государственной медицинской академии
Адрес: 214019, Россия, Смоленск, ул. Крупской, д. 28. Телефон: 8 (4812) 38-13-51, 8 (910) 711-26-76.

Лишний вес при беременности

Лишний вес при беременности — это увеличение массы тела преимущественно за счет избыточных отложений жира в подкожной клетчатке, органах и тканях, возникшее до или во время гестации и оказывающее влияние на ее течение. Проявляется тучностью, образованием видимых жировых складок, низкой устойчивостью к физическим нагрузкам, неловкостью, уменьшением подвижности, быстрым возникновением одышки. Диагностируется на основании сравнения массы тела с рекомендуемой, данных расчета ИМТ, контроля над прибавкой веса. Лечение предполагает коррекцию рациона, двигательной активности, терапию осложнений гестации.

МКБ-10

Лишний вес при беременности

Общие сведения

Ожирение — наиболее распространенное нарушение липидного генеза, которым страдает 21-28% женщин детородного возраста, при этом распространенность заболевания продолжает постоянно увеличиваться. Пограничное расстройство в виде предожирения (избыточного веса) определяется у 34-39% пациенток. По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, при беременности ожирение встречается с частотой 15,5-26,9%. Актуальность своевременного выявления лишнего веса, его коррекции у беременных связана с риском возникновения осложнений при гестации и повышением перинатальной смертности, уровень которой, по различным данным, достигает 2,07-9,5%.

Лишний вес при беременности

Причины

Ключевой этиологический фактор, приводящий к возникновению ожирения как до гестации, так и во время вынашивания ребенка, — энергетический дисбаланс, при котором поступление энергии с продуктами питания превышает ее расход. В 95% случаев причиной положительного энергобаланса являются неправильные алиментарные привычки с потреблением большого количества калорийных продуктов с высоким гликемическим индексом и гиподинамия. Определенную, но не ведущую роль в поддержании избыточного веса играет наследственная предрасположенность. У 5% пациенток заболевание формируется на фоне эндокринных и метаболических расстройств: генетической несостоятельности ферментов, регулирующих жировой обмен, церебральных нарушений, заболеваний надпочечников, яичниковой недостаточности, гипотиреоидных состояний. При беременности возникает ряд дополнительных факторов, способствующих накоплению лишних жировых тканей:

  • Гормональная перестройка. Для сохранения гестации и поддержания необходимой активности анаболических процессов в организме беременной повышается секреция эстрогенов, прогестерона, пролактина, которые стимулируют липогенез. Образование лишнего жира также усиливается за счет снижения чувствительности тканей к инсулину, увеличения его концентрации в крови, гиперпродукции пептидного гормона грелина, стимулирующего аппетит.
  • Снижение двигательной активности. Дополнительные нагрузки, испытываемые женщиной при беременности, приводят к повышенной утомляемости, вызывают ощущение недомогания. Ситуация усугубляется при развитии гестозов, анемии беременных, обострении хронических инфекций, экстрагенитальной патологии. Пациентки, воспринимающие гестацию как патологическое состояние, становятся менее подвижными и в результате тратят меньше энергии.
Читайте также:
Антибиотики при лактации: разрешенные, запрещенные, грудное вскармливание после антибиотиков

Значительная прибавка массы при беременности может быть обусловлена увеличением объема циркулирующей крови, формированием плаценты и плодных оболочек, ростом плода, многоводием, задержкой жидкости в организме. Однако такие изменения обычно не сопровождаются усилением липогенеза. Развитие истинного ожирения с образованием лишней жировой ткани непосредственно в гестационном периоде или после него провоцируется замедлением основного обмена при гипотиреозе беременных и послеродовом тиреоидите.

Патогенез

Ведущее звено в процессе накопления лишнего жира — усиление липогенеза с аккумуляцией лишней энергии в адипоцитах. Энергетический дисбаланс, на фоне которого развивается заболевание, обычно вызван перееданием, часто сочетающимся с гиподинамией. Чрезмерному потреблению калорий способствует нарушение работы гипоталамических центров регуляции аппетита, возникающее у предрасположенных женщин и подкрепленное личными привычками или семейными традициями. Реже причиной сбоя нейрогуморальной регуляции становятся воспалительные процессы (менингит, энцефалит) или травма головного мозга. Усиление аппетита при беременности также вызвано физиологической гиперсекрецией грелина, максимальный уровень которого достигается к середине 2 триместра.

При гестации формируются условия, благоприятствующие развитию подкожной жировой клетчатки, биологическая роль которой состоит в поддержании достаточных запасов энергии для вынашивания и вскармливания ребенка. Гормональные изменения, происходящие при беременности, стимулируют накопление жира и тормозят его мобилизацию из жировых депо. Эстрогены, содержание которых в период гестации возрастает в сотни раз, оказывают активирующий эффект на липопротеинлипазу — фермент, способствующий отложению жира на ягодицах и бедрах. Одновременно с усилением липогенеза угнетается липолиз за счет повышения концентрации прогестерона, конкурентно взаимодействующего с адипоцитными рецепторами глюкокортикостероидов.

Классификация

Систематизация клинических форм ожирения учитывает причины и характер нарушения пищевого поведения, наличие или отсутствие метаболических нарушений, преимущественную локализацию избытка жировых отложений, степень отклонения массы тела от нормальной. Лишний вес при беременности обычно имеет первичное алиментарно-конституциональное происхождение, реже расстройство является вторичным (симптоматическим). Жировые отложения обычно распределены по гиноидному (нижнему) типу, у части пациенток — по андроидному (верхнему) или смешанному. При прогнозировании исхода гестации важно учитывать степень ожирения, определяемую с учетом отклонения показателей веса женщины до зачатия от нормального, рассчитанного по формуле Рост (в см) -100:

  • Предожирение. Вес увеличен по сравнению с нормальным менее чем на 10%. Риск осложнений гестации несколько повышен.
  • Iстепень. Масса тела больше нормы на 10-29%. Осложненное течение беременности наблюдается у 25-40% женщин.
  • IIстепень. Избыток веса тела составляет 30-49%. Акушерские и экстрагенитальные нарушения выявляются у 70-80% пациенток.
  • IIIстепень. Реальный вес в сравнении с оптимальным увеличен на 50-99%. Беременность осложняется в 97-99% случаев.
  • IVстепень. Избыток массы достигает 100% и более. Гестация наступает крайне редко и всегда протекает с осложнениями.

Признаки

Выраженность клинической симптоматики напрямую зависит от степени ожирения. При предожирении и на начальных стадиях заболевания женщина жалуется на усталость, быстрее утомляется при физических нагрузках, отмечает потливость, одышку. Обычно у таких больных раньше возникают и более выражены запоры, характерные для периода беременности. Внешне заметны отложения лишнего жира в области бедер, ягодиц, живота, грудной клетки, плечевого пояса, спины, шеи, подбородка. Грудные железы увеличиваются не только вследствие пролиферативных процессов, но и за счет жировой ткани. При III-IV степенях заболевания лишний жир свисает в виде складок, усиливается одышка, которая может определяться даже в покое, существенно ограничивается подвижность, возможно появление периферических отеков. Часто отмечаются жалобы на боли в позвоночнике, тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.

Читайте также:
Дородовый бандаж для беременных - виды , как выбрать, одевать и носить, правила, показания и противопоказания к ношению

Осложнения

Существует прямая корреляция между наличием у беременной лишнего веса и риском возникновения серьезной акушерской и соматической патологии. Гестационный процесс осложняется у 45-85% женщин с предожирением и ожирением. У половины беременных с избыточным весом развиваются гестозы, в 3 раза возрастает частота их наиболее тяжелых форм (гипертонии беременных, эклампсии, преэклампсии). В будущем у таких пациенток в 7 раз увеличивается риск сердечно-сосудистых нарушений. Беременные с индексом массы тела больше 30,0 на 60% чаще рожают детей с анэнцефалией и на 40% — с расщеплением позвоночника (spina bifida). Вероятность таких аномалий развития плода в 1,8-2,5 раза выше у женщин, страдающих ожирением андроидного типа.

Частота самопроизвольных выкидышей и невынашивания беременности достигает 25-37%. Фетоплацентарная недостаточность определяется в 38% случаев, хроническая гипоксия плода — в 25-34%, дефицит веса новорожденного — в 18%, макросомия плода — в 20-44%. При увеличении ИМТ на 3 и более единицы риск антенатальной гибели ребенка возрастает на 63%. Преждевременные роды наблюдаются в 5-12,5% случаев, поздние — в 10-15%. У 40-65% рожениц отмечается слабость родовых сил, у 10-32% — дискоординированные сокращения миометрия. Повышена вероятность коагулопатических кровотечений, ДВС-синдрома. Уровень родового травматизма составляет 45,7%. Оперативное родоразрешение женщинам с ожирением проводится в 2-4 раза чаще, чем беременным с нормальной массой. В 5,5% случаев у пациенток определяется послеродовый эндометрит.

Более чем у половины обследованных женщин с лишним весом диагностируются другие патологические процессы, декомпенсирующиеся в период беременности. У 51,6-59,7% пациенток выявляются инфекционные заболевания, обусловленные снижением иммунитета, у 17,1-43,5% — сопутствующие сердечно-сосудистые болезни, у 7,1% — поражение органов дыхания, у 4,8-9,9% — урологическая патология, у 3,8-7,9% — расстройства пищеварения. В 17% беременностей развивается гестационный диабет, что в 2,8-8,5 раз выше, чем в целом по популяции. У каждой третьей женщины с большим весом на протяжении 15 лет после родов выявляется сахарный диабет 2-го типа.

Диагностика

Основными задачами диагностического поиска при наличии признаков лишнего веса являются оценка степени расстройства, уточнение причин его возникновения, своевременное выявление возможных осложнений беременности. Комплексное обследование пациентки включает физикальный осмотр, лабораторное и инструментальное обследование. Чтобы подтвердить наличие ожирения и определить его выраженность, кроме сравнения реального веса с оптимальным используют такие методы, как:

  • Расчет ИМТ. При избыточном весе отношение массы тела (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат, составляет 25,0-29,9 (повышенный индекс), при 1 степени ожирения — 30,0-34,9 (высокий индекс), при 2 степени (очень высокий индекс) — 35,0-39,9, при 3-4 степенях — от 40 и выше (чрезмерно высокий индекс).
  • Контроль прироста веса. О возможном формировании ожирения или повышении его степени свидетельствует увеличенный набор массы. К концу беременности общая прибавка у женщин с нормальным весом должна составлять 11,5-16,0 кг, с предожирением — 7-11,5 кг, с ожирением — 5-9 кг (с учетом тяжести заболевания).

При оценке маркеров ожирения учитывают принадлежность беременной к особым категориям — женщинам с маленьким ростом, подросткам и юным женщинам, пациенткам с многоплодной беременностью. Измерение окружности талии, оценка соотношения обхвата талии и бедер при гестации менее информативны, поскольку эти показатели искажаются за счет увеличения объема живота вследствие роста матки. Для выявления наиболее распространенных органных нарушений дополнительно назначают мониторинг артериального давления, биохимическое исследование крови (определение толерантности к глюкозе, показателей липидного обмена, метаболизма белков и их субстратов, печеночных проб), общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ печени, поджелудочной железы. По показаниям беременную консультируют эндокринолог, гастроэнтеролог, гепатолог, кардиолог, невропатолог, уролог.

Читайте также:
Оциллококцинум при лактации: состав, инструкция, применение, противопоказания, отзывы

Коррекция

Задачами ведения пациентки с ожирением являются восстановление энергетического баланса и минимизация возможных осложнений. Медикаментозные и оперативные методы коррекции веса не применяются, голодание категорически запрещено из-за образования кетонов, оказывающих токсическое воздействие на плод. Для снижения массы тела показаны:

  • Сбалансированное питание. Оптимальным решением является разработка рациона опытным диетологом. Для ограничения избыточного поступления калорий под контролем прироста массы уменьшают количество потребляемых жиров, простых углеводов, соли, специй, дополняют питание белковыми продуктами, овощами, фруктами, витаминно-минеральными комплексами. Чтобы предотвратить торможение основного обмена, суточный объем пищи разделяют на 4-5 порций.
  • Повышение двигательной активности. Для увеличения уровня энергозатрат пациентке рекомендуются утренняя зарядка, ежедневные пешие прогулки длительностью не менее 30 минут. Возможно участие в группах лечебной физкультуры с выполнением специальных комплексов для беременных с лишним весом. С учетом гестационного срока и тяжести патологии врач ЛФК может посоветовать занятия йогой, аквааэробикой, дыхательные упражнения, ускоряющие основной обмен (бодифлекс, оксисайз).

При появлении осложнений, обусловленных лишним весом, назначается соответствующая медикаментозная терапия. Беременным с предожирением, ожирением I стадии без акушерских показаний к кесареву сечению рекомендованы естественные роды. Пациенток со II-III стадиями заболевания госпитализируют за 2 недели до предполагаемой даты родов. Решение о предпочтительном способе родоразрешения принимается индивидуально с учетом результатов обследования.

Прогноз и профилактика

Исход беременности и родов зависит от тяжести расстройства. Наиболее серьезным прогноз является при 3 степени заболевания. Пациентки, страдающие ожирением 4 степени, беременеют и рожают в исключительно редких случаях. Женщинам, которые имеют лишний вес, рекомендуется планирование беременности с заблаговременной коррекцией массы тела. Профилактика направлена на предупреждение акушерских, экстрагенитальных осложнений и предполагает раннюю постановку на учет в женской консультации, регулярные осмотры акушера-гинеколога, проведение лабораторного и инструментального скрининга возможных нарушений, контроль прибавки веса.

2. Частота ожирения среди беременных/ Фролова Е.Р.// Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. – 2018.

3. Частота избыточной массы тела и ожирения у московских беременных и принципы алиментарной коррекции этих состояний/ Шилина Н.М. и др.// Вопросы питания. – 2016.

4. Гестационная прибавка массы тела в зависимости от исходных антропометрических показателей/ Чабанова Н.Б., Василькова Т.Н., Шевлюкова Т.П.// Акушерство, гинекология и репродукция. – 2017.

Чем опасно чрезмерное увеличение массы тела при беременности и как правильно питаться?

09.07.2020 Чем опасно чрезмерное увеличение массы тела при беременности и как правильно питаться?

Врачи наблюдая течение беременности у женщины, тщательно контролируют набор веса. Будущую маму предупреждают, что лишние килограммы вредны не только для ее здоровья, но и для развития плода. А так же избыточный набор веса может вызвать осложнения во время родов.
Среди населения бытует мнение, что кушать беременная должна «за двоих» и чрезмерный набор веса неизбежен, но специалисты утверждают, что рацион будущей мамы должен быть сбалансированным, а лишние килограммы во время беременности совершенно ни к чему. Чрезмерное увеличение массы тела при беременности достаточно распространенное явление. Важно разобраться с причинами, которые его вызывают, и понять, чем опасена патологическая при беременности. Ведь на кону стоит не только и не столько красота женщины, как ее здоровье, а также здоровье будущего малыша.

Чрезмерное увеличение массы беременности может возникать по разным причинам
Среди них выделяются основные:

– Переедание. Многие женщины, узнав о своем положении, совершают ошибку и начинают есть за двоих. Врачи предостерегают от этого шага. Здоровье мамы и ребенка сохранится тогда, когда питание женщины на протяжении 9 месяцев вынашивания малыша будет разнообразным, полезным и сбалансированным. В этом случае «много» не означает «полезно».

– Малоподвижный образ жизни будущей мамы, в результате чего организм не может израсходовать все килокалории, поступившие за день. Излишек остается в виде жировой прослойки.

– Эндокринные нарушения. Имеющиеся хронические недуги, о которых женщина могла и не знать до зачатия, могут обостряться и усиливаться при беременности.

Читайте также:
Пилатес при беременности: особенности, меры предосторожности, противопоказания

Оптимальная прибавка в весе

В течение беременности женщина прибавляет в весе неравномерно. В первой половине набирается около 40%, а во второй – 60% веса. В идеале за 9 месяцев будущая мама поправляется на 9-15 кг. Такая прибавка в весе позволяет женщине сохранить здоровье и фигуру, быстро вернуться в форму после родов. Из 15 кг только пятая часть приходится на жировую массу. Остальное распределяется между весом плода, плаценты, околоплодной жидкости увеличивающейся матки, молочных желез и дополнительного объема крови. Показатель набора веса для каждой женщины индивидуален. Прибавка более 1 кг за неделю или не изменившаяся цифра на весах должны насторожить женщину. Об этом необходимо сообщить врачу.

Чем опасна чрезмерная прибавка веса?

Зачастую женщина не обращает внимания на то, сколько она прибавила в весе, так как не знает о последствиях последствиях для мамы и для малыша

Последствия для женщины
Лишний вес во время беременности опасен для будущей мамы следующим:
– развитием преэклампсии, сахарного диабета беременных,
– лишний вес способен спровоцировать как преждевременные роды или выкидыш, так и перенашивание;
– увеличивается риск проведения экстренного кесарева сечения, которое сложно провести при ожирении;
– повышает вероятность тяжелого послеродового кровотечения, сложностей введения наркоза и анестезии в родах;
– многократно повышается вероятность возникновения варикозного расширения вен, геморроя, заболеваний сердца и сосудов, нервной системы;
– восстановление после родов и возвращение к дородовой форме будет очень затруднительным и длительным:

Последствия для ребенка
Лишние набранные мамой килограммы опасны:
– появлением крупного ребенка, что может осложнить роды;
– внутриутробной гипоксией плода;
– повышенным риском развития неврологических проблем у малыша, а также порока сердца; предрасположенностью ребенка к лишнему весу.

Беременность с избыточным увеличение массы тела требует пристального наблюдения врача. Это необходимо для того, чтобы свести к минимуму риск развития болезней и возникновения осложнений в родах.

Правильное питание
Беременность, пожалуй, наиболее благоприятный период, чтобы научиться питаться правильно. Основу рациона должны составлять мясо, рыба, яйца, молочные продукты, свежие овощи и фрукты. Необходимо употреблять как можно меньше жареного, жирного, сладкого. Если будущая мамам страдает избыточным весом – следует уменьшить количество потребляемых калорий, но не более чем на 10%. Помните, жиры необходимы развивающемуся плоду. Среди продуктов, содержащих жиры беременным рекомендованы: сыры, сметана, цельное молоко, йогурт, ореховое масло, яйцо, авокадо, светлое мясо индейки или куриное мясо без кожи, лосось, тунец, растительное и сливочное масло.. Кушайте часто, но маленькими порциями. Можно выпивать стакан воды перед каждым приемом пищи. Следует знать, что острые, соленые, блюда, бульоны возбуждают аппетит, а кондитерские изделия, сладости, сладкие фрукты быстро всасываются и перевариваются – старайтесь ограничить их потребление, а лучше вовсе исключить. Помните, соль провоцирует задержку жидкости в организме, поэтому будет уместным ограничить ее количество. Будьте осторожны с шоколадом. Кроме лишних калорий он насыщает организм кофеином, что усложняет усваиваемость железа, фолиевой кислоты и кальция.
Впадать в крайности вовсе ни к чему – главное научиться контролировать свой вес. Ни в коем случае нельзя голодать. Кроме угрозы выкидыша, голодание чревато такими нежелательными последствиями, как маленькая масса тела ребенка (что грозит физическими и психологическими проблемами). Недостаточное питание во время беременности может привести к повреждению мозга и обмена веществ малыша. Если вы страдаете от токсикоза – нельзя отказываться от еды. Кушайте то, от чего вас не тошнит, часто и маленькими порциями, чтобы лишний раз не провоцировать тошноту. Голод только усилит неприятные ощущения. Непременно соблюдайте правила рационального питания при беременности – вне зависимости от наличия лишних килограммов!
Лечебная гимнастика пойдет вам только на пользу! Кроме сжигания лишних калорий она благоприятно повлияет на общее самочувствие и прекрасно подготовит вас к предстоящим родам, а также облегчит послеродовую реабилитацию. Комплекс упражнений должен быть разработан с учетом срока беременности и степени ожирения. Однако будьте осторожны. По разным причинам физическая нагрузка может быть противопоказана – обязательно консультируйтесь со своим врачом. В таком случае пойдут на пользу длительные прогулки на свежем воздухе. А полчаса ежедневной ходьбы (беспрерывно, достаточно быстрым темпом) будут только полезны!
Контролируйте свой вес! В продаже существует множество различных весов, позволяющих отслеживать все необходимые показатели. Взвешивайтесь ежедневно утром сразу же после сна. Не забывайте, что изменения веса связаны также с ростом плода. Вы можете построить специальный график роста вашего малыша для большей наглядности процесса.

Читайте также:
Живот на 12 недели беременности: размеры, внешний вид и возникновение болевых симптомов - тянущие и острые боли, кровянистые и коричневые выделения

Набор веса при беременности

набор веса при беременности 1.jpg

В таблицах ниже отражено, какой вес является нормальным на определенной неделе и месяце, а когда уже считается отклонением от нормы.

Почему женщина набирает вес во время беременности

С наступлением беременности масса тела начинает увеличиваться. Это связано с перестройкой гормонального фона и ростом плода. Все изменения заложены самой природой. Их цель – защита плода от неблагоприятных факторов окружающей среды. В связи с этим в организме увеличивается запас жиров. Жировая ткань выполняет ряд функций. Она является своеобразным амортизатором для плода, запасным источником питательных веществ и энергии, а также подготавливает молочные железы к лактации. Увеличение отложений жировой ткани происходит в первом и втором триместре, а ее мобилизация – в третьем.

За счет чего происходит набор веса во время беременности? Его можно распределить следующим образом:

  • вес плода – около 3,5 кг;
  • плацента – около 1 кг;
  • увеличение объема внеклеточной жидкости – около 1,5 л;
  • матка – около 1 кг;
  • молочные железы – около 0,5 кг;
  • увеличение объема крови – около 1,5 л;
  • накопление запасов жировой ткани и белков – около 2–3 кг;
  • околоплодные воды – около 1 л.

Получается около 13–15 кг. Однако не стоит пугаться этой цифры. Сразу после родов она уменьшается примерно на 10 кг, остальные килограммы потом уходят постепенно сами. Но врачи советуют не избавляться от них немедленно и специально, терять вес стоит не более 1 кг в месяц.

Как не набрать лишний вес во время беременности?

набор веса при беременности 2.jpg

Ожирение при беременности

Стоит сразу отметить, что во время вынашивания плода женщина может набрать несколько лишних килограммов – это совершенно нормально. Точно таким же вариантом нормы является и отсутствие отложений в боках и бедрах во время беременности, так как все индивидуально и зависит от особенностей женского организма. При этом большой набор веса не всегда является ожирением, сейчас существует термин «излишний вес». В отличие от этого термина ожирение – это хроническое заболевание обмена веществ, которое может возникнуть в любом возрасте и у любого человека, вне зависимости от его пола, возраста и социального положения. У беременных чаще можно наблюдать избыток массы тела, но не ожирение: в большинстве случаев лишние килограммы быстро уходят через несколько месяцев после родов.

Это важно!

Ожирение же способно крайне негативно влиять на репродуктивную функцию: врачи отмечают, что эта патология приводит к бесплодию в 16 % случаев*.

Факторы, влияющие на количество набранных килограммов

На набор массы во время беременности может влиять целый ряд факторов. Их обязательно учитывают специалисты, чтобы объективно оценить прибавку.

  • Исходный вес женщины. Худенькие девушки могут набирать большее количество килограммов, чем дамы с пышными формами.
  • Склонность к полноте. Женщина может тщательно следить за своим весом до беременности и стараться контролировать его. Однако при склонности к полноте ей следует быть готовой к тому, что несколько лишних килограммов все же появятся. Причина этого – генетический фактор.
  • Рост. Некоторые гинекологи считают, что чем выше рост, тем больше килограммов девушка наберет за период вынашивания ребенка.
  • Крупный плод. Причин этого явления много: избыточное питание матери во время беременности, ожирение у мамы и/или папы, сахарный диабет или нарушения липидного обмена у матери, особенности формирования плаценты, внутриутробная гипоксия плода и т. д. В любом случае масса женщины будет довольно быстро расти. Нужен тщательный контроль за прибавкой веса. Врач при подозрении на крупный плод обязательно должен выявить истинную причину и при необходимости принять меры.
  • Водянка беременных. Это поздний токсикоз, при котором появляются отеки. Он возникает из-за нарушений водно-солевого обмена и микроциркуляции крови. Из-за большого количества внутритканевой жидкости, скопившейся в результате нарушения нейроэндокринной регуляции, масса женщины еще больше увеличивается. Беременной необходима консультация врача. В легких случаях достаточно провести коррекцию питания и питьевого режима. Если отеки сильно выражены, может быть показано обследование и лечение в условиях стационара.
  • Повышение аппетита. Причина – прогестерон, уровень которого в крови во время беременности увеличивается. И если не взять себя в руки, то можно набрать несколько абсолютно лишних килограммов.
  • Многоводие. Чрезмерное количество околоплодных вод (более 1,5–2 л к концу беременности). Причиной могут быть инфекционные или хронические заболевания женщины (заболевания почек или сахарный диабет). Это обычно сказывается на самочувствии и массе тела мамы. При подозрении на многоводие необходимо обследование.
  • Возраст. Чем старше женщина, тем выше риск набора лишних килограммов.
Читайте также:
Молочница при лактации: чем лечить кандидоз, симптомы, лечение и профилактика заболевания

Таблицы набора веса при беременности

Ранее считалось, что норма набора массы тела при беременности составляет не более 9–11 кг. При этом не учитывались индивидуальные особенности организма. В 2009 году американскими врачами на основе данных ВОЗ была разработана новая таблица, где за основу брали массу женщины до беременности.

Индекс массы тела до беременности

Общая прибавка, кг

Прибавка во 2-ом и 3-ем триместрах за неделю, кг

Сниженный
(до 18,5 кг/м 2 )

Нормальный
(18,5 – 24,9 кг/м 2 )

Увеличенный
(25,0 – 29,9 кг/м 2 )

Ожирение
(30,0 и более кг/м 2 )

Немного адаптировав данные из таблицы, можно сказать, что всех женщин можно разделить на три группы:

  • 1-я группа (до 19,8) – худощавые;
  • 2-я группа (19,8–26) – среднего телосложения;
  • 3-я группа (от 26) – тучные.

Зная свой индекс массы тела, женщины могут сверять показания, полученные при взвешивании, и самостоятельно оценивать прибавку в весе по неделям. Но стоит учитывать, что все индивидуально и в таблице прописаны примерные значения.

Таблица набора веса при беременности в зависимости от начального веса и индекса массы тела

Индекс массы тела до беременности

Ниже расположена таблица изменения веса по месяцам беременности для женщин с нормальной массой тела.

Прибавка в неделю, г

Суммарная прибавка, кг

В процентах от
общей прибавки

Чем опасен медленный набор и дефицит массы тела

Медленный набор веса может возникнуть при токсикозе, неправильном питании, избыточном весе до беременности или из-за миниатюрного телосложения. Он может привести к преждевременным родам и появлению ребенка с недостаточной массой тела, что нередко приводит к необходимости длительного выхаживания малыша в условиях стационара.

Это важно!

Соотношение массы тела и роста является базовым показателем при оценке состояния здоровья беременных женщин. При этом недостаток питания в той или иной форме с нарушением баланса БЖУ довольно часто наблюдается в клинической практике**.

Обусловлено это дефицитом питания в подростковом возрасте: если девочка в буквальном смысле недоедала, с возрастом это выльется в нарушения работы репродуктивной системы. Кроме того, дефицит массы тела способен провоцировать бесплодие**.

Чем опасен быстрый набор массы тела

набор веса при беременности 4.jpg

Повышенный аппетит и чувство голода, которые могут посетить будущую маму вечером перед сном или в другое время, нередко приводят к быстрому и большому набору веса. Избыточная масса может спровоцировать патологии со стороны как состояния плода, так и здоровья матери. Возможны следующие негативные последствия:

  • преждевременные роды;
  • задержка развития плода;
  • слишком крупный плод;
  • гестационный диабет (вид сахарного диабета у беременных из-за гормонального дисбаланса);
  • повышение артериального давления и преэклампсия (осложненная степень токсикоза у матери на поздних сроках беременности);
  • преждевременное старение плаценты;
  • нарушение метаболизма, формирования микрофлоры кишечника у плода.

Полные женщины жалуются и на другие проблемы:

  • быструю утомляемость,
  • головные боли,
  • перебои в работе сердца,
  • сонливость,
  • боли в суставах***.
Читайте также:
Можно ли носить каблуки во время беременности?

Кроме того, полным женщинам часто приходится делать кесарево сечение из-за проблем с родовой деятельностью и угрозой развития патологий во время естественных родов. Однако нужно понимать, что избыток массы тела опасен не так сильно, как ее дефицит. Разумеется, это не значит, что стоит нарушать режим питания. Однако лучше набрать пару килограммов во время беременности, чем держать себя на изнуряющих диетах. Контролировать набор веса стоит по неделям при помощи приложенных таблиц. Так вы сможете отследить собственную норму и не превышать ее, чтобы избежать возможных осложнений.

**Т. Г. Денисова, Е. Н. Грузинова, Л. И. Герасимова, Э. Н. Васильева , Л. П. Романова Влияние дефицита массы тела на течение беременности и родов

Патологическая прибавка веса как фактор развития гестационного сахарного диабета: систематический обзор и мета-анализ

Цель исследования. На основании проведения мета-анализа, изучить роль патологической прибавки веса (ППВ) при беременности как фактора риска развития гестационного сахарного диабета (ГСД).
Материалы и методы. Для решения поставленной задачи был проведен анализ литературных данных из ведущих библиографических источников – MEDLINE, Cochrane col., EMBASE. Для оценки показателей индекса массы тела (ИМТ) и норм прибавки веса во время беременности использовались рекомендации ВОЗ и пересмотренные критерии Института Медицины (IOM, 2009). Частота развития ГСД оценивалась отдельно для каждой из трех групп показателей ИМТ с учетом нормы прибавки веса. Оценку показателей проводили методом мета-анализа при помощи Review Manager 5.3 (Cochrane col.)
Результаты. Для анализа было отобрано 13 исследований, отвечающих критериям поиска. Общее количество исследованных беременных составило 85559 человек. Установлено, что отношение шансов риска ГСД при наличии ППВ для группы с нормальным ИМТ составило – 1,67 (95% ДИ 1,28 – 2,18) (Chi2 32,1 р=0,001), для группы с исходным избытком массы тела – 2,13 (95%ДИ 1,47 – 3,11) (Chi2 24,9 р=0,009), с ожирением 2,0 (95% ДИ 1,53 – 2,63).
Заключение. ППВ при беременности является значимым фактором развития ГСД. Проведенное исследование позволяет выделить беременных с ППВ в группу высокого риска по развитию нарушений углеводного обмена. Своевременное выявление ППВ и более тщательное соблюдение рекомендаций по сбалансированному питанию и физической нагрузке у таких женщин, позволит снизить частоту развития ГСД и сопряженных с ним перинатальных осложнений.

Частота гестационного сахарного диабета (ГСД) во всем мире продолжает неуклонно расти [1, 2]. Это связано с увеличением распространенности избыточного веса и ожирения среди женщин репродуктивного возраста [3, 4]. В то время как избыточный вес и материнское ожирение являются установленным риском развития ГСД, значение патологической прибавки веса (ППВ) во время беременности как предиктора развития данного осложнения остается неясной. Спорным является вопрос о том, что первично: ППВ определяет развитие ГСД или наоборот?

Чрезмерное увеличение веса во время беременности может быть связано с развитием инсулинорезистентности, которая, в свою очередь, приводит к нарушению функции β-клеток поджелудочной железы [5].

Ожирение у матери значительно влияет на развитие ГСД в связи с большей инсулинорезистентностью. Данный механизм хорошо изучен и обусловлен весомым вкладом плацентарных контринсулярных гормонов, гиперэкспрессией провоспалительных цитокинов и фактора некроза опухоли-α (TNFa) [6, 7].

Метаболические изменения способствуют нарушению функциональности рецепторов инсулина в скелетной мускулатуре и снижению транспорта глюкозы в жировой ткани [8]. Несмотря на то что механизм развития ГСД у тучных женщин установлен, вклад и частота ППВ в структуре развития нарушений толерантности к глюкозе до конца не определены [9].

В 2009 году Институт медицины (IOM) пересмотрел руководящие принципы рациональной прибавки веса при беременности [10], которые напрямую зависят от предшествующего индекса массы тела (ИМТ) женщины до зачатия [11, 12]. Считается, что более строгие рекомендации по значению прибавки массы для отдельных весовых категорий помогут снизить частоту осложнений беременности, родов, ожирения у детей. К сожалению, эти предложения не дают оптимальные значения прибавки веса по триместрам для отдельных весовых категорий женщин.

Читайте также:
Анэмбриония при беременности - причины и симптомы развития, диагностика и ее лечение

Несмотря на данные рекомендации, в недавнем исследовании в США установлено, что 73% беременных женщин имеют избыточную прибавку веса во время беременности [13].

Высокая распространенность диабета беременных, неблагоприятное влияние его на перинатальные исходы обусловливают несомненную актуальность исследования вклада ППВ в патогенез развития данных нарушений. Интересен и анализ вклада ППВ у различных весовых категорий беременных женщин.

Материал и методы исследования

Для решения поставленной задачи был проведен анализ литературных данных из ведущих библиографических источников – MEDLINE, Cochrane collaboration, EMBASE. Электронный поиск производился в период с 01.01.1995 по 31.01.2015. С учетом полученных данных в анализ взяты исследования, опубликованные только на английском языке.

Использовалась следующая терминология для поиска в различных комбинациях:

Вес во время беременности. Какая прибавка считается оптимальной?

прибавка веса у беременных

Почему чрезмерный набор веса в беременность особенно вреден? Какой должна быть калорийность рациона? Как построить свое питание, чтобы разнообразно (и вкусно) питаться, но при этом не набрать лишнего? Давайте разбираться.

Из чего складывается прибавка веса во время беременности?

Увеличение подкожного жирового слоя во время беременности – нормальный и естественный процесс.

Пока малыш растет внутри вас, ему нужны энергия и внешняя защита. Но во время беременности вес увеличивается не только и не столько за счет жировой ткани мамы: в организме становится больше жидкости, растет матка, развиваются плод и плацента, увеличивается, готовясь к процессу вскармливания, грудь.

Интересно, что уменьшение веса в период токсикоза может в дальнейшем спровоцировать его прибавку: организм постарается вернуть утраченное.

Особенно активно будущие мамы набирают вес во втором триместре и начале третьего, а вот ближе к родам беременная может даже потерять 1-2 килограмма.

Пока вес растет более-менее равномерно и не выходит за верхнюю границу нормы, беспокоиться не о чем. А вот если ваш вес стремительно идет вверх, стоит насторожиться.

Как правильно рассчитать вес, и какая прибавка считается оптимальной?

В российской акушерской практике принято считать, что общая прибавка не должна превышать 12 кг. за всю беременность. Из этих 12 кг. 5-6 приходится плод, плаценту, околоплодную жидкость, еще 1,5-2 – на увеличение матки и молочных желез, и лишь 3-3,5 — на жировую массу женщины.

Но это общий показатель, своего рода «средняя температура по больнице». Оптимальная прибавка рассчитывается индивидуально и зависит от исходного веса беременной, ее возраста, количества плодов и размеров ребенка (детей), физической активности.

ВОЗ рекомендует рассчитывать оптимальную прибавку на основании Индекса массы тела (ИМТ).

Он определяется по формуле: масса тела (кг) / рост в квадрате (м).

ИМТ Рекомендуемая прибавка веса
19,8-26 (нормальная масса тела) 12,5-15 кг
26,1-29 (излишняя масса тела) 11,5 – 14 кг
более 29 (ожирение) 7-9 кг
Как рассчитать оптимальную прибавку веса?

Для этого используйте следующую схему:

  • Вычислите свой ИМТ: разделите свой изначальный вес в кг. на рост в метрах в квадрате.

Например, ваш «добеременный» вес составлял 60 кг при росте 170 см.

ИМТ = 60: (170 х 170) = 20,76.

  • ИМТ менее 18,5 говорит о недостаточном весе. Показатели от 18,5 до 25 укладываются в норму, от 25 до 30 —выше нормы, а цифра больше 30 указывает на ожирение.
  • Теперь, когда вы знаете свой ИМТ, найдите в таблице оптимальную прибавку по неделям и сравните со своей.
Неделя беременности Дефицит массы тела до беременности (ИМТ менее 18,5) Нормальный вес до беременности (ИМТ от 18,5 до 24,9) Избыточный вес до беременности (ИМТ более 30)
4 0-0,9 кг 0-0,7 кг 0-0,5 кг
6 0-1,4 кг 0-1 кг 0-0,6 кг
8 0-1,6 кг 0-1,2 кг 0-0,7 кг
10 0-1,8 кг 0-1,3 кг 0-0,8 кг
12 0-2 кг 0-1,5 кг 0-1 кг
14 0,5-2,7 кг 0,5-2 кг 0,5-1,2 кг
16 до 3,6 кг до 3 кг до 1,4 кг
18 до 4,6 кг до 4 кг до 2,3 кг
20 до 6 кг до 5,9 кг до 2,9 кг
22 до 7,2 кг до 7 кг до 3,4 кг
24 до 8,6 кг до 8,5 кг до 3,9 кг
26 до 10 кг до 10 кг до 5 кг
28 до 13 кг до 11 кг до 5,4 кг
30 до 14 кг до 12 кг до 5,9 кг
32 до 15 кг до 13 кг до 6,4 кг
34 до 16 кг до 14 кг до 7,3 кг
36 до 17 кг до 15 кг до 7,9 кг
38 до 18 кг до 16 кг до 8,6 кг
40 до 18 кг до 16 кг до 9,1 кг
Читайте также:
Можно ли носить каблуки во время беременности?

В последнее время медики все чаще говорят об индивидуальном подходе и призывают не паниковать, если прибавка немного выходит за границы нормы. При оценке состояния здоровья беременной врач ориентируется не только на вес, а также учитывает результаты анализов и осмотров и другие важные показатели.

Чем опасен чрезмерный набор массы тела?

Набор дополнительных килограммов может привести к гестационному диабету, артериальной гипертензии, гестозу или стать причиной кесарева сечения.

Кроме того, слишком сильное увеличение веса во время беременности может привести к риску развития ожирения и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний.

Что делать, чтобы держать вес во время беременности в пределах нормы?

В первую очередь, проконсультироваться с диетологом. Если в женской консультации нет такого врача, имеет смысл обратиться к специалисту на коммерческой основе. Он разработает индивидуальную диету, в которой будут содержаться все полезные элементы, и предложит вести пищевой дневник. А также подскажет, как правильно питаться и взвешиваться.
Для профилактики излишнего набора веса во время беременности достаточно придерживаться простых правил здорового питания:

  • Есть часто и небольшими порциями;
  • Всегда держать под рукой “полезный перекус”: свежие яблочные дольки, несладкие крекеры, сушеные фрукты или йогурт без сахара;
  • Отказаться от газировки, чипсов, сосисок и колбас;
  • Свести к минимуму употребление сладостей;
  • Избегать фастфуда;
  • Ограничить использование приправ, особенно соли, которая задерживает воду в организме;
  • Выбирать блюда, приготовленные на пару;
  • Чаще есть продукты, богатые клетчаткой, такие как цельнозерновой хлеб, отруби, овощи;

Рацион беременной женщины должен быть разнообразным. Включите в него зерновые, овощи, фрукты, молочные продукты, мясо и рыбу, бобовые или орехи.

Нужно помнить, что будущим мамам ни в коем случае нельзя голодать и придерживаться экстремальных диет.

Сколько калорий в сутки требуется во время беременности?

Рассчитать энергетическую ценность в сутки самостоятельно, а потом строго придерживаться определенного количества калорий сложно, да и не нужно, если это не рекомендовано диетологом или эндокринологом. В среднем можно ориентироваться на 2000-2500 калорий в сутки, но важно понимать, что потребность в калориях зависит от множества факторов: возраста, изначального веса, состояния здоровья и уровня физической активности.

В каких случаях нужно насторожиться?

Строго говоря, беременной женщине лучше не волноваться и доверить свое состояние врачу, который будет контролировать развитие беременности, анализы и следить за весом. Важно раз в триместр сдавать анализы на определение уровня глюкозы в крови натощак. Появление глюкозурии, увеличение уровня глюкозы в крови натощак (более 5,5 ммоль/л) или через час после приема пищи (более 7,7 ммоль/л) свидетельствуют о возможном развитии «диабета беременных», в связи с чем врач назначит соответствующее лечение. Кроме того, резкое увеличение массы тела может стать причиной гестоза.

Эти и другие заболевания могут быть опасны, именно поэтому нужно тщательно следить за массой тела в период вынашивания, но при этом помнить, что беременность – не время для строгих диет.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: