Кордоцентез – показания, противопоказания к исследованию крови плода из пуповины, возможные осложнения

Кордоцентез – показания, противопоказания к исследованию крови плода из пуповины, возможные осложнения

Кордоцентез — инвазивная процедура, в ходе которой производят пункцию сосудов пуповины с целью получения крови для лабораторных исследований или инфузий препаратов крови и/или лекарственных средств плоду.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По технике доступа:
· с использованием пункционного адаптера. Использование пункционного адаптера позволяет контролировать траекторию движения и глубину проникновения пункционной иглы с помощью трассы на экране монитора;
· методом «свободной руки».

По технике выполнения кордоцентеза:
· одноигольная методика;
· двухигольная методика.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КАРДОЦЕНТЕЗА

· Пренатальная диагностика врождённых и наследственных заболеваний. Кордоцентез — метод выбора получения плодового материала у сенсибилизированных по эритроцитарным Аг беременных.
· Диагностика и оценка степени тяжести заболеваний плода (ГБП, внутриутробных инфекций).
· Оценка функционального состояния плода (КОС, биохимические показатели крови, содержание гормонов).
· Фетотерапия (инфузии препаратов крови и/или лекарственных средств).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· Острый воспалительный процесс или обострение хронического воспалительного процесса любой локализации.
· Угрожающее или начавшееся прерывание беременности.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

До начала процедуры выполняют УЗИ с целью определения количества плодов, их жизнеспособности, уточнения срока беременности, локализации плаценты, объёма ОВ, наличия анатомических особенностей, влияющих на проведение процедуры. Пункцию предпочтительно проводить внеплацентарно. Если иглу необходимо ввести трансплацентарно, выбирают наиболее тонкий участок плаценты, не имеющий расширенных межворсинковых пространств. Выбор оптимального места предполагаемой пункции вены пуповины — основа успешного проведения
манипуляции. Предпочтительно выполнение пункции на свободном участке пуповины, ближе к её вхождению в плаценту. Перед процедурой производят стандартную обработку операционного поля. В III триместре беременности кордоцентез выполняют под контролем КТГ.

СРОКИ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ

Операцию проводят во второй половине беременности.

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

В большинстве случаев анестезия не требуется.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Осуществляют с использованием специального пункционного адаптера, присоединённого к конвексному абдоминальному датчику, или техникой «свободной руки» одно или двухигольным методом.

При двухигольной технике первый этап — пункция амниотической полости (амниоцентез), которую выполняют иглой диаметром 18–20 G. После извлечения мандрена при необходимости к этой игле присоединяют шприц и аспирируют ОВ для последующего лабораторного анализа. Второй этап двухигольной техники — непосредственно пункция вены пуповины. Для этого через просвет первой иглы в амниотическую полость вводят вторую иглу меньшего диаметра (22–25 G), которую подводят к выбранному участку вены пуповины и коротким, толчкообразным движением осуществляют её пункцию (см. рис. 122). Расположение конца иглы в просвете сосуда контролируют на экране монитора. К игле присоединяют предварительно гепаринизированный шприц, аспирируют необходимое количество крови плода (обычно 1 мл). Затем иглы в обратной последовательности медленно удаляют из полости матки.

При одноигольной технике кордоцентез выполняют одноэтапно. После пункции плодного пузыря вену пуповины пунктируют этой же иглой. Из иглы удаляют мандрен, аспирируют кровь плода. После этого в иглу вновь помещают мандрен и удаляют её из полости матки.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

После окончания процедуры осуществляют оценку функционального состояния плода: наличия и частоты сердцебиения. По показаниям назначают сохраняющую терапию, интраоперационную антибиотикопрофилактику и/или терапию.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Перед процедурой пациентку информируют о показаниях, технике выполнения, возможном риске кордоцентеза, получают информированное согласие на его проведение.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Совокупный риск развития осложнений не превышает 5%.

Кровотечение из области пункции пуповины

Наиболее частое осложнение кордоцентеза; возникает в среднем в 50% случаев, продолжается в среднем не более минуты. Для снижения частоты постпункционных кровотечений предпочтительно использовать иглы меньшего диаметра. Риск кровотечения увеличивается при пункции артерий пуповины.

Нарушение функционального состояния плода
Частое осложнение кордоцентеза. Риск этого осложнения возрастает с увеличением срока беременности, встречается в 3–12% в III триместре. В большинстве случаев его рассматривают как проявление вазовагального рефлекса в ответ на локальный спазм сосудов пуповины, особенно если место пункции расположено вблизи артерий пуповины. Риск развития брадикардии возрастает, если кордоцентез выполняют по медицинским показаниям на фоне нарушенного функционального состояния плода.

Читайте также:
Кариотипирование плода: проведение процедуры, подготовка, показания

Прерывание беременности
Наблюдают в среднем в 1,4% случаев.

Гематома пуповины
Может формироваться в области пункции. Гематомы небольших размеров (в среднем в 17% случаев), как правило, не влияют на показатели функционального состояния плода. Большие гематомы встречаются редко, могут образовываться после пункции артерий пуповины, чаще на фоне нарушений коагуляции.

Инфекционные осложнения
Хориоамнионит встречается приблизительно в 1% случаев.

Развитие аллоиммунной цитопении у плода на фоне сенсибилизации беременной его эритроцитарными антигенами
Особенно высок риск после трансплацентарного доступа. Рекомендуют внутримышечное введение антирезус Rh 0 (D) иммуноглобулина в течение 48–72 часов (в зависимости от используемого препарата) после выполнения кордоцентеза резусотрицательным несенсибилизированным беременным, имеющим резусположительного партнёра в следующих случаях:
· если результат исследования резуспринадлежности крови плода будет получен позднее 48–72 часов после проведения процедуры;
· если по результатам исследования определят резусположительный плод.

Угроза прерывания беременности
Частота самопроизвольных абортов и преждевременных родов после выполнения кордоцентеза не превышает 5–6% и не отличается от популяционной.

Автор: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.

Кордоцентез

К методам дородовой или пренатальной диагностики относится также и кордоцентез. Суть данного метода исследования внутриутробного состояния ребенка заключается в анализе крови, полученной из пуповины плода, поэтому метод считается инвазивным.

Проведение кордоцентеза осуществляют после 20 недель, в России наилучшим сроком исследования пуповинной крови считается 22-25 недель (приказ Минздрава РФ № 457 от 28 декабря 2000 года).

Кордоцентез, как и другие методы пренатальной диагностики проводят только по строгим показаниям и в случаях, когда другое дородовое исследование (амниоцентез, плаценто- или хорионцентез) провести невозможно (срок беременности большой):

  • женщина 35 лет и старше;
  • неудовлетворительные результаты пренатального скрининга в 1 и 2 триместрах (биохимический анализ крови, УЗ-маркеры хромосомной патологии плода);
  • высокая вероятность развития резус-конфликта между материнским и плодовым организмами или в случае наличия гемолитической болезни плода;
  • наличие наследственных заболеваний у одного из супругов (гемофилия, талассемия, хронический гранулематоз и другие);
  • перенесенные женщиной во время гестации инфекционные заболевания и высокий риск внутриутробной инфекции;
  • оценка функционального состояния ребенка внутриутробно (определение кислотно-щелочного баланса, гормонального уровня, показатели крови: тромбоциты и эритроциты, группы крови и прочее);
  • необходимость внутривенного переливания крови плоду;
  • фетотерапия (введение лекарственных препаратов внутривенно через пуповину).

Процедура забора пуповинной крови плода не проводится в следующих ситуациях:

  • выраженная угроза прерывания беременности;
  • наличие кровянистых выделений из половых путей;
  • обострение хронических или острые инфекционные заболевания женщины;
  • наличие больших узлов миомы в месте предполагаемой пункции;
  • нарушения свертываемости крови;
  • тяжелое состояние женщины; .

Перед проведением кордоцентеза женщине назначается обязательное рутинное лабораторное исследование (ОАК, ОАМ, мазок на микрофлору влагалища, кровь на сифилис, гепатиты и ВИЧ) и гинекологический осмотр.

По показаниям могут быть назначены другие анализы. Перед проведением процедуры женщина еще раз проходит УЗИ, на котором уточняется срок гестации, количество плодов, локализация плаценты, предлежание и положение плода/плодов, анатомические особенности матки и придатков, объем амниотической жидкости.

В день выполнения манипуляции женщина подписывает письменное согласие на кордоцентез, в котором указывается риск возможных осложнений.

врач с помощью УЗИ выбирает место прокола”/>

Техника проведения

Как правило, процедуру проводят без обезболивания, но возможна инфильтрация кожи и подкожно-жирового слоя 0,25% раствором новокаина. Кордоцентез, как впрочем, и другие манипуляции, осуществляют под контролем УЗИ.

Пациентку укладывают на кушетку и освобождают от одежды переднюю брюшную стенку. После обработки раствором антисептика кожи живота врач определяет (по УЗИ) оптимальное место для пункции вены. Это должен быть свободный участок пуповины, расположенный ближе к плаценте. Если плацента локализируется на передней стенке матки, то прокол пуповины проводят трансплацентарно, предварительно выбрав самый тонкий ее участок, который не имеет расширенных межворсинчатых пространств. Осуществляют кордоцентез двумя способами:

Читайте также:
ХГЧ при беременности - сроки определения содержания хорионического гонадотропина человека в крови у беременных, нормы по неделям и расшифровка результатов анализа

Двухигольный.
Сначала пунктирют плодный пузырь иглой более широкого диаметра, и забирают при необходимости амниотическую жидкость (амниоцентез). Затем из иглы вынимается мандрен и в ее просвет вставляется другая игла с меньшим диаметром, при помощи которой пунктируют пуповину и получают кровь в количестве 0,5-1 мл. Затем удаляется сначала узкая игла, а потом широкая. Место прокола повторно обрабатывается антисептиком.

Одноигольный.
Сразу после прокола амниотического пузыря той же самой иглой прокалывают пуповину и производят забор крови.

Вся процедура кордоцентеза составляет 20-40 минут.

Результаты исследования пуповинной крови плода будут готовы через 3-10 суток. Кордоцентез в первую очередь проводится для определения кариотипа (хромосомного набора) плода и выявления заболеваний, связанных с хромосомами. Так, диагностируются следующие патологии:

    (три хромосомы в 21 паре);
  • синдром Эдвардса (три хромосомы в 18 паре);
  • синдром Клайнфельтера (47ХХУ или 48ХХХУ) и прочие.

Также кордоцентез позволяет диагностировать тяжелые наследственные заболевания, не связанные со строением и количеством хромосом: мышечная дистрофия Дюшшена, фенилкетонурия, талассемия, муковисцидоз, смешанный иммунодефицит, наследственная врожденная нейтропения (в настоящее время известно около 6000 наследственных заболеваний, диагностировать у плода до рождения можно около 1000) и другие.

Кроме кариотипа плода, исследование пуповинной крови позволяет оценить уровень гематокрита, гемоглобина, тромбоцитов, билирубин, группу крови и резус-фактор плода (для определения тяжести гемолитической болезни плода).

При оценке степени тяжести гемолитической болезни плода высчитывают его гематокритное число, снижение которого на 10-15% говорит о тяжелой степени гемолитической болезни. В норме гематокрит равен 35% до 28 недель, а с 38 недель достигает 44%.

При выявлении тяжелого наследственного заболевания или хромосомной патологии женщине предлагают прервать беременность по медицинским показаниям. В случае ее отказа определяется дальнейшая тактика ведения беременности и подбирается соответствующий (3-го уровня) роддом для родоразрешения.

При выявлении/подтверждения диагноза гемолитической болезни плода проводится лечение, возможно гемотрансфузия крови плоду сразу во время проведения кордоцентеза. В случае подтверждения внутриутробного инфицирования плода назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия и решается вопрос о сроках и методах родоразрешения женщины.

Проведение кордоцентеза

Выполнение кордоцентеза в крупнейшей гинекологической клинике Москвы по низким ценам!

Кордоцентез – это хирургическая операция по взятию крови из пуповины плода, выполняемая во время беременности и необходимая для своевременного выявления врожденных аномалий развития, наследственной патологии и гемолитической болезни при наличии резус-конфликта. Методика относится к инвазивным вариантам пренатальной диагностики, проводится по показаниям в определенные сроки беременности (оптимально в 22-24 недели) и предполагает получение результатов, которые помогут решить множество проблем осложненного протекания беременности. Процедура проводится в специализированных медицинских центрах и клиниках, имеющих специальное техническое оснащение и опытных специалистов. Важный фактор профилактики осложнений после процедуры – строгий учет показаний и противопоказаний, выполнение врачебных рекомендаций на подготовительном этапе и после операции.

Показания к кордоцентезу

Кровь плода при беременности можно получить следующими способами:

  • из сосудов пуповины (кордоцентез);
  • при пунктировании внутрипеченочной части вены пуповины (гепатоцентез);
  • из сердца малыша (кардиоцентез).

Самый безопасный вариант – трансабдоминальная пункция пуповинных сосудов. Показаниями для этой процедуры являются:

  • диагностика наследственной патологии плода;
  • точное определение кариотипа малыша для исключения болезней, сцепленных с полом;
  • выявление обменно-эндокринной патологии;
  • диагностика иммунодефицитных и аутоиммунных нарушений;
  • определение порока развития у плода при 3D ультразвуковом сканировании;
  • подозрение на хромосомную патологию, обнаруженную на любом этапе пренатального обследования;
  • наличие генетической аномалии у одного из будущих родителей;
  • осложнения беременности (резус-конфликт, многоводие или маловодие, гестоз, гипотрофия и задержка роста плода);
  • диагностика внутриутробного инфицирования.
Читайте также:
Можно ли делать рентген беременным

Большое значение кордоцентез имеет на фоне гемолитической анемии у малыша, развивающейся при тяжелом Rh-конфликте. Метод позволяет не только выявить выраженность анемизации, но и провести эффективные лечебные мероприятия.

схема кордоцентеза

3 причины обратиться
в «Центр гинекологии, онкологии, репродуктивной и эстетической медицины»

Самая крупная и современная клиника гинекологии в Москве

Новейшие технологии и оборудование!

Специалисты, которым доверяют тысячи благодарных клиентов!

Противопоказания

Категорически недопустимо проведение кордоцентеза на фоне следующих состояний:

  • острые инфекционные заболевания любой локализации;
  • наличие симптомов самопроизвольного прерывания беременности;
  • большие по размерам опухоли матки и яичников.

Врач в каждой конкретной ситуации подходит индивидуально к выбору диагностического исследования: от кордоцентеза следует отказаться, когда риск осложнений для будущей мамы и малыша значительно превышает вероятность выявления аномалий развития. При невозможности проведения инвазивного исследования специалист предложит другие виды пренатальной диагностики.

узи

Возможности кордоцентеза

Получение клеток крови плода при проведении трансабдоминального кордоцентеза позволяет:

  • получить хромосомный набор (кариотип) малыша;
  • выявить наследственные и хромосомные аномалии;
  • обнаружить врожденные пороки, которые не выявляются при ультразвуковом сканировании;
  • диагностировать внутриутробное инфицирование;
  • оценить тяжесть гемолитической анемии на фоне резус-конфликта;
  • предположить причинные факторы развития тяжелых форм гестоза, гипотрофии и задержки роста плода.

Ценная диагностическая информация поможет врачу вместе с семейной парой принять решение о целесообразности сохранения беременности, необходимости проведения специфического лечения, варианте родоразрешения и возможности послеродовой коррекции здоровья малыша.

Подготовка к операции

Кордоцентез можно проводить с 17 недели беременности, но лучше, безопаснее и информативнее использовать методику на 22-24 неделе вынашивания плода. Беременной женщине до проведения процедуры необходимо провести следующие исследования:

  • общеклинические анализы крови и мочи;
  • мазки из цервикального канала и влагалища на инфекции;
  • анализы венозной крови на опасные инфекции (RW, ВИЧ, гепатиты B и C).
  • ЭКГ с заключением терапевта;
  • 3D УЗИ с точным описанием плаценты и места выхода пуповины.

При необходимости и по показаниям до проведения процедуры кордоцентеза врач назначить профилактическое лечение для сохранения беременности. Важнейший подготовительный этап перед процедурой – пренатальное консультирование с подробным объяснением семейной паре возможных рисков и последствий отказа от кордоцентеза.

Методика операции

Методика забора пуповинной крови плода включает следующие этапы:

  • предварительное УЗ исследование;
  • обработка поверхности живота беременной женщины антисептическим раствором;
  • местная анестезия;
  • проведение стандартной процедуры амниоцентеза без забора околоплодных вод;
  • проведение пункции пуповины под контролем ультразвукового сканирования;
  • взятие 3-5 мл крови плода;
  • извлечение иглы с последующей обработкой места укола спиртовым раствором.

Возможна неудачная попытка кордоцентеза, обусловленная следующими причинами:

  • сложности при ультразвуковой визуализации места отхождения пуповины от плаценты;
  • избыточная жировая прослойка в области передней брюшной стенки у беременной женщины;
  • чрезмерная внутриутробная активность малыша;
  • выраженная недостаточность или избыток околоплодных вод.

После завершения процедуры необходимо продолжить наблюдение за состоянием женщины и ребенка в условиях стационара.

укол

Лечебный кордоцентез

Основным методом лечения тяжелых форм гемолитической болезни плода при Rh-конфликте является внутриматочная трансфузия донорской крови. С этой целью используется метод кордоцентеза: через пуповину под постоянным УЗИ контролем можно выполнить переливание крови, которое сохранит жизнь ребенку. Внутриутробные трансфузии можно выполнять неоднократно до 34 недель беременности, когда плод становится жизнеспособным и можно выполнить досрочное родоразрешение.

Послеоперационный период

Как и после амниоцентеза, после кордоцентеза надо строго соблюдать рекомендации специалиста:

  • в ближайшие 2-3 часа потребуется врачебное наблюдение, и в течение 24-48 часов – медицинское;
  • 3D УЗИ следует выполнить через 2-3 часа после процедуры;
  • лекарственная терапия нужна для предотвращения осложнений и сохранения беременности;
  • первые дни после кордоцентеза надо минимизировать физическую нагрузку, отказаться от длительных прогулок и тяжелой работы.
Читайте также:
УЗИ на 12 неделе у беременных: показатели, расшифровка результатов и нормы, отклонения

При соблюдении всех правил и неукоснительном выполнении советов врача риск осложнений после процедуры забора пуповинной крови плода минимален.

Осложнения процедуры

К наиболее опасным для будущей мамы и малыша осложнениям кордоцентеза относятся следующие состояния:

  • внутриутробное инфицирование плода;
  • задержка роста малыша;
  • пуповинное кровотечение в амниотическую полость;
  • формирование гематомы в пуповине;
  • преждевременный разрыв плодных оболочек с излитием вод;
  • преждевременное прерывание беременности;
  • внутриутробная гибель ребенка, которая встречается в 0,5-2% случаев.

Выполнение кордоцентеза в специализированной Клинике, имеющей современное оборудование и опытных высококвалифицированных специалистов, является гарантией минимального риска осложнений.

Результаты исследования

Клиническое, биохимическое и медико-генетическое исследование внутриутробно взятой крови плода поможет в диагностике следующей патологии:

  • врожденные аномалии ЦНС;
  • хромосомные болезни (болезнь Дауна, Эдвардса, Патау);
  • наследственные болезни, связанные с полом плода;
  • обменно-эндокринные болезни с неблагоприятным прогнозом для жизни ребенка;
  • резус-конфликт с развитием тяжелых форм гемолитической болезни плода.

Альтернативные пренатальные исследования

Диагностический кордоцентез оптимально делать в сроке 20-24 недели. До этого по показаниям можно и нужно использовать следующие методы пренатальной диагностики, помогающей предотвратить рождение больного ребенка:

  • ДОТ-тест;
  • биопсия хориона;
  • амниоцентез;
  • плацентоцентез;
  • биопсия кожи плода.

Основная цель любых инвазивных методов исследования внутриутробного состояния плода – своевременное выявление врожденных аномалий и пороков развития. Здоровый малыш – это радость для родителей, поэтому следует задолго до родов сделать все возможное для обретения семейного счастья.

Руководитель Центра гинекологии, онкологии, репродуктивной и эстетической медицины, д.м.н., зав. отделением лазерных методов лечения

  • Жуманова Екатерина Николаевна имеет сертификаты врача акушера-гинеколога, врача функциональной диагностики, врача ультразвуковой диагностики, сертификат специалиста в области лазерной медицины и интимной контурной пластики.
  • Под руководством Екатерины Николаевны отделение лазерной гинекологии осуществляет около 3000 операций в год. Автор более 50 печатных работ, в том числе методических рекомендаций для врачей.

Леваторопластика, передняя и срединная кольпорафия

Для женщины в любом возрасте крайне неприятной проблемой станет опущение стенок влагалища и выпадение матки.

Увеличение шейки матки или ее гипертрофия встречается примерно у 20% женщин. На начальных стадиях проблема характеризуется лишь увеличением органа, оставаясь незамеченной для женщины….

Биопсия хориона

Важнейшими элементами эффективной пренатальной диагностики являются хирургические методики взятия и исследования плодовых тканей.

Амниоцентез: выполнение, показания, противопоказания, результаты

Амниоцентез – это операция по забору околоплодной жидкости из матки для проведения специальных генетических и биохимических исследований.

Нейромодуляция в лечении недержания мочи, сакральная нейромодуляция, тибиальная нейромодуляция

Нейромодуляция, обеспечивающая прекрасный терапевтический эффект в лечении недержания мочи, активно используется специалистами нашей клиники.

Искусственная инсеминация

Современные медицинские технологии позволяют обрести семейное счастье бесплодным парам, длительно и безуспешно пытающихся зачать малыша естественным образом.

Диагностическая лапароскопия в гинекологии

Активное использование оптических приборов в медицине существенно улучшило диагностику и лечение многих болезней.

Мы созвонимся с Вами в кратчайшие сроки, чтобы проконсультировать по имеющимся вопросам. Гарантируем 100% анонимность

Кордоцентез: суть процедуры, когда показан, проведение, результат, риски

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Кордоцентез — это один из инвазивных методов дородовой диагностики генетически обусловленной патологии у развивающегося плода путем пункции пуповинных сосудов. В некоторых случаях к кордоцентезу прибегают в целью терапии (введение лекарств). Процедуру проводят не ранее 18 недель гестации при наличии обоснованных показаний.

Инвазивность процедуры подразумевает проникновение специального инструментария внутрь плодного пузыря для забора ткани (биопсия) — пуповинной крови, содержащей лимфоциты плода, которые затем станут материалом для цитогенетического исследования. Инвазивность — это та цена, которую приходится платить за высочайшую информативность метода.

Кордоцентез позволяет поставить точный диагноз в тех случаях, когда другие способы обследования беременной не дают достаточного объема информации. Он считается относительно безопасным, однако не лишен и недостатков. В частности, минусом кордоцентеза считают проведение манипуляции в довольно большом сроке, а негативный результат может стать показанием к прерыванию беременности, которое чревато опасными осложнениями после 20 недель беременности.

Читайте также:
Таз при беременности - узкий и широкий. Измерение таза и причины болей в нем при беременности

Сегодня кордоцентез — не редкость из-за растущего числа генетических отклонений и врожденных пороков развития, беременностей в зрелом возрасте будущих родителей. Благодаря современному оборудованию и ультразвуковому контролю всего хода процедуры кордоцентез считается безопасным и для женщины, и для ее будущего ребенка.

Показания и противопоказания к проведению кордоцентеза

Перед тем, как назначить будущей маме кордоцентез, акушер-гинеколог взвесит возможные риски и показания к исследованию, а затем определит сроки его выполнения. Учитывая, что манипуляция может негативно сказаться на благоприятном течении беременности, просто так, исключительно из желания пациентки убедиться одним из самых надежных способов в здоровье плода, кордоцентез проводить не станут. Если женщина будет настаивать, то ее предупредят о вероятных рисках.

Кордоцентез проводят, если по результатам ультразвукового скрининга есть основания подозревать какую-либо хромосомную патологию, а также в случаях, когда необходимо определить функциональное состояние плода, исследовав его кровь на отдельные метаболиты, биохимические константы и др.

В последние годы растет число женщин, которые решаются на беременность после 35, а то и 40 лет, что сопряжено с высоким риском хромосомных болезней из-за возрастного накопления мутаций в половых клетках. В этой связи показанием к кордоцентезу может стать возраст будущих родителей: матери — старше 35 лет, отца — после 45.

Показаниями к кордоцентезу при беременности считаются:

    Подозрение на генетическую патологию и врожденные пороки развития при неудовлетворительных результатах скрининговых УЗИ, характерных изменениях в биохимическом анализе крови — для получения генетического материала плода, определения кариотипа, поиска мутаций в специализированных лабораториях;
  • Оценка состояния развивающегося организма при внутриутробном инфицировании, гемолитической болезни, эндокринной патологии (биохимический анализ крови, исследования на гормоны крови плода и др.);
  • Случаи, когда один из родителей или близкие кровные родственники страдают какой-либо генетически обусловленной патологией (талассемия, гемофилия);
  • Перенесенные женщиной во время беременности тяжелые инфекции с большой вероятностью инфицирования плода;
  • Необходимость введения лекарственных препаратов или компонентов крови в сосуды пуповины для лечения заболеваний плода.

Кордоцентез позволяет подтвердить или исключить такие тяжелые генетические заболевания как синдром Дауна, Патау, фенилкетонурия, муковисцидоз, отдельные формы врожденных иммунодефицитов, синдром Кляйнфельтера и другие.

  1. Диагностирована угроза прерывания беременности или начинающийся самопроизвольный аборт;
  2. Имеются кровянистые выделения из влагалища;
  3. Есть миоматозные узлы в тех областях матки, через которые будет проходить пункционная игла;
  4. Женщина страдает тяжелым гестозом;
  5. Имеется патология свертываемости крови;
  6. Есть признаки острого инфекционного заболевания у будущей мамы;
  7. Обострилось любое хроническое заболевание;
  8. На кожных покровах в месте пункции есть какие-либо высыпания, гнойничковый процесс, экзема.

Перечисленные препятствия к кордоцентезу считаются относительными, поэтому после их ликвидации процедуру провести можно, убедившись, что она безопасна и для женщины, и для малыша. Сроки проведения манипуляции — не ранее 18-19 недели, обычно ее назначают на 20-22 неделе гестации, но по некоторым данным, биопсию можно провести и в третьем триместре беременности для диагностики врожденных пороков развития.

Подготовка к кордоцентезу и техника его проведения

Подготовка к кордоцентезу включает ряд исследований, которые позволяют уточнить состояние беременной и минимизировать риски от процедуры. Женщину предупреждают о возможных последствиях исследования, после чего она дает свое письменное согласие на кордоцентез.

  • Общий и биохимический анализы крови;
  • Определение группы крови и резус-фактора;
  • Анализы на инфекции;
  • Общий анализ мочи;
  • Консультация гинеколога с обязательным мазком из влагалища для определения характера микрофлоры.

После обследований пациентке могут назначить профилактическую терапию на протяжении недели до кордоцентеза. При наличии инфекций проводят санацию очагов, а ВИЧ-инфицированным женщинам повышают дозировки антиретровирусных препаратов. За 1-2 дня до процедуры необходимо отменить все медикаменты, которые влияют на свертываемость крови, чтобы не спровоцировать кровотечение.

Читайте также:
Обследование при беременности - какие анализы и диагностические медоды нужно пройти беременной

Врач предварительно оповестит пациентку, стоит ли наполнять перед исследованием мочевой пузырь. Слишком наедаться перед кордоцентезом не следует, но и нет смысла приходить натощак, поэтому легкий завтрак оптимален.

Непосредственно перед кордоцентезом специалист еще раз проведет контрольное ультразвуковое исследование, чтобы определить, сколько плодов у женщины в матке, как он или они располагаются, есть ли сердцебиение, где локализуется плацента, каков объем околоплодных вод, имеются ли анатомические особенности, которые могли бы повлиять на ход процедуры. В обязательном порядке определяется срок гестации по УЗИ и дате последней менструации, даже если это уже делалось в женской консультации и не единожды.

Кордоцентез проводится в условиях стерильности, при обязательном ультразвуковом контроле, одноразовым инструментарием. Результат процедуры — взятая пуповинная кровь в объеме нескольких миллилитров. Продолжительность манипуляции — около 10-15 минут, но сам прокол занимает всего около минуты.

  1. Одноигольный способ кордоцентеза;
  2. Двухигольный.

Доступ к сосудам пуповины может осуществляться так называемым методом «свободной руки», когда специалист вводит иглу, ориентируясь на данные УЗИ, или при помощи специального адаптера, который делает пункцию более точной за счет контроля глубины введения иглы и ее траектории в животе пациентки. Как правило, обезболивание перед кордоцентезом не проводится, однако врачи все же могут предложить местную кратковременную анестезию.

Место пункции выбирают в зависимости от расположения плода, плаценты, пуповины. Кожу в зоне прокола обрабатывают антисептиком, после чего врач приступает к аккуратному проколу. Важно, чтобы в этот момент пациентка не двигалась и сохраняла спокойствие.

Двухигольный способ кордоцентеза подразумевает применение 2-х игл. Первой производят прокол передней брюшной стенки и матки и попадают в полость амниотического пузыря. После прокола из иглы извлекают внутренний стержень, отбирают некоторое количество околоплодных вод для анализа, а затем вводят вторую иглу — она тоньше и предназначена непосредственно для пункции сосудов пуповины. Вторая игла соединяется со шприцем, который содержит антикоагулянт (препятствует свертыванию пуповинной крови) и с помощью которого будет набрана кровь. Одноигольная техника предполагает применение одной-единственной иглы, которой берут и околоплодные воды, и пуповинную кровь.

Вполне естественно волнение и даже страхи, которые испытывают большинство будущих мам перед и во время кордоцентеза. Процедура доставляет не только психологические переживания, но и некоторый физический дискомфорт во время введения иглы через брюшную стенку к пуповине.

Когда специалист получит необходимый объем крови из пуповины, исследование завершается контрольным УЗИ, которое покажет, изменилось ли состояние плода и произошли ли какие-либо осложнения в ходе процедуры. Резус-отрицательным женщинам, которые носят «положительного» ребенка, после кордоцентеза обязательно вводится антирезусная сыворотка в ближайшие 2 суток во избежание прерывания беременности и других осложнений.

Возможные осложнения кордоцентеза и способы их профилактики

На протяжении первых двух часов после кордоцентеза пациентка остается в стационаре для наблюдения. Если опасений относительно ее состояния и состояния плода не возникнет, будущую маму отправят домой ожидать результаты анализа.

Акушер-гинеколог объяснит пациентке, каких правил следует придерживаться после кордоцентеза и какие ощущения следует считать нормальными. Первые 1-2 дня женщина может испытывать дискомфорт в нижней части живота, чувство мышечных спазмов, что считается нормальным после инвазивного исследования. Минимум на сутки после кордоцентеза нужно будет отказаться от половых контактов, не поднимать ничего тяжелого и не выполнять спортивных упражнений. Важно сохранять спокойствие и не нервничать.

Появление сильных болей, любых не характерных и, особенно, кровянистых выделений из половых путей, повышение температура тела — повод срочного обращения к врачу для исключения осложнений, угрожающих благополучию беременности.

  • Самопроизвольное прерывание беременности;
  • Инфицирование;
  • Кровотечения, гематомы в области прикрепления плаценты к стенке матки;
  • Нарушение целостности плодного пузыря.

После того, как процедура завершена и женщина отпущена домой, наступает один из самых волнительных периодов диагностики — ожидание результатов. Самые ранние сроки для получения ответа о хромосомном наборе плода и возможных его дефектах — 4-5 сутки, ведь для культивации плодных лимфоцитов нужно не менее 72 часов.

Наиболее распространенные хромосомные болезни можно диагностировать при помощи метода FISH-гибридизации за 2 дня, но такая методика доступна не для каждой лаборатории. Полноценный молекулярно-генетический анализ позволяет обнаружить более 400 самых разных генетически обусловленных синдромов, которые невозможно диагностировать посредством стандартного кариотипирования. Такое обследование может занять до двух недель.

Читайте также:
КТР плода по неделям беременности

При проведении кордоцентеза женщина должна быть готова к получению негативного результата исследования, который потребует принятия конкретных мер, в частности — прерывания беременности в связи с тяжелой патологией плода. Как правило, специалисты рекомендуют именно этот путь при неутешительном диагнозе, объясняя возможные трудности, с которыми придется столкнуться маме и семье в случае рождения больного ребенка.

Прерывание проводят только с согласия беременной, поэтому те женщины, для которых аборт невозможен по личным причинам даже в случае хромосомной патологии или пороков развития, должны заранее обдумать, стоит ли проводить кордоцентез, который хоть и редко, но все же дает осложнения. С другой стороны, знание характера патологии будущего ребенка еще до родов дает возможность заранее подготовиться к рождению больного малыша и решить ряд вопросов касательно последующего лечения и ухода.

Кордоцентез

Ma-Tanya

Кордоцентез или пункция сосудов пуповины — это пренатальный (или дородовый) диагностический тест, который проводится с целью выявления возможных генетических и инфекционных заболеваний плода. Данное исследование позволяет в короткие сроки получить образцы крови и хромосом малыша, тем самым подтвердив или опровергнув подозрения об имеющихся отклонениях в его развитии.

Показания и противопоказания для кордоцентеза

Проведение кордоцентеза возможно только при наличии медицинских показаний, в том числе в тех случаях, когда применение инвазивной пренатальной диагностики с помощью других методов (таких как биопсия ворсин хориона и амниоцентез) по ряду причин невозможна.

Так, врач может рекомендовать будущей маме пункцию сосудов пуповины, если:

кордоцентез

  • ее возраст более 35 лет
  • по результатам ультразвукового исследования или биохимических скринингов были выявлены маркеры хромосомных аномалий плода
  • существует риск развития резус-конфликта между организмом матери и плода (для диагностики процесса и выявления гемолитической болезни)
  • существует высокая вероятность передачи плоду тяжелых наследственных патологий от родителей, в том числе гемофилии
  • высок риск внутриутробного инфицирования плода из-за перенесенных матерью во время беременности инфекционных заболеваний (для выявления возбудителя и оценки степени тяжести состояния малыша)
  • необходимо оценить состояние плода (определение биохимических показателей крови, группы крови, пола, количества тромбоцитов, уровня гормонов)
  • необходимо провести внутриутробное лечение плода при помощи препаратов крови или лекарственных средств

Анализ кордоцентез строго противопоказан при:

  • наличии острых воспалительных процессов в любых органах или обострении хронических воспалительных заболеваний
  • угрозе выкидыша или начавшемся прерывании беременности
  • кровянистых выделениях из половых путей
  • тяжелом состоянии беременной женщины

Как проводится кордоцентез?

Анализ крови плода разрешено проводить после 17 недель беременности, что связано с функциональной непрочностью пуповинных сосудов на более ранних сроках. По способу выполнения данный метод диагностики похож на амниоцентез, однако материалом для исследования при кордоцентезе является не амниотическая жидкость, а пуповинная кровь.

После стандартной обработки операционного поля врачи при помощи тонкой пункционной иглы под контролем ультразвукового датчика (а в третьем триместре — и датчика кардиотокографии) прокалывают переднюю брюшную стенку будущей мамы. Затем инструмент направляют в область, расположенную недалеко от места прикрепления плаценты, и для исследования берут кровь из пуповины плода в объеме, равном 1 мл. Кордоцентез в большинстве случаев проводится без анестезии и длится около 1 часа, а результаты теста, как правило, можно получить уже через 72 часа.

Читайте также:
Можно ли делать МРТ при беременности

После окончания процедуры оценивают ритмичность и частоту сердцебиения плода, при необходимости назначают сохраняющую терапию и прием профилактических доз антибиотиков. В течение нескольких дней после кордоцентеза женщинам рекомендуется соблюдать щадящий режим физической активности, больше отдыхать, а некоторым может быть показано медицинское наблюдение в условиях стационара.

Возможные осложнения процедуры

Проведение кордоцентеза (так же как и других инвазивных методов пренатальной диагностики) сопряжено с развитием ряда осложнений, таких как:

  • самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды (в 5-6% случаев)
  • возникновение инфекционных процессов в матке (до 2% случаев)
  • повышение вероятности развития резус-конфликта
  • кровотечение или образование гематомы в месте прокола сосудов пуповины, которое продолжается не более одной минуты (возникает в среднем у 50% женщин)
  • кратковременное нарушение сердцебиения плода (чаще всего происходит в третьем триместре беременности)

Будущим мамам с отрицательным резус-фактором при определении резус-положительной крови у плода после проведения кордоцентеза для предотвращения развития резус-конфликта врачи рекомендуют сделать инъекцию антирезусного иммуноглобулина человека. В целом же, риск развития осложнений после проведения кордоцентеза несколько выше, чем после исследований ворсин хориона или амниотической жидкости, однако практически не отличается от общепопуляционного.

Татьяна Луцик

Много лет наблюдалась у гинеколога-эндокринолога. Самостоятельно изучала и проверяла на себе гомеопатию, траволечение и другие нетрадиционные методы терапии. Мама естественной двойни, прошедшая через тяжелую беременность и сложный послеродовой период.

Что такое кордоцентез при беременности?

Кордоцентез при беременности – инвазивная диагностическая методика, которая позволяет еще на стадии эмбрионального развития малыша выявить генетические патологии или дисметаболические нарушения. Но данная процедура не включена в перечень плановых, обязательных для беременной. Кордоцентез проводится только по назначению врача, поскольку может сопровождаться серьезными осложнениями.

Что это такое?

Это инвазивная процедура, которая представляет собой забор пуповинной крови для дальнейшего генетического, а по необходимости – и биохимического обследования. . Также кордоцентез может использоваться с целью инфузий препаратов крови или лекарственных средств плоду.

В ходе взятия биологического материала делается прокол передней брюшной стенки и пуповины. Несмотря на то что все манипуляции проводятся под контролем УЗИ, вероятность повреждения других тканей все равно существует.

Кордоцентез при беременности

Для проведения кордоцентеза при беременности необходимо письменное согласие беременной

Но риск оправдан, а суммарная вероятность всех возможных осложнений не превышает 5 %. Кордоцентез при беременности позволяет со 100% точностью исключить хромосомные и генетические патологии, которые могут стать не только причиной отставания в развитии, но и гибели малыша после рождения. Также с помощью диагностической манипуляции удается выявить дисметаболические нарушения, состояния, несовместимые с жизнью плода.

Преимуществом данной методики является высокая степень информативности. На достоверность результатов не может повлиять ни эмоциональное состояние женщины, ни медикаменты, ни соматические заболевания беременной.

Показания

Кордоцентез назначается при плохих результатах скринингового обследования, а также при отягощенной наследственности, когда существует риск врожденных патологий у ребенка,

  • пренатальной диагностики врождённых и наследственных заболеваний. Диагностики и оценки степени тяжести заболеваний плода (ГБП, внутриутробных инфекций);
  • оценки функционального состояния плода (КОС, биохимические показатели крови, содержание гормонов);
  • фетотерапии (инфузии препаратов крови и/или лекарственных средств).

Следовательно, кордоцентез может быть назначен при следующих состояниях:

  • выявленные посредством УЗИ отклонения в развитии;
  • резус-конфликт;
  • внутриутробное инфицирование;
  • возможная анемия или гемофилия плода;
  • отягощенный анамнез беременной – рождение детей с пороками развития, замирание плода, мертворождение, выкидыши;
  • неблагоприятное воздействие факторов окружающей среды на раннем сроке беременности – радиация, некоторые химические вещества.

Относительным показанием является возраст беременной старше 35 лет или отца более 45 лет. Риск генетических патологий в таком случае увеличивается.

Читайте также:
ХГЧ при беременности - сроки определения содержания хорионического гонадотропина человека в крови у беременных, нормы по неделям и расшифровка результатов анализа

Какие болезни у будущего ребенка удается обнаружить?

Кордоцентез делается с целью исключения хромосомных и наследственных аномалий, таких как:

  • синдром Эдвардса;
  • синдром Дауна;
  • синдром Клайнфельтера;
  • синдром Шерешевского-Тернера;
  • синдром Патау;
  • гемолитическая болезнь;
  • гемофилия;
  • тромбоцитопения;
  • коагуло- или гемоглобинопатия;
  • муковисцидоз;
  • мышечная дистрофия.

При данных патологиях наблюдаются значительные отклонения в состоянии здоровья, что связано с сокращением продлжительности жизни. К сожалению, при выявлении изменений количества хромосом исправить ситуацию невозможно. Генетические нарушения не поддаются медикаментозной коррекции.

Сроки проведения

На достоверность результатов кордоцентеза при беременности влияет соблюдение техники транспортировки пуповинной крови в лабораторию

Иная ситуация в случае анемии плода или внутриутробных инфекций, когда благодаря своевременному лечению можно родить здорового ребенка.

Подготовка к кордоцентезу

Специфическая подготовка отсутствует. Главное – заранее пройти обследование, которое включает:

  • анализ крови и мочи;
  • гинекологический мазок;
  • кровь на гепатит, сифилис и ВИЧ.

В день проведения кордоцентеза беременную госпитализируют. Гинеколог обязательно осматривает женщину, оценивает состояние ее здоровья. При плохом самочувствии женщины или выявлении акушерских патологий кордоцентез не проводится. Чтобы исключить противопоказания, делается контрольное УЗИ органов малого таза и половой системы. В ходе ультразвукового обследования определяется оптимальное место для прокола.

Кордоцентез является наиболее информативным методом для выявления хромосомных патологий, но из-за высокого риска осложнений и травматичности манипуляции встречаются негативные отзывы пациенток. Женщины говорят о болезненности процедуры и других неприятных ощущениях. Поэтому тем, кто готовится к данной манипуляции стоит знать, как она проводится.

Методика выполнения

Бояться кордоцентеза не стоит. Ощущения, которые возникают во время прокола брюшной стенки и забора пуповинной крови, вполне терпимы. При низком болевом пороге может быть проведено обезболивание.

  1. Место прокола обрабатывается антисептиком, на данном этапе также могут применяться анестетики. Но чаще местной анестезии не требуется.
  2. Под контролем УЗИ тонкой иглой прокалывается кожа, стенка матки и другие оболочки, затем производится пункция сосуда. Делается забор 3–5 мл крови.
  3. Шприц закрывается и извлекается.
  4. Кожа обрабатывается антисептиком, наклеивается пластырь. В наложении швов нет необходимости.

При расположении плаценты по передней стенке матки забор крови затруднителен, поскольку тяжело определить место прокола.

Сроки проведения

Чем меньше срок беременности при выполнении кордоцентеза, тем выше вероятность ее прерывания

Манипуляция проводится в мини-операционной, восстановительный период длится всего 24 ч. Поскольку в первые сутки существует риск осложнений, то женщина находится в гинекологическом отделении под наблюдением врачей. Она должна соблюдать постельный режим. В случае ухудшения самочувствия медиками предпринимаются экстренные методы по сохранению беременности.

Результаты кордоцентеза готовы через 3 дня. Если у плода выявлены нарушения, несовместимые с жизнью, или тяжелые генетические заболевания, то женщине может быть предложено прерывание беременности. Но решение она принимает самостоятельно.

Оптимальные сроки проведения диагностической процедуры

Забор пуповинной крови делается не раньше 18 недели беременности. Для выявления наследственных патологий оптимальный срок – 22–25-я неделя, когда уже сделано второе УЗИ и известен пол малыша.

Противопоказания

Перед проведением обследования необходимо исключить наличие противопоказаний, а их немало:

  • повышение температуры тела;
  • инфекционные заболевания женщины в стадии обострения;
  • отслойка или предлежание плаценты;
  • угроза прерывания беременности;
  • ухудшение самочувствия беременной;
  • влагалищные кровянистые выделения невыясненного происхождения;
  • несостоятельность шейки матки;
  • инфекционные поражения кожи, дерматит или другие дерматологические заболевания в области пункции;
  • доброкачественные образования в матке, например, фиброма или миома.

Не только гинекологические, но и соматические заболевания могут стать противопоказанием к обследованию.

Осложнения

Как правило, все возможные нежелательные последствия оговариваются врачом заранее, перед проведением пункции. Осложнения:

  • кровотечение из прокола, но его можно остановить спустя 1–2 минуты;
  • образование гематомы;
  • прерывание беременности;
  • гемолитическая болезнь;
  • гипоксия плода;
  • трансплацентарное кровотечение, когда кровь плода попадает в системный кровоток матери, что увеличивает риск резус-конфликта;
  • внутриутробное инфицирование.
Читайте также:
УЗИ почек при беременности - подготовка, проведение, расшифровка, вред для плода

В течение 14 дней после манипуляции беременная находится в группе риска самопроизвольного аборта. Вероятность выкидыша составляет 2%.

Кордоцентез дает шанс ребенку на нормальную жизнь, поскольку некоторые патологии можно вылечить еще во внутриутробном периоде. Если же лечение неэффективно, высока вероятность гибели младенца после рождения.

Видео

* Представленная информация не может быть использована для самостоятельной постановки диагноза, определения лечения и не заменяет обращение к врачу!

Кордоцентез

Кордоцентез — это инвазивный метод пренатальной диагностики, позволяющий с высокой точностью диагностировать все виды известных хромосомных болезней, ряд генных заболеваний, внутриутробные инфекции.

Найти врача по направлению Кордоцентез

Мамаева Анна Владимировна

Этот метод исследования получил очень широкое распространение и успешно используется во всем мире. Пройти процедуру кордоцентеза можно и в «Мать и дитя».

Что такое кордоцентез?

Кордоцентез — это пункция пуповины плода с целью получения лимфоцитов для диагностики генетических заболеваний.

Перед проведением данной процедуры необходимо провести УЗИ с целью установления точного срока беременности, оценки сердечной деятельности плода, количества плодов, тонуса матки, локализации плаценты.

Кордоцентез обычно проводят в стационаре одного дня без обезболивания на сроке беременности 19-20 недель.

Передняя брюшная стенка беременной женщины обрабатывается антисептиком и под УЗ-контролем в амниотическую полость вводится игла, пунктируется пуповина, производится забор 1 мл крови плода.

Женщинам с отрицательным резус-фактором при проведении КЦ проводится определение резуса плода. Если резус у плода отрицательный и у беременной нет антител, после окончания процедуры ей вводится антирезус-иммуноглобулин, чтобы избежать сенсибилизации.

Насколько опасна данная процедура?

Риск прерывания беременности вследствие прохождения данной процедуры в наших клиниках не превышает 0,8%.

Показания к кордоцентезу

Кордоцентез – внутриматочная процедура, связанная с риском осложнений, поэтому ее назначают только при реальной необходимости подобного анализа. Прямыми показаниями для проведения кордоцентеза являются следующие факторы:

  • высокий риск хромосомных аномалий по результатам биохимического скрининга или по результатам неинвазивного теста;
  • ультразвуковое исследование показало наличие признаков различных нарушений развития плода;
  • высокий риск генетического заболевания, передающиеся по наследству;
  • носительство хромосомных перестроек одним из супругов/

Противопоказания к кордоцентезу

Абсолютных противопоказаний к инвазивным методам исследования и кордоцентезу в том числе нет. К относительным относятся:

  • наличие острого воспалительного процесса;
  • обострение хронических заболеваний;
  • выраженный гипертонус матки;
  • кровяные выделения из шейки матки.

Сколько ждать результатов?

Стандартное цитогенетическое исследование требует культивирования лимфоцитов в течении 72 часов, поэтому заключение о кариотипе плода Вы получите через 4-5 дней. Мы можем предложить экспресс анализ за 2 дня с помощью FISH-метода на самые частые хромосомные аномалии (синдромы Дауна, Эдвардса, Патау, Тернера, Клайнфельтера).

Можно также из полученного при кордоцентезе образца крови провести расширенный анализ (молекулярно-генетический тест) на микроперестройки хромосом (микроделеции и микродупликации), что позволит исключить более 400 тяжелых генетических синдромов, которые не выявляются при стандартном кариотипировании. Показаниями к молекулярно-генетическому тесту являются пороки развития или УЗ-маркеры патологии плода, такие как расширение толщины воротникового пространства, задержка роста плода, диссоциация размеров. Этот анализ требует 10-12 дней.

Как сделать кордоцентез?

При наличии показаний к проведению данной процедуры, кордоцентез можно сделать в «Мать и дитя» в стационаре одного дня. Преимуществом наших клиник является высокая квалификация всех работающих в них специалистов и наличие самого современного оборудования. Здесь Вы получите самые точные результаты, а сама процедура будет проведена с максимальным комфортом.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: