Короткая шейка матки при беременности – в чем опасность, причины, что с этим делать

Значение бактериального вагиноза в формировании короткой шейки матки у беременных

Термин «короткая шейка матки» подразумевает под собой отдельный клинический синдром, являющийся фактором риска развития истмико-цервикальной недостаточности и, соответственно, преждевременных родов. Диагноз «короткая шейка матки» ставится при укорочении шейки матки по данным эхографии (25 мм и менее), при отсутствии других клинических и ультразвуковых признаков истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Наиболее частыми причинами короткой шейки матки, согласно данным литературы, являются: недостаточность прогестерона, врожденные аномалии развития, операции на шейке матке, эндоцервицит, дисплазия соединительной ткани [12]. Актуальным направлением в современном акушерстве является изучение и уточнение причин бессимптомного укорочения шейки матки, что позволит своевременно выделить группы риска пациенток, угрожаемых по преждевременным родам; скорректировать тактику ведения таких пациенток, снизить необходимость экстренных госпитализаций, уменьшить медикаментозную агрессию [2,3,7].

На сегодняшний день эффективным методом коррекции синдрома короткой шейки матки является применение интравагинального прогестерона. Результаты проведенных системных обзоров и метаанализов группой ученых под руководством Р. Ромеро (R. Romero) и К. Николаидеса (K. Nicolaides) свидетельствуют, что применение микронизированного прогестерона интравагинально у пациенток с бессимптомным укорочением шейки матки уменьшает вероятность преждевременных родов: до 32 недель гестации – на 50%, до 33 недель – на 45% и до 35 недель – на 38% [12].

Полученные результаты с одной стороны свидетельствуют об эффективности лечения прогестероном, с другой стороны доказывают необходимость воздействия системно на все пути патогенеза в развитии синдрома короткой шейки.

Бактериальный вагиноз (БВ) – широко распространенное патологическое состояние, встречающееся у женщин детородного возраста, включающее комплекс изменений вагинального биотопа, характеризующегося снижением количества нормальной кислородпродуцирующей лактофлоры и повышением концентрации других микроорганизмов, особенно грамотрицательных анаэробов типа Prevotella Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp. [4].

Бактериальный вагиноз присутствует у 24-25% женщин репродуктивного возраста и приводит к повышению рН влагалища от нормального значения 3,8-4,2 до 7,0 [5,9].

Диагностика данной патологии основана на данных клинического обследования и специальных лабораторных методов исследования. Диагноз «бактериальный вагиноз» можно выставить при наличии 3 из 4 критериев, предложенных R. Amsel и названных в литературе «золотым диагностическим стандартом»: гомогенные выделения из влагалища; рН вагинального отделяемого более 4,5; положительный аминный тест; наличие «ключевых» клеток в мазках вагинального отделяемого, окрашенных по Граму [5,9].

Известно, что бактериальный вагиноз является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что нарушения микробиоценоза влагалища могут привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождению детей с низкой массой тела, возникновению воспалительных процессов половых органов, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде, влияя на частоту акушерской и неонатальной патологии. По данным литературы 15% ранних выкидышей и 66% поздних выкидышей связаны с наличием инфекции [1,8,9,11].

Как показали исследования последних лет, при проникновении через цервикальный канал, структуры клеточной стенки бактерий приводят к активации Toll-подобных рецепторов (TLR) – молекул, входящих в состав клеточной мембраны лейкоцитов и играющих фундаментальную роль в ранней активации врожденного иммунитета.

Установлено, что TLR-2 распознают протеины грамположительных микроорганизмов, TLR-3 – вирусов, TLR-4 – грамотрицательных бактерий, TLR-5 – E. coli и грибы. В результате происходит активация всех основных клеточных функций, связанных с развитием фагоцитоза, синтезом низкомолекулярных медиаторов воспаления и группы провоспалительных цитокинов, к которым относятся интерлейкины (ИЛ) – ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-18, фактор некроза опухолей альфа (ФНО-альфа), интерфероны I типа, хемокины. Происходит выброс матриксных металлопротеиназ (ММП), способных оказывать литический эффект как на микроорганизмы, так и на соединительнотканные волокна. Все ММП продуцируются в неактивной форме и активируются после отщепления пропептида. Активаторами ММП являются вырабатываемые нейтрофилами энзимы – катепсин-9 и хемотрипсиноподобные ферменты. Результатом данных процессов на органном уровне являются размягчение и укорочение шейки матки [11,13]. Кроме того, продуцируемые бактериями фосфолипазы действуют на липиды поверхностных мембран инфицированных клеток. Фосфолипаза А2 высвобождает из липидов клеточных мембран арахидоновую кислоту, которая под действием циклооксигеназ преобразуется последовательно в простациклин (ПГ I2), тромбоксан А2, простагландины (F2a, Е2, D2 и др.) Последние, в свою очередь, действуют на гладкие мышечные клетки шейки и тела матки, также способствуя «созреванию» шейки матки, усиливают сократительную активность матки, вызывают спазм сосудов и локальную ишемию тканей, обусловливая болевой синдром и возможность развития преждевременных родов [13]. Таким образом, можно рассматривать синдром укорочения шейки матки с позиции первого признака каскада воспалительных реакций, приводящих к преждевременным родам.

Лечение бактериального вагиноза на этапе возникновения синдрома короткой шейки матки может препятствовать развитию дальнейших патологических реакций, а в комплексе с применением интровагинального микронизированного прогестерона уменьшит процент развития преждевременных родов и рождения недоношенных детей.

Читайте также:
Можно делать татуировку или татуаж при беременности

Цель исследования: определить значение бактериального вагиноза в формировании короткой шейки матки у беременных.

Материалы и методы. Ретроспективно изучены амбулаторные карты 46 беременных с бессимптомным укорочением шейки матки (менее 25 мм), выявленным в сроках 22-27 недель 6 дней и подтвержденным методом ультразвуковой диагностики, наблюдавшихся в БУЗОО «Городской клинический перинатальный центр» г. Омска (главный врач С.В. Николаев). Исходы родов оценивались до доношенного срока беременности. Все пациентки были обследованы согласно приказу № 572-н [6] (общее физикальное обследование, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, клинический лабораторный анализ крови общий и биохимический, коагулограмма, микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов, микробиологическое исследование посевов из цервикального канала, скрининговая ультразвуковая диагностика, электрокардиография).

Все наблюдаемые получали микронизированный прогестерон 200 мг интравагинально 1 раз день с целью коррекции бессимптомного укорочения шейки матки. У всех отобранных женщин было выявлено невоспалительное нарушение микробиоценоза влагалища.

Критерием постановки диагноза «бактериальный вагиноз» служили следующие показатели: наличие жалоб пациентки на гомогенные выделения из влагалища с характерным «рыбным» запахом, наличие «ключевых» клеток в мазках вагинального отделяемого, окрашенных по Граму, pH отделяемого больше 4,5 [4,5,9]. При микробиологическом исследовании посевов из цервикального канала получен рост следующих микроорганизмов: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., E. coli, Klebsiella spp., Enterococcus spp, Gardnerella vaginalis. Чаще всего встречался рост бактерии Gardnerella vaginalis как в виде монокультуры (12 (26%) пациенток из всей отобранной группы), так и в сочетании с другими вышеперечисленными микроорганизмами (17 (37%) женщин).

Всем пациенткам проводилось одинаковое лечение: метронидазол 500 мг в суппозиториях интравагинально 2 раза в сутки 7 дней [6]. Критериями исключения в исследование являлись следующие показатели: перенесенные в анамнезе операции на шейке матки (в том числе диатермоэлектроэксцизия и/или конизация шейки матки), врожденные пороки развития гениталий, иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфицирование, синдром приобретенного иммунодефицита), многоплодная беременность, беременность, наступившая в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

После проведения санации влагалища все пациентки отмечали уменьшение количества выделений. По результатам лабораторных данных женщины были разделены на две группы. В основную (I) группу были включены 23 пациентки, у которых по результатам контрольного микроскопического исследования признаков бактериального вагиноза выявлено не было. В группу сравнения (II) были включены 23 беременные, у которых по результатам микроскопии мазка было снова диагностировано нарушение микробиоценоза влагалища.

К причинам рецидивирующего течения бактериального вагиноза относят: особенности образа жизни женщины (частая смена половых партнеров, хроническая никотиновая интоксикация, хроническая алкогольная интоксикация, прием наркотических препаратов, стрессы) перенесенные ранее половые инфекции, состояния, связанные с нарушением иммунитета, заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринные заболевания (среди которых первое место занимает сахарный диабет) [10].

Для определения статистической достоверности полученных результатов использовался метод χ 2 , при р

Результаты исследования и обсуждение. Показанием к цервикометрии у пациенток послужил осложненный акушерский анамнез: преждевременные роды и поздние самопроизвольные аборты [6]. В оценке образа жизни хроническая никотиновая интоксикация выявлена у 4 (17,4%) женщин основной группы и у 5 (21,7%) группы сравнения (р=1,000). Оценивался гинекологический анамнез у беременных: вагиниты, бактериальный вагиноз до беременности определялись у 2 (8,7%) женщин основной группы и у 5 (21,7%) группы сравнения (р=0,412). Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе выявлены у 2 (8,7%) обследуемых основной группы и у 3 (13%) группы сравнения (р=1,000). Хламидийная инфекция в анамнезе пролечена у 2 (8,7%) пациенток основной группы и у 2 (8,7%) группы сравнения (р=0,601). Уреаплазменная инфекция в анамнезе пролечена у 4 (17,4%) женщин основной группы и у 5 (21,7%) группы сравнения (р=1,000). Другие инфекции, передающиеся половым путем (микоплазма, трихомониаз, гонорея) в анамнезе выявлялись и были пролечены у 1 (4,3%) пациентки из основной группы и у 2 (8,7%) из группы сравнения (р=1,000). Заболевания желудочно-кишечного тракта были выявлены у 6 (26%) пациенток основной группы и у 10 (43,4%) группы сравнения (р=0,353). Перенесли острые респираторные заболевания в течение данной беременности 4 (17,4%) женщины из основной группы и 4 (17,4%) из группы сравнения (р=0,697). Среди эндокринных заболеваний чаще наблюдались заболевания щитовидной железы: у 6 (26%) женщин в основной группе и у 5 (21,7%) в группе сравнения (р=1,000). Гестационный сахарный диабет выявлен у 2 (8,7%) беременных основной группы и у 2 (8,7%) группы сравнения (р=0,601). Кроме того, оценивалось также влияние других внешних факторов: принимали антибиотики во время настоящей беременности 4 (17,4%) пациентки в основной группе и 2 (8,7%) в группе сравнения (р=0,662). Высокий уровень стресса (работа в неблагоприятных условиях, эмоциональные нагрузки в семье) выявлен у 5 (21,7%) беременных основной группы и 4 (17,4%) группы сравнения (р=1,000).

Читайте также:
Матка на 12 неделе беременности: размер и положение, высота дна и повышение тонуса

В динамике у беременных с жалобами на тянущие боли внизу живота и получавших лечение потребовалась однократная госпитализация после 22 недель для проведения сохраняющей терапии в основной группе 5 (21,7%) пациенткам, в группе сравнения – 6 (26%) (р=1,000); двукратная госпитализация в основной группе – 2 (8,7%) женщинам, в группе сравнения – 3 (13%) (р=1,000); трехкратная в основной группе – 1 (4,3%), в группе сравнения – 7 (30,4%) (р=0,05).

В оценке исходов беременности и родов получены следующие результаты: в сроках беременности 22-27 недель 6 дней и 28-30 недель 6 дней преждевременных родов в исследуемых группах зафиксировано не было. Беременность осложнилась преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) в сроке 31-33 недели и 6 дней беременности в группе сравнения у 1 (4,3%) женщины, впоследствии у нее развилась спонтанная родовая деятельность, и она самостоятельно родоразрешилась живым недоношенным плодом женского пола массой 1960 грамм, ростом 43 см с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов.

В основной группе данного осложнения в указанных сроках не наблюдалось. В 34-36 недель 6 дней ПРПО произошел в основной группе у 1 (4,3%) пациентки, в группе сравнения – у 3 (13%) (р=0,601). Спонтанная родовая деятельность, закончившаяся преждевременными родами (без ПРПО) зарегистрирована в сроке 34-36 недель 6 дней у 5 (21,7%) женщин из группы сравнения, а в основной группе данного осложнения не выявлено. (р=0,171). Таким образом, всего преждевременные роды в сроках 34-36 недель 6 дней произошли у 1 (4,3%) женщины из основной группы и у 8 (34,7%) из группы сравнения (р=0,026). Структура преждевременных родов в наблюдаемых группах отражена на рис. 1.

Рис. 1. Частота преждевременных родов у пациенток с пролеченным и рецидивирующим бактериальным вагинозом.

Рис. 1. Частота преждевременных родов у пациенток с пролеченным и рецидивирующим бактериальным вагинозом.

Список использованных источников:

  1. Гродницкая Е.Э., Латышкевич О.А. Микробиоценоз влагалища и пути его коррекции у женщин с невынашиванием беременности и преждевременными родами в анамнезе // Российский вестник акушера-гинеколога. 2014. Т. 14. № 1. С. 81-83.
  2. Занько С.Н., Можейко Л.Ф., Потапов В.А., Захаренкова Т.Н., Зверко В.Л., Бут-Гусаим Л.С. Синдром короткой шейки матки (преждевременные роды – игра на опережение) // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. 2013. № 6 (30). С. 96-111.
  3. Кравченко Е.Н., Цыганкова О.Ю., Кривчик Г.В., Куклина Л.В., Кропмаер К.П., Воронцова М.С., Тышкевич О.С., Набока М.В., Гончарова А.А. Роль короткой шейки в активации преждевременных родов // Medicus. 2015. № 5 (5). С. 11-16
  4. Ледина А.В., Прилепская В.Н. Состояние микробиоценоза влагалища, бактериальный вагиноз и возможности его лечения// Consilium Medicum. 2013 №6. С. 48-50
  5. Назарова В.В. Микробиота влагалища при физиологическом микробиоценозе и при бактериальном вагинозе // Журнал акушерства и женских болезней. 2013. Т. LXII. №5. С. 66-74
  6. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий): Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г., № 572н. – https://goo.gl/weRt6m.
  7. Радзинский В.Е., Галина Т.В., Кирбасова Н.П., Гондаренко А.С. Преждевременные роды: есть ли перспективы?// Акушерство и гинекология. 2015. №2. С. 99-101.
  8. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Календжян А.С. и др. Эффективная коррекция нарушений биоценоза влагалища вне и во время беременности: почему это важно и что нового? // Доктор.Ру (Гинекология). 2010. № 7 (58). Ч. 1. С. 20-26.
  9. Рудакова Е.Б., Мозговой С.И., Лазарева О.И. Бактериальный вагиноз. // Лечащий врач. 2008. №6. С. 61.
  10. Царькова М.А. Комплексное лечение и профилактика рецидивов бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Медицинский совет. 2014. № 2. С. 68-72.
  11. Cartwright C.P., Lembke B.D., Ramachandran K. et al. Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis// J Clin Microbiol 2012; 50:2321.
  12. Conde-Agudelo A., Romero R., Chaiworapongsa T. Hassan S.S., Nicolaides K., O’Brien J.M., Cetingoz E., Cam C., Da Fonseca E., Creasy G., Soma-Pillay P., Fusey S., Alfirevic Z. Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalysis // American journal of obstetrics and gynecology. 2013. Т.208. №1. С. 42.e1-42.e18
  13. Noguchi T., Sado T., Naruse K., Shigetomi H., Onogi A., Haruta S. et al. Evidence for Activation of Toll-Like Receptor and Receptor for Advanced Glycation End Products in PretermBirth// Hindawi Publishing Corporation Mediators of Inflammation. 2010; Article ID 490406.

Подписано в печать: 01.09.2016

© 2005-2021 Издательство sbook.ru
Запрещается копирование материалов сайта журнала

Короткая шейка матки при беременности – лечение

Одной из частых причин выкидыша и преждевременных родов является ИЦН (истмико-цервикальная недостаточность). Это состояние определяется по ряду признаков, главный из которых – короткая шейка матки. В укороченном состоянии, когда длина шейки 2 см или меньше, матка не способна удерживать плод до момента родов.

Читайте также:
Полип эндометрия матки у беременных: симптомы, диагностика, лечение, осложнения

Определить природу патологии и принять меры к сохранению беременности вам помогут в Медицинском женском центре. Заключите договор на ведение беременности – под наблюдением наших акушеров-гинекологов вы сможете выносить и родить здорового малыша.

Стоимость программ по ведению беременности при ИЦН

  • 3 500 Р Первичная консультация акушера-гинеколога + УЗИ
  • 1 800 Р УЗИ органов малого таза (гинекологическое)
  • 114 000 Р Контракт на ведение беременности
  • 136 000 Р Контракт на ведение многоплодной или осложненной беременности

Расчет стоимости лечения Все цены

Чем опасна и как лечить короткую шейку матки

Опасность короткой шейки в том, если женщина не в положении, болезнь никак не проявляется, и лишь при наступлении беременности гинеколог ставит диагноз.

Из-за короткой шейки матки процесс родовой деятельности ускоряется – это чревато не только проблемами для роженицы, но и травмами для ребёнка. Другая опасность – риск занесения инфекции через плохо защищённые половые пути.

Если патология обнаружена во время беременности, то используется либо хирургический метод – ушивание шейки, либо устанавливается корректирующее акушерское устройство – пессарий. Небеременным женщинам скорректировать укорочение органа позволяет гормонотерапия.

Специалисты

Акиньшина Светлана Владимировна

акушер-гинеколог, гематолог, гемостазиолог, кандидат медицинских наук

Макацария Наталия Александровна

акушер-гинеколог, гемостазиолог, кандидат медицинских наук

Как распознать короткую шейку матки

Короткая шейка может быть как особенностью строения матки, так и состоянием, которое наступает на определённом сроке беременности под действием давления плода и околоплодных вод.

Симптомы и признаки

Симптомы патологии выраженно проявляются на фоне беременности – примерно на 16 неделе, когда плод начинает быстрее расти и набирать массу. В этот период могут появиться обильные слизистые выделения из половых путей или скудные, но с примесью крови, тянущие боли внизу живота.

Кровотечение на любом сроке беременности, боли по типу схваток – очевидный симптом угрозы потери ребёнка или преждевременных родов.

Причины

  • гормональный дисбаланс, вызванный повышением уровня андрогенов (мужских половых гормонов) на 12-16 неделе беременности;
  • механическая травма, полученная во время тяжёлых родов, абортов, принудительного раскрытия цервикального канала;
  • патологическое повышение уровня релаксина, провоцирующее преждевременное размягчение тканей матки (дисплазию).

Диагностика и лечение ИЦН

На гинекологическом осмотре при постановке на учёт по беременности, примерно с 11 недели, в МЖЦ проводится комплексная диагностика состояния матки:

  • пальцевое исследование влагалища – оценивается длина шейки, проходимость шеечного канала;
  • трансвагинальное УЗИ – позволяет однозначно определить ИЦН;
  • осмотр шейки с помощью зеркал – определяется состояние наружного зева.

Наряду с вагинальным осмотром наши гинекологи назначают ряд лабораторных исследований: анализ мочи на кетостероиды; анализ крови на уровень гормонов, свёртываемость, ХГЧ, внутриутробные инфекции; мазок на половые инфекции: хламидиоз, гонорею, др.

Для уточнения диагноза ИЦН, определения тонуса матки применяются различные виды инструментальной диагностики на основе УЗИ:

  • трансвагинальная эхография;
  • токография;
  • динамическая эхография;
  • допплерометрия;
  • кардиомониторинг.

Методы лечения

Доктор наблюдает изменения параметров шейки матки в динамике, с учётом количества родов, многоплодности. В случае серьёзного отклонения от нормы, например, если к 20 неделям длина шейки достигает всего 3 см, назначаются лечебные мероприятия для устранения ИЦН.

Серьёзную деформацию исправляют путём хирургической пластики шейки матки – наложения швов, которые будут препятствовать преждевременному открытию матки. Срок проведения – до 27 недель. После операции женщина успешно донашивает ребёнка, но рожает его путем кесарева сечения.

Медикаментозное лечение весьма эффективно при маловыраженных симптомах ИЦН. Такой препарат как Утрожестан снижает возбудимость матки, способствует укреплению соединительных тканей.

Чтобы предупредить преждевременное раскрытие зева, используются корректирующие медицинские устройства – пессарии и кольцо Гонджи, которые устанавливаются в амбулаторных условиях.

Если женщина неоднократно теряла ребёнка, то рекомендуется прибегнуть к хирургической помощи: наружный зев сужают, накладывая временные швы.

Короткая шейка матки и роды

Нельзя говорить о том, что при короткой шейке матки у женщины нет шансов выносить ребёнка самостоятельно. Существующие методы лечения позволяют довести пациентку до родов при самых сложных формах истмико-цервикальной недостаточности.

Если вовремя не обнаружить заболевание и не принять меры к коррекции шейки матки, то опасность выкидыша резко возрастает.

Кому доверить ведение беременности

Врачи МЖЦ на протяжении 15 лет занимаются проблемами женского бесплодия и невынашивания беременности, поэтому уверены, что при своевременном адекватном лечении диагноз «короткая шейка матки» не является препятствием для успешного родоразрешения.

Если вы хотите благополучно родить ребёнка, не отказывайтесь от квалифицированной медицинской помощи по профилактике преждевременных родов.

Читайте также:
Выскабливание при замершей беременности - подготовка, проведение, осложнения

Короткая шейка матки при беременности – в чем опасность, причины, что с этим делать

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Несостоятельность шейки матки

2. Определения:
• Сглаживание шейки матки: процесс размягчения, укорочения и истончения шейки во время ее подготовки к родам
• Раскрытие шейки матки: процесс расширения цервикального канала до полного раскрытия, составляющего 10 см
• ИЦН: неспособность шейки матки удерживать плод во II триместре в отсутствие маточных сокращений:
о Диагноз является клиническим и устанавливается на основании наличия в анамнезе потери беременности во II триместре без болезненных сокращений
• Укорочение шейки матки: длина шейки матки (ДШМ) о Ультразвуковой признак: ДШМ • Воронкообразное расширение внутреннего зева: выбухание амниотических оболочек в цервикальный канал
• Преждевременные роды: наступление родов до 37-й недели беременности

б) Лучевая диагностика:

(Слева) ТВУЗИ в 20 нед., сагиттальная плоскость. Визуализируется длинная закрытая неизмененная шейка матки с отчетливым гипоэхогенным цервикальным каналом. Мочевой пузырь не заполнен. Передняя губа шейки матки несколько сдавлена датчиком. В данном случае исследование проводится по поводу кровотечения из половых путей и с целью определения локализации плаценты.
(Справа) ТВУЗИ в 32 нед. Определяется более короткая шейка матки (калиперы), что является нормой для данного срока, поскольку шейка матки размягчается в ходе подготовки к родам. Короткой считается шейка матки длиной (Слева) ТВУЗИ у пациентки с преждевременной родовой деятельностью в 32 нед. Отмечается полностью сглаженная, короткая шейка матки (калиперы). Следует помнить, что при влагалищном исследовании оценивается только наружный зев, который в данном случае сомкнут.
(Справа) ТАУЗИ у пациентки, не предъявляющей каких-либо жалоб, в 22 нед. беременности. Определяется ИЦН – плодные оболочки пролабируют во влагалище через раскрытую шейку матки, которая придает им вид песочных часов.
(Слева) ТВУЗИ в 32 нед. Плодные оболочки воронкообразно сужаются в форме буквы U; определяется раскрытие шейки матки, функциональная ДШМ – 6 мм (калиперы). Данная находка связана с повышением риска преждевременных родов.
(Справа) ТВУЗИ в похожем случае пролабирования плодного пузыря. Выявленный в околоплодных водах «сладж» является независимым фактором риска преждевременных родов. Плодные оболочки расположены на уровне серкляжного шва. Последнее дополнительно повышает риск преждевременных родов у данной пациентки.

2. УЗИ при истмико-цервикальной недостаточности, укорочении шейки матки у беременной:
• Расширение внутреннего зева: измеряют переднезадний размер
• Прогрессирующее расширение с изменением формы внутреннего зева и цервикального канала в последовательности Т → Y → V → U:
о В норме плодные оболочки в области внутреннего зева имеют Т-образную форму
• Плодные оболочки могут воронкообразно выступать через расширенную шейку матки вплоть до наружного зева или за его пределы
• Поскольку шейка матки является динамически изменяющейся структурой, ДШМ измеряют в начале исследования:
о У пациенток, недавно находившихся в вертикальном положении, шейка максимально укорочена
• «Сладж» в околоплодных водах (признак воспалительного процесса)

3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о ТВУЗИ является обязательным у пациенток группы высокого риска или в случае ДШМ о При наличии противопоказаний к ТВУЗИ может быть выполнено трансперинеальное УЗИ
• Советы по проведению исследования:
о Трансвагинальный доступ УЗИ; мочевой пузырь должен быть полностью опорожнен:
– Датчик осторожно вводят во влагалище и, смотря на монитор, продвигают до того момента, пока шейка матки не будет отчетливо визуализирована
– Находят среднюю сагиттальную плоскость, выводят датчик таким образом, чтобы шейка матки оказалась в фокусе:
Избегают избыточного давления со стороны датчика, поскольку это может привести к ложному удлинению шейки матки
– Изображение увеличивают таким образом, чтобы шейка матки занимала 75% площади экрана
– Измеряют расстояние от внутреннего до наружного зева
– Измерение повторяют спустя 3-5 мин
– Надавливают на дно матки в течение 15 с
о У пациенток группы высокого риска в 16-24 нед. проводят серию измерений ДШМ:
– Наличие в анамнезе выкидышей или преждевременных родов во II триместре (наиболее значимый фактор риска преждевременных родов – преждевременные роды в анамнезе)
– Оперативные вмешательства на шейке матки, прием диэтилстильбэстрола, аномалия мюллерова протока
– Многоплодная беременность

(Слева) Изображение, полученное в начале ТАУЗИ шейки матки. Шейка матки укорочена, ДШМ 10 мм (калиперы), внутренний зев расширен, плодные оболочки пролабируют на расстояние более 50% ДШМ.
(Справа) Тот же случай. При повторном измерении спустя некоторое время шейка выглядит длинной и закрытой. На данном примере демонстрируется изменчивая природа ИЦН, а также важность измерения ДШМ после того, как пациентка стояла или ходила.
(Слева) ТВУЗИ. Передняя губа шейки матки значительно тоньше задней губы, поскольку на шейку оказывается давление датчиком. Сдавление шейки матки датчиком приводит к ложному увеличению ее длины и может скрыть укорочение шейки матки.
(Справа) Тот же случай. Исследование в сагиттальной плоскости без избыточного давления. Толщина передней и задней губ шейки матки одинакова. Определяется воронкообразное расширение внутреннего зева и укорочение шейки матки (калиперы). Плодные оболочки в области внутреннего зева имеют V-образную форму.
(Слева) ТВУЗИ. В толще шейки матки определяется четко очерченное скопление жидкости овальной формы. На снимке – наботова киста, которая может стать причиной ошибочной диагностики. Шейка достаточно длинная, чтобы иметь изогнутую форму, а внутренний зев сомкнут. Перед укорочением шейка выпрямляется, поэтому изогнутая форма является признаком того, что на снимке представлена не ИЦН.
(Справа) В отличие от предыдущего случая, на данном ТВУЗИ в сагиттальной плоскости регистрируются пролабирование плодного пузыря, а также укорочение шейки матки. Отмечалось перемещение стопы плода через расширенный внутренний зев.

Читайте также:
Отрицательный резус-фактор при беременности - определение, прогноз для матери и плода

в) Дифференциальная диагностика истмико-цервикальной недостаточности, укорочения шейки матки у беременной:

1. Шейка матки в норме:
• Гипоэхогенный цервикальный канал может напоминать скопление жидкости в цервикальном канале

2. Наботова киста:
• Может напоминать скопление жидкости в цервикальном канале

г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• ИЦН является мультифакторным заболеванием (воспаление, инфицирование, перерастяжение матки, травма или хирургическое вмешательство в анамнезе, повышенная растяжимость стромы):
о Врожденная недостаточность
о Заболевание соединительной ткани

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Безболезненное раскрытие шейки матки, приводящее к наступлению родов во II триместре
о Укорочение шейки матки может быть случайной находкой у пациентки группы низкого риска или обнаружиться во время скринингового обследования у пациентки группы высокого риска
• При сроке

2. Демографические особенности:
• Укорочение шейки матки отмечается в 1% случаев одноплодной беременности, 6% – беременности двойней, 20% -беременности тройней

3. Естественное течение и прогноз:
• Лидирующей причиной перинатальной заболеваемости и смертности являются преждевременные роды (12% всех беременностей в США):
о ИЦН является одной из многих возможных причин преждевременных родов
о Укорочение шейки матки является маркером повышенного риска преждевременных родов:
– ДШМ 18% в группе низкого риска, 55% в группе высокого риска, 60% при беременности двойней
• Выраженное и прогрессирующее укорочение шейки матки повышает риск преждевременных родов:
о При ДШМ >40 мм риск составляет 0,2%; при ДШМ 5 мм риск составляет 78%
о Укорочение шейки матки на каждый 1 мм в 24-28 нед. связано с увеличением риска на 3%
• Укорочение шейки матки + воронкообразное расширение внутреннего зева связаны с наименее благоприятным прогнозом:
о Наибольшую значимость имеет воронкообразное расширение протяженностью >50% ДШМ (риск преждевременных родов 79%)
• Внутриамниотическая инфекция ухудшает прогноз:
о В околоплодных водах находят сладж (независимый фактор риска преждевременных родов)
• Качественное определение фетального фибронектина (фФН) может давать как положительный, так и отрицательный результат:
о +фФН является следствием разъединения хориона и децидуальной оболочки
о -фФН имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата; ↓ частоты неоправданных вмешательств
• Продолжаются исследования, посвященные количественному определению фФН в сочетании с измерением ДШМ

4. Неинвазивное лечение:
• В отношении большинства пациенток с повышенным риском ИЦН возможна тактика наблюдения с помощью серии ТВУЗИ
о Наблюдение проводят с 16-й по 24-ю неделю:
– В >50% случаев с отягощенным анамнезом и нормальной ДШМ возможно избежать наложения цервикального серкляжа
• Обследование пациенток с укороченной шейкой матки на предмет преждевременного наступления родовой деятельности, инфекции
• Активно изучается роль препаратов прогестерона, в частности оптимальные дозировки и пути введения:
о Женщинам с преждевременными родами в анамнезе может быть назначен 17-гидроксипрогестерон внутримышечно
о При укорочении шейки матки и отсутствии преждевременных родов в анамнезе применяют вагинальный прогестерон
• Вагинальный прогестерон, назначаемый для предотвращения преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью, преждевременными родами в анамнезе и укорочением шейки матки, так же эффективен, как цервикальный серкляж
• Введение пессария потенциально эффективно у пациенток группы высокого риска, однако использование пессариев в США не одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA)
• Эффективность таких мероприятий, как ограничение физической нагрузки, постельный режим и половой покой, для лечения ИЦН не доказана; не рекомендуется прибегать к данным ограничениям

(Слева) ТВУЗИ в сагиттальной плоскости. На снимке отмечены признаки ИЦН, которые необходимо задокументировать. С помощью калиперов измеряют ширину внутреннего зева, синей линией отмечена длина воронкообразного расширения внутреннего зева, белой линией – функциональная ДШМ. При сопоставлении красной линии (общая ДШМ) и синей отчетливо видно, что пролабирование занимает >50% от общей ДШМ. Визуализация свода влагалища является подтверждением того, что ДШМ измерена полностью.
(Справа) При трансабдоминальном серкляже шов располагается в нижнем маточном сегменте на уровне внутреннего зева.
(Слева) ТВУЗИ. Шов при трансвагинальном серкляже всегда располагается «ниже», чем при трансабдоминальном серкляже, когда шов накладывают на нижний маточный сегмент. Функциональная ДШМ составляет 2,04 см (расстояние от плодных оболочек до шва [+] и от шва до наружного зева [х]). На уровне внутреннего зева отмечается короткое V-образное пролабирование плодного пузыря.
(Справа) ТВУЗИ. Неправильное наложение шва. Шовный материал определяется только на передней губе шейки. Плодные оболочки пролабируют, в околоплодных водах присутствует небольшое количество сладжа. Bl – мочевой пузырь.
(Слева) ТВУЗИ в поперечной плоскости. Определяются кольцо, образованное шовным материалом серкляжа, и узел. В центре видна цервикальная слизь. Исследование в поперечной плоскости проводят при подозрении на неправильное наложение или прорезывание серкляжа.
(Справа) ТВУЗИ в сагиттальной плоскости. Отмечаются признаки несостоятельности шва, несмотря на правильное его наложение. Оболочки выбухают через швы до уровня наружного зева, который начал расширяться. Другая настораживающая находка – сладж в околоплодных водах.

Читайте также:
Лечение при беременности кровоточивости и воспаления десен

5. Серкляж:
• Наложение цервикального серкляжа выполняют во II триместре, как правило до достижения жизнеспособности плода:
о Показания: профилактический, по данным УЗИ, экстренный
о Хирургический доступ: трансвагинальный, трансабдоминальный
• Трансвагинальный серкляж: шов накладывают как можно ближе к предлежащей части для сохранения максимальной ДШМ, снимают в 36-38 нед.:
о По Мак-Дональду: шов в форме трилистника или кисетный
о По Широдкару: максимально высокое наложение шва на шейку матки
• Трансабдоминальный серкляж: шов накладывают вокруг нижнего маточного сегмента; родоразрешение только путем КС:
о Неэффективность или невозможность наложения трансвагинального серкляжа
о Исходы трансабдоминального серкляжа при лапаротомическом и лапароскопическом доступах одинаковы
• Серкляж эффективен для профилактики преждевременных родов в следующих условиях: преждевременные роды в о Серкляж неэффективен для профилактики преждевременных родов у пациенток с укорочением шейки матки и отсутствием преждевременных родов в анамнезе
о Сочетанное применение серкляжа и вагинального прогестерона изучено недостаточно
• Экстренный серкляж может пролонгировать беременность на 4-5 нед.:
о Двукратное снижение частоты преждевременных родов до 34 нед.:
– Крупные рандомизированные исследования эффективности не проводились, поэтому необходимо информировать пациенток о возможных рисках
о Риск неэффективности операции повышен при наружном зеве >4 см или плодных оболочках в виде «песочных часов»
• Серкляж при многоплодной беременности является потенциально опасной операцией
• Единое мнение в отношении наблюдения за состоянием шва отсутствует:
о Согласно бюллетеню Американского общества акушеров и гинекологов, выполнять наблюдение не требуется
о Некоторые авторы считают, что при наличии признаков несостоятельности шва наблюдение позволяет информировать пациенток о прогнозе:
– Нахождение плодных оболочек на уровне шва или ниже
о У женщин, у которых показанием к наложению серкляжа является отягощенный анамнез, воронкообразное расширение внутреннего зева выступает независимым фактором риска преждевременных родов в – Если расстояние от плодных оболочек до шва в 18-24 нед. составляет

УЗИ при истмико-церивикальной недостаточности (ИЦН), укорочения шейки матки у беременной

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• Наиболее точным и воспроизводимым методом измерения ДШМ является ТВУЗИ
• Пациенткам, которым серкляж накладывают на раннем сроке в связи с отягощенным анамнезом, необходимо предложить измерение ТВП и проведения скрининговых исследований I триместра

2. Информация, отражаемая в заключении:
• В заключение выносят наименьшую измеренную ДШМ и наибольшую ширину внутреннего зева, полученные при ТВУЗИ:
о Выносят ГВ, наличие преждевременных родов в анамнезе
о Описывают форму, протяженность, ширину воронкообразного расширения внутреннего зева (степень пролабирования плодного пузыря)
• УЗИ по поводу наблюдения за состоянием швов:
о Находят круговые гиперэхогенные швы
о Измеряют функциональную ДШМ (длину участка закрытой шейки матки, свободной от швов)
о Измеряют длину от вершины воронкообразного расширения до шва
о Отмечают расположение границы воронкообразного расширения – выше или ниже уровня шва

ж) Список использованной литературы:
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Practice Bulletin No. 142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. 123(2 Pt l):372-9, 2014

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 25.11.2021

Истмико-цервикальная недостаточность

Истмико-цервикальная недостаточность

Что же такое истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) и чем она опасна для беременности? ИЦН — это патологическое состояние шейки матки, характеризующееся ее преждевременным укорочением и раскрытием, что создает опасность инфицирования плода и повышает риск преждевременных родов.

Читайте также:
Стресс при беременности - последствия, способы снятия стрессового напряжения, профилактика

Прежде всего, давайте разберемся, что же из себя представляет шейка матки? Это продолговатый мышечный жом (около 3,5–4,5 см длиной), имеющий 2 зева, внутренний (между полостью матки и каналом шейки) и наружный (его видно при влагалищном осмотре с применением гинекологических зеркал). В норме процессы укорочения и раскрытия шейки матки происходят непосредственно в доношенном сроке беременности (после 37 недель) и в самих родах. В случае с ИЦН все эти преобразовании шейки матки начинаются задолго до доношенного срока.Вы спросите, как же так? Живет себе женщина спокойно, радуется предстоящему материнству, гуляет, работает, в целом, все как всегда, но почему у одной шейка раскрывается, а у другой —нет?

Есть ряд причин, по которым может сформироваться ИЦН:

  • Травматические факторы (разрывы в родах, особенно неушитые; хирургические вмешательства; аборты и прерывания беременности, особенно сопровождающиеся инструментальным выскабливанием стенок полости матки, когда цервикальный канал искусственно расширяется медицинскими инструментами и травмируется; диагностические выскабливания матки и гистероскопии; предыдущие роды в тазовомпредлежании и крупным плодом).
  • Врожденная ИЦН. К счастью, встречается крайне редко, обусловлена анатомическими особенностями шейки матки, а также особенностями соединительной ткани, ее формирующей.
  • Функциональная ИЦН вследствие эндокринных нарушений. Особенно часто встречается у женщин с так называемым синдромом гиперандрогении, то есть с повышенным исходным уровнем мужских половых гормонов, что проявляется в излишнем росте волос на теле по «мужскому» типу, акне на лице и теле, иногда избыточной массе тела.
  • При повышенной нагрузке на шейку матки (многоводие, многоплодная беременность, крупный плод).
  • Хирургические операции на шейке матки (по поводу так называемой «эрозии» шейки матки).

К большому сожалению, процесс раскрытия незаметен и является абсолютно безболезненным, лишь иногда может сопровождаться незначительными тянущими болями в пояснице или внизу живота. Но у кого из нас ничего никогда не тянуло?

Поэтому ключевую роль в этом вопроса играет диагностика ИЦН. И что же делать, если специфических симптомов нет, да и вообще с самочувствием все отлично?

Если вы еще не беременны, то в первую очередь стоит оценить факторы риска развития ИЦН, указанные ранее. Кроме того, стоит постараться избежать таких вмешательств, как выскабливание,гистероскопия, аборт, эксцизия шейки матки, если это возможно.Если какие-либо из этих манипуляций уже были в вашей жизни, то передпланированием беременности обязательно нужно посетить гинеколога для оценки состояния шейки матки, в том числе.

Если вы уже «в положении», прекрасно! Остается только довериться ультразвуковым исследованиям и влагалищным осмотрам врача акушера-гинеколога! Если вы первобеременная пациентка, без вмешательств на шейке матки в анамнезе,или же вмешательства были, но при подготовке к беременности шейка была оценена гинекологом, как состоятельная, то сроки УЗИ и осмотров соответствуют известным скрининговым: 11–13,6 недели, 16–17 недель,20-22 недели,30-32 недели. Производят необходимые измерения плода, плаценты и оценивают длину шейки матки, состояние внутреннего зева и самого цервикального канала.

Если вы имели в анамнезе вышеупомянутые факторы риска, или, не дай Бог, преждевременные роды или у вас многоплодная беременность,топервый скрининг выполняется, как и положено, с 11 по 14 неделю беременности,затем каждые 2 недели необходим УЗИ-контроль длины шейки матки и осмотр по показаниям и на усмотрение лечащего врача.

Что же делать, если диагноз истмико-цервикальной недостаточности все-таки поставлен? Во-первых, быстро идите к врачу! На приеме он произведет влагалищный осмотр и оценит шейку матки: длину, консистенцию, наличие открытия наружного зева. И затем уже будет определена тактика. Как правило, тактика ведения определяется индивидуально. Но все же существует и стандартизированный подход. В том случае, когда ИЦН диагностируется до 23–24 недель, показано наложение кругового подслизистого шва на шейку матки, который, механически смыкая цервикальный канал, выполняет роль преграды для плодного пузыря, дополнительной опоры для головки плода и препятствует дальнейшему раскрытию. Шов накладывается только при отсутствии инфекционно-воспалительного процесса во влагалище, при наличии хороших мазков и данных pH-метрии, если инфекция все же есть, то ее необходимо сначала вылечить, затем накладывать шов. При наличии признаков угрозы прерывания беременности, повышенного тонуса матки, болевого синдрома угрозу сначала необходимо купировать медикаментозно.

Процедура наложения шва на шейку матки выполняется под внутривенным обезболиванием, женщина при этом находится без сознания и ничего не ощущает. Вред для плода минимален, да и выхода ведь тоже нет: лучше шов, чем прерванная беременность!

Если ИЦН обнаружена после 23 недель, то на помощь приходит разгрузочный акушерский пессарий. Раньше (иногда и сейчас) это были пластмассовые несгибаемые пессарии в виде бабочки, введение которых женщина помнила лучше и ярче, чем последующие роды! Сейчас же все больше применяются силиконовые гибкие разгружающие пессарии, вот их введение практически незаметно и безболезненно.

Читайте также:
Какое обезболивающее можно при лактации: таблетки, мази, обезболивающие при зубной боли

Снимают шов и удаляют пессарий на 37-й неделе беременности, то есть когда беременность является доношенной, а ребенок — зрелым. Ни шов, ни пессарий не являются показаниями для оперативного родоразрешения и никак не мешают родам через естественные родовые пути, если для этого не существует других объективных показаний.

Короткая шейка матки при беременности

Практикующий врач, стаж в акушерстве и гинекологии более 20 лет. Член Российского общества акушеров-гинекологов, Российской ассоциации гинекологов-эндоскопистов, Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине.

Практикующий врач, стаж в педиатрии более 20 лет.

У большинства женщин длина шейки матки составляет от 3 до 5 см. Во время беременности из-за повышения маточного и плацентарного кровотока происходит значительное разрастание цервикального эпителия и существенное уменьшение длины шейки матки.

Эпителий – это слой клеток, который выстилает эпидермис (поверхность кожи).

Цервикальный канал – канал шейки матки, соединяющий полость матки и влагалище.

Короткая шейка матки

Уменьшение длины шейки матки до 2 см и менее является патологией и называется укорочением шейки матки. Выявить данную патологию удается, как правило, не ранее 11-12 недели беременности.

Длина шейки матки при беременности: норма

Беременность по неделям

Длина шейки матки, см

Допустимое укорочение, см

укорочение до 2,0 см является патологией

С 38 недели беременности до начала схваток укорочение может достигать 2,0 см. С началом схваток шейка матки возвращается в нормальное анатомическое состояние.

Причины укорочения шейки матки

1. Врожденная патология.

2. Аномальное строение органов малого таза.

3. Эндокринные и гормональные нарушения.

4. Дисплазия эпителия.

Согласно определению ВОЗ дисплазией называется патологический процесс, при котором в толще покровного эпителия шейки матки появляются клетки с различной степенью нарушения (с последующим изменением слоистости эпителия).

5. Травматическое воздействие (аборты, операции).

6. Чрезмерные физические нагрузки.

7. Инфекционные заболевания на фоне снижения иммунитета.

8. Рубцы и спайки, образовавшиеся после оперативных вмешательств.

9. Сдавливание шейки матки (при крупном плоде, многоплодной беременности).

10. Патологическое предлежание плаценты.

Чем опасно укорочение шейки матки при беременности

Короткая шейка матки при беременности

  1. Развитие истмико-цервикальной недостаточности (ослабление мышечного кольца, приводящее к неспособности удержать плод в полости матки до наступления родов в срок).
  2. Риск инфицирования плода вследствие размягчения слизистых оболочек шейки матки и увеличения ее просвета.
  3. Гипоксия плода, обусловленная подтеканием околоплодных вод.
  4. Преждевременные роды.
  5. Травмы и разрывы шейки матки и влагалища во время родов.
  6. Гипертонус матки.

Что должно насторожить

В гинекологической практике любое патологическое состояние матки называется тонусом. При патологическом укорочении шейки матки могут наблюдаться:

  • боли внизу живота и в пояснице;
  • ощущение «затвердевшего» живота;
  • тошнота и рвота;
  • головокружения;
  • выделения с кровяными вкраплениями или водянистые слизистые выделения.

Патологическое укорочение шейки матки не является показанием для прерывания беременности. Современная медицина владеет методами, которые позволяют сохранить беременность и минимизировать негативные последствия для матери и плода.

Методы и способы сохранения беременности при короткой шейке матки

Методы и способы лечения при короткой шейке матки зависят от:

  • срока гестации (беременности);
  • акушерского анамнеза;
  • степени укорочения шейки матки;
  • наличия или отсутствия угрозы прерывания беременности.

Хирургическое лечение

Короткая шейка матки хирургическое лечение

На сроке беременности 14-25 недель применяется хирургический метод, который называется серкляж цервикального канала (наложение швов на шейку матки с целью предупреждения ее расширения). Швы снимаются на 28 неделе беременности.

Медикаментозное лечение

  1. При невыраженном укорочении шейки матки врач подбирает необходимые для сохранения беременности лекарственные препараты и их дозировку.
  2. Гормонотерапия и витаминотерапия.
  3. Препараты для устранения тонуса матки.
  4. Установка пессария на 28 неделе беременности. Снимается перед родами.

Пессарий – это медицинское приспособление, которое применяется при угрозе прерывания беременности с целью создания опоры для матки, исключения ее смещения и предотвращения преждевременного раскрытия шейки под весом растущего плода.

Профилактика негативных последствий

Что значит короткая шейка матки

При диагностировании тонуса матки будущая мама должна:

  • соблюдать режим дня;
  • полноценно спать ночью;
  • избегать сильных эмоций;
  • придерживаться оптимальной физической нагрузки в течение дня;
  • нормализовать массу тела;
  • носить специальный бандаж,
  • отказаться от половой жизни (в некоторых случаях).

При короткой шейке матки женщина может самостоятельно выносить и родить малыша. Но если не принять все возможные меры к коррекции патологии, опасность выкидыша или преждевременных родов резко возрастает, несмотря на все достижения современной медицины.

Видео

  1. Акушерство: учебник/ под редакцией Г. М. Савельевой, Р. И. Шалиной, Л. Г. Сичинава, О. Б. Паниной, М. А. Курцера. – 2-е изд., переработанное и дополненное. – Москва, 2020. – 576 с.
  2. Сидельникова В.М. «Привычная потеря беременности». – Москва, 2000. – 304 с.
Читайте также:
Молочница при лактации: чем лечить кандидоз, симптомы, лечение и профилактика заболевания

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!

Истмико-цервикальная недостаточность

ГЛАВНЫЙ ВРАЧ ЦЕНТРА МЕДИЦИНЫ ПЛОДА В МОСКВЕ, СПЕЦИАЛИСТ ПО ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ (МЕДИЦИНЕ ПЛОДА), ВРАЧ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК.

Содержание

Невынашивание беременности является серьезной проблемой в современном акушерстве. Около 10-20 % беременностей заканчиваются самопроизвольными выкидышами или преждевременными родами. Возможных причин невынашивания беременности множество. Это и гормональные расстройства, и заболевания матери, и генетические нарушения, и воздействие факторов внешней среды. Одной из серьезных проблем, приводящих к невынашиванию беременности, является так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

Матка по форме напоминает грушу. В ее строении выделяют тело и шейку. Во время беременности плод находится внутри тела матки, а благодаря наличию мышечных клеток, тело матки значительно увеличивается в течение беременности. Шейка матки имеет форму цилиндра. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, в области которого кроме мышечных клеток находится большое количество соединительной ткани, и формируется кольцо, способствующее удержанию плода в матке (сфинктер). Участок перехода тела матки в шейку называется перешейком (истмус). Во влагалище шейка матки открывается наружным зевом. Во время родов происходит сглаживание шейки матки, расслабление мышечных клеток и открытие шейки матки, которая формирует родовой канал.

При нарушении целостности или функции сфинктера и внутреннего зева шейки матки, недостаточной замыкательной функции истмуса, развивается так называемая истмико-цервикальная недостаточность.

При истмико-цервикальной недостаточности во время беременности происходит самопроизвольное сглаживание и раскрытие шейки матки, не связанное с сократительной активностью матки. Плодное яйцо при этом лишается необходимой опоры в нижнем маточном сегменте. При увеличении давления внутри матки плодные оболочки начинают выпячиваться в расширенный канал шейки матки, что приводит к преждевременным родам. Обычно роды начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Это происходит потому, что выбухающие в канал шейки матки плодные оболочки могут инфицироваться бактериями, находящимися в составе микрофлоры влагалища. Вследствие этого оболочки теряют эластичность, происходит их самопроизвольный разрыв, излитие околоплодных вод и инфицирование малыша внутриутробно бактериями, находящимися во влагалище беременной женщины.

Причины истмико-цервикальной недостаточности

Предшествующие травмы

Прежде всего, это предшествующие травмы. Они приводят к так называемой травматической или органической ИЦН. Чаще всего это травматичные роды, при которых происходит разрыв шейки матки, предшествующие аборты или диагностические выскабливания полости матки, во время которых производится инструментальное расширение шейки матки. При этом возможно нарушение целостности истмического кольца шейки и формирование в месте травмы грубой рубцовой ткани.

Гормональные нарушения

Функциональная истмико-цервикальная недостаточность формируется в результате гормональных нарушений в организме беременной женщины. Это могут быть выраженное недоразвитие внутренних половых органов, дефицит половых гормонов, снижение нормальной функции яичников, иногда ИЦН формируется при повышенном уровне мужских половых гормонов в крови. Все перечисленные причины приводят к нарушению соотношения мышечной и соединительной ткани в перешейке и шейке матки, изменяется реакция мышечных клеток шейки матки на нервные импульсы.

Врожденная истмико-цервикальная недостаточность

В редких случаях, при пороках развития матки может встречаться врожденная истмико-цервикальная недостаточность.

Симптомы и диагностика ИЦН

Специфических симптомов истмико-цервикальной недостаточности нет. Беременную женщину могут беспокоить тяжесть внизу живота или в поясничной области, могут участиться позывы к мочеиспусканию за счет давления плода на мочевой пузырь. Однако чаще всего будущую маму ничего не беспокоит.

Постановка диагноза истмико-цервикальной недостаточности производится преимущественно во время беременности, поскольку только во время беременности имеются объективные условия оценки функции шейки матки и ее истмического отдела. Вне беременности врачи предпринимают ряд специальных проб для выявления ИЦН. Проводится рентгенологическое исследование матки на 18-20 день цикла, производится оценка степени расширения канала шейки матки во вторую фазу менструального цикла с помощью специальных инструментов.

Во время беременности в качестве мониторинга состояния шейки матки используется трансвагинальное ультразвуковое исследование. При этом измеряется длина шейки матки. Длина шейки матки менее 3 см при сроке беременности менее 20 недель требует отнесения женщины в группу высокого риска по ИЦН и тщательного наблюдения за такой пациенткой.

У женщин, вынашивающих двойню или тройню до 28 недель беременности нормальной считается длина шейки матки более 37 мм у первобеременных и более 45 мм у повторнобеременных пацеинток. У многорожавших женщин длина шейки матки в сроке 17-20 недель беременности должна быть более 29 мм.

Абсолютным признаком наличия истмико-цервикальной недостаточности является укорочение шейки матки до 2 см и менее. На измерение длины шейки матки влияют различные факторы – к примеру, тонус матки и высота расположения плаценты. Кроме того, важно каким способом врач ультразвуковой диагностики оценивает длину шейки матки. Наиболее правильные результаты получаются при трансвагинальном (то есть осмотре датчиком, введенным во влагалище пациентки) доступе. Этот способ осмотра шейки матки абсолютно безопасен для дальнейшего течения беременности и не может вызывать угрозу прерывания или другие осложнения.

Читайте также:
Спорт во время беременности - занятия на ранних сроках, запрещенные и разрешенные виды. Польза и вред спорта при беременности

При осмотре шейки матки через брюшную стенку, то есть трансабдоминально, измерения длины шейки примерно на полсантиметра превышают таковые при трансвагинальном осмотре, кроме того, на изменение ее длины влияет степень наполнения мочевого пузыря. Кроме длины шейки матки, при проведении ультразвукового исследования оценивается состояние внутреннего зева, имеется ли открытие зева и выбухание в канал шейки матки плодного пузыря.

Однако ставить диагноз истмико-цервикальной недостаточности только по результатам ультразвукового исследования не правильно. Более точную информацию дает осмотр шейки матки врачом-гинекологом. Осмотр производится в гинекологическом кресле. При этом врач оценивает длину влагалищной части шейки матки, ее плотность, степень открытия канала шейки матки.

Способы лечения ИЦН

С целью профилактики преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности с 20 по 34 недели беременности назначаются препараты прогестерона (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН) – гормона, вырабатывающегося в плаценте и поддерживающего беременность.

Существуют два способа лечения истмико-цервикальной недостаточности. Это нехирургические методы и хирургические.

Нехирургические методы

К нехирургическим методам относят введение во влагалище специальных акушерских пессариев – колец, которые надеваются на шейку матки и препятствуют ее дальнейшему раскрытию, поддерживая предлежащую часть плода. Нехирургические методы имеют ряд преимуществ – они не требую госпитализации в стационар, введения наркоза и просты в использовании. Применяют пессарии обычно после 28 недель беременности. Перед введением кольца обязательно берут мазок на флору для выявления и лечения возможного воспалительного процесса. После введения акушерского пессария необходимо каждые 2-3 недели проводить обработку влагалища и кольца антисептическими растворами для профилактики развития инфекции. Однако не всегда этот метод может быть применим.

Хирургические методы

При выраженной истмико-цервикальной недостаточности применение колец неэффективно. Не используют их также при выбухании плодного пузыря в канал шейки матки. В этих случаях лечение осуществляется путем зашивания шейки матки.

Показания к хирургической коррекции ИЦН:

  • наличие ранее самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов во 2-3 триместрах
  • прогрессирующая по данным клинического обследования недостаточность шейки матки, длина шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.

Противопоказания к хирургическому лечению:

  • повышенная возбудимость матки, тонус
  • заболевания, являющиеся противопоказанием для сохранения беременности, например тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, инфекционные, генетические заболевания,
  • кровотечение,
  • пороки развития плода,
  • наличие патогенной флоры во влагалище, воспаление влагалища.

Наложение швов на шейку матки обычно проводится с 13 до 27 недели беременности. Сроки проведения операции определяются индивидуально лечащим врачом. Наиболее благоприятны для оперативного лечения срок с 15 по 19 неделю беременности, когда открытие шейки матки не очень выражено и плодный пузырь не выбухает в канал.

Наложение швов на шейку матки производят под общим наркозом. В ряде случаев, например при выбухании нижнего полюса плодного яйца в канал шейки матки, после операции, в целях профилактики возможного инфицирования плодных оболочек, назначаются курс антибиотиков. При неосложненном течении послеоперационного периода беременная выписывается домой через 5-7 дней после операции. Однако каждые 2 недели врач женской консультации должен осматривать шейку матки и брать мазки на флору.

Самым частым осложнением после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить, если шейка поражена воспалительным процессом или если начинаются сокращения матки, то есть родовая деятельность. Чтобы избежать сокращений матки после наложения швов многим пациенткам назначаются токолитики – препараты снимающие тонус матки.

Швы с шейки матки снимают в 37 – 38 недель беременности. Это производят при осмотре шейки матки в гинекологическом кресле. Процедура снятия швов обычно совершенно безболезненна.

Прогноз лечения ИЦН

Своевременная диагностика истмико-цервикальной недостаточности и своевременная хирургическая или нехирургическая коррекция данного состояния способствуют пролонгированию беременности и прогноз для вынашивания плода благоприятный.

Профилактика истмико-цервикальной недостаточности

Профилактика ИЦН включает ведение здорового образа жизни, отказ от абортов, профилактику воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: