Гломерулонефрит при беременности: симптомы, лечение, осложнения, профилактика

Гломерулонефрит и беременность.

Гломерулонефрит – инфекционно-аллергическое заболевание с пораже­нием клубочкового аппарата почек.

Этиология: нефрогенный штамм бета-гемолитического стрептококка.

Классификация гломерулонефрита у беременных:

1. Острый гломерулонефрит: циклическая и ациклическая формы.

2. Хронический гломерулонефрит: а) нефротическая форма, б) гипертоническая форма, в) смешанная форма (отечно-гипертоническая), г) латентная форма (умеренно-протеинурическая).

Клиника гломерулонефрита у беременных:

1. Циклическая форма: внезапное возникновение через 10-12 дней после перенесенного стрептококкового заболевания; быстро нарастающие отеки; олигурия; гипертензия, одышка; головная боль; боли в пояснице; иногда повышение температуры; азотемия.

Такое состояние продолжается несколько дней или недель, затем наступа­ет улучшение, но патологические изменения в моче сохраняются долго. Если симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хро­ническую форму

2. Ациклическая форма: постепенное начало; незначительная одышка; слабость; пастозность тканей; микрогематурия; протеинурия.

3. Нефротическая форма: обширные отеки; протеинурия (до 30-40 г/л); гипопротеинемия со снижением общего белка крови до 40-50 г/л; гиперхолестеринемия; гематурия; артериальное давление в норме.

4. Гипертоническая форма: повышение АД; спазм артериол глазного дна; увеличение левого желудочка сердца; протеинурия; гематурия; цилиндрурия.

5. Смешанная форма: сосудистые изменения; АГ; гипертрофия левого желудочка; изменение сосудов глазного дна; протеинурия; гематурия; цилиндрурия; отеки.

6. Латентная форма: протеинурия; цилиндрурия; отсутствует гипертензия и отеки.

Течение беременности.

Беременные с гломерулонефритом составляют группу риска по развитию осложнений.

Осложненя: гестоз; преждевременные роды; фетоплацентарная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гипотрофии плода; уве­личение перинатальной смертности.

Степень риска развития осложнений беременности зависит от формы гломерулонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выде­ляют три степени риска:

I степень (минимальная) – латентная форма гломерулонефрита;

II степень (выраженная) – типичное течение гипертонической формы хро­нического гломерулонефрита;

III степень (максимальная) – смешанная форма хронического гломеруло­нефрита, острый гломерулонефрит и любая форма заболевания, протекающая с азотемией и почечной недостаточностью.

Ведение беременности и родов.

Больным с гломерулонефритом показана плановая госпитализация в сроки:

1) До 12 недель беременности.

Цель: обследование, решение во­проса о пролонгировании беременности.

Противопоказания к беременности при гломерулонефрите: хронический гломерулонефрит, осложненный ХПН, гипертоническая и нефропатическая формы, острый гломерулонефрит, гломерулонефрит единственной почки.

2) В 36-37 недель – дородовая.

Цель: обследование, выбор метода родоразрешения.

Госпитализация в стационар показана при обострении гломерулонефрнта и присоединении гестоза, а также при наруше­нии состояния плода.

Лечение больных гломерулонефритом при беременности:

1. Диетический режим: при нефротической форме количество белка со­ставляет 2 г/кг массы тела беременной (до 160 г/сут), поваренной соли – до 5 г/сут, жидкости – 800 мл/сут; при смешанной и гипертонической формах при­ем белка ограничивают до 1 г/кг массы тела беременной, соли – до 5 г/сут, жидкости – до 1000 мл/сут; при латентной форме ограничений в диете не тре­буется.

2. Салуретические мочегонные при отеках: дихлотиазид по 0,025-0,075 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или через день; фуросемид по 0,04-0,08 г перорально или 1-2 мл в/в; спиронолактон по 0,025 г 6-8 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу до 0,025 г. Вместе с мочегонными применяют хлорид калия по 1 г 3-4 раза в сутки.

3. Гипотензивная терапия.

4. Восполнение белкового дефицита введением сухой или нативной плаз­мы, альбумина, протеина, других белковых препаратов.

5. Десенсибилизирующая терапия.

6. Седативная терапия.

7. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.

8. Кардиотоническая терапия.

9. Ультразвук на область почек, гальванизация “воротниковой” зоны.

Родоразрешение.

1. Преимущественно через естественные родовые пути.

2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям.

3. Показания для досрочного родоразрешения: обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся на­рушением функции почек; нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии; повышение АД, присоединение позднего гестоза; ухудшение состояния плода.

Гломерулонефрит при беременности

Гломерулонефрит при беременности — это острое или хроническое инфекционно-аллергическое поражение клубочкового аппарата почек (гломерул), возникшее до или во время гестации. Более чем в половине случаев протекает бессимптомно. Может проявляться изменением цвета мочи на розовый, красноватый или бурый, отеками лица, конечностей и тела, повышением артериального давления с головокружениями, головными болями, слабостью. Диагностируется на основании данных лабораторного исследования мочи, биохимических показателей крови, УЗИ почек. Лечение предполагает назначение по показаниям диуретиков, гипотензивных препаратов, антиагрегантов.

МКБ-10

Гломерулонефрит при беременности

Общие сведения

Распространенность гломерулонефрита (клубочкового нефрита) в период беременности невысока: заболевание определяется у 0,1-0,2% пациенток. Инфекционно-аллергический процесс в почках, как и другие стрептококковые инфекции, чаще обнаруживается у беременных молодого возраста (до 25-28 лет). Особенностью развития гломерулонефрита в гестационном периоде является крайне редкое острое течение, прогностически неблагоприятное для вынашивания беременности. Актуальность своевременного выявления латентных вариантов воспаления связана с возможностью их трансформации в клинически выраженные формы, при которых возрастает риск развития осложнений.

Гломерулонефрит при беременности

Причины

Возникновение клубочкового нефрита у беременных провоцируется теми же факторами, что и вне гестационного периода. Воспалительно-атрофический процесс в клубочках почек зачастую является следствием инфекции, однако у некоторых пациенток его вызывают другие состояния, сопровождающиеся образованием иммунных комплексов. Иногда этиология гломерулонефрита остается неустановленной. Причинами заболевания во время беременности могут стать:

  • Инфекционные агенты. Основной возбудитель, с которым ассоциируется воспаление клубочков, — гемолитический стрептококк группы А. Реже патология развивается на фоне болезней, вызванных стафилококками, пневмококками, аденовирусами, риновирусами, цитомегаловирусами, микоплазмами, вирусом гепатита В, ВИЧ, бледными трепонемами, малярийными плазмодиями и др.
  • Токсические воздействия. У некоторых беременных аутоиммунная реакция с разрушением клубочкового аппарата начинается в ответ на воздействие факторов, провоцирующих повреждение тканей организма. Пусковым моментом воспалительно-аллергической деструкции почек могут стать облучение, отравление производственными ядами, прием фармацевтических препаратов, наркотиков и алкоголя, вакцинация.
  • Системные заболевания. Клубочки почек могут повреждаться иммуновоспалительными комплексами, образующимися при аутоиммунной патологии. Вторичный гломерулонефрит возникает у беременных с системной красной волчанкой, васкулитами, узелковым периартериитом, болезнью Шенлейна-Геноха, синдромом Гудпасчера и пр. В ряде случаев провоцирующую роль играет онкопатология.

По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, воспаление гломерул чаще поражает женщин, которые недавно перенесли острые инфекционные болезни (ангину, рожу, скарлатину, пиодермию, ОРЗ) или страдают хроническим тонзиллитом. Важным предрасполагающим фактором является переохлаждение организма, приводящее к рефлекторному спазму сосудов и нарушению кровотока в почках. Специфическими предпосылками к началу заболевания считаются нарушение отведения мочи за счет изменений уродинамики и смещения почек растущей маткой, повышенная нагрузка на фильтрующий аппарат, физиологическое снижение иммунитета при гестации.

Читайте также:
Порок сердца у детей: причины ВПС, классификация, симптомы и диагностика, консервативное лечение и операция

Патогенез

В основе развития гломерулонефрита при беременности лежит разрушение клубочков иммунными комплексами, циркулирующими в крови. Для связывания антигенов (патогенных микроорганизмов, аллергенов, других чужеродных факторов, в некоторых случаях — собственных клеток) организм вырабатывает антитела. Образующиеся иммунные комплексы циркулируют в крови и могут осаждаться в разных органах и тканях, фиксироваться эндотелием, эпителием, базальными мембранами и мезангием почек. Раздражение комплексами антиген-антитело запускает воспалительную реакцию с секрецией цитокинов, активацией внутриклеточных протеаз, миграцией моноцитов, лейкоцитов, эозинофилов, что сопровождается повреждением клубочковых структур. Фильтрующая ткань постепенно замещается соединительной. При прогрессировании воспаления гломерул возникает почечная недостаточность.

Классификация

Систематизация клинических форм гломерулонефрита позволяет выработать оптимальную тактику сопровождения беременности для предупреждения возможных осложнений. Основным критерием классификации является острота возникновения патологии и выраженность симптомов. Различают следующие варианты заболевания:

  • Острый гломерулонефрит. Обычно возникает спустя 1-2 недели после перенесенной инфекции или действия токсического фактора. Может развиваться бурно с повышением температуры и давления, гематурией (циклическая форма), однако чаще протекает латентно, в последующем хронизируется. При беременности встречается крайне редко, что связано с физиологической гиперсекрецией кортизола.
  • Хронический гломерулонефрит. Наиболее распространенный вариант клубочкового нефрита при гестации. Обычно проявляется в виде латентной формы с минимальной клинической симптоматикой. Если заболевание возникло до начала гестации, оно может протекать по нефротическому, гипертоническому, смешанному или гематурическому типу с соответствующей симптоматикой.

Симптомы

О развитии острого циклического гломерулонефрита, выявляемого у беременных женщин, свидетельствуют жалобы на слабость, болезненные ощущения в пояснице, головную боль, ухудшение или исчезновение аппетита, повышение температуры до 38° С и более, озноб. Мочевыделение существенно уменьшается или прекращается полностью. Отмечается отечность лица и век. Моча становится пенистой, розовой, красной или бурой. Возможно повышение артериального давления по сравнению с нормальным для пациентки уровнем. Симптомы острого гломерулонефрита, как правило, появляются в течение 1-3 недель после инфекционного заболевания.

У 60-63% беременных воспаление клубочков является хроническим, протекает бессимптомно и определяется только при лабораторных исследованиях. При гематурической форме обычно наблюдается потемнение мочи или появление в ней примеси крови. У 7% женщин диагностируется гипертонический вариант — повышение АД с жалобами на общую слабость, периодические головные боли, головокружения, звон в ушах. В 5% случаев гломерулонефрит протекает по нефротическому варианту с выраженными отеками лица (особенно в утреннее время) и конечностей. В тяжелых случаях определяются общие отеки (анасарка), асцит, гидроторакс, значительное увеличение объема живота, одышка, быстрая утомляемость, слабость. Приблизительно у 25% пациенток проявления гипертонической и нефротической форм сочетаются между собой при уменьшении выраженности симптоматики в сравнении с изолированными вариантами болезни.

Осложнения

У 35% пациенток с гломерулонефритом возникает гестоз, у 27% — нефропатия, у 8% — тяжелая преэклампсия, у 2% — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Риск осложнений повышается при гипертензивном синдроме. Задержка внутриутробного развития плода наблюдается в 10% случаев беременности с нормальным давлением и в 35% — с повышенным. Возможны анемия, преждевременные роды, антенатальная гибель плода. Возрастает вероятность гипотонического кровотечения в родах. Отдаленным последствием расстройства является более частое развитие почечной патологии у детей, выношенных беременными с клубочковым нефритом.

Кроме акушерских и перинатальных осложнений при беременности могут развиться другие характерные для заболевания нарушения — острая и хроническая почечная недостаточность, почечная колика вследствие закупорки мочеточника кровяными сгустками, геморрагический инсульт, гипертензивная почечная энцефалопатия, сердечная недостаточность. Тяжелые формы хронического гломерулонефрита рассматриваются как экстрагенитальный фактор бесплодия – по данным наблюдений, при повышении концентрации креатинина в плазме крови более 0,3 ммоль/л беременность обычно не наступает.

Диагностика

Из-за частого отсутствия или малой выраженности симптомов в постановке диагноза гломерулонефрита при беременности основную роль играют лабораторные и инструментальные методы. Комплексное обследование для исключения воспаления почечных гломерул назначают при разовом выявлении крови и белка в моче во время лабораторного скрининга, стойком повышении АД, появлении утренних отеков лица. Наиболее информативными исследованиями считаются:

  • Общий анализ мочи. О повреждении почечных клубочков свидетельствует наличие эритроцитов, протеинурия разной степени выраженности. В 92-97% анализов определяются лейкоциты, цилиндры. В зависимости от формы заболевания относительная плотность мочи может повышаться или понижаться. При необходимости исследование дополняют анализами мочи по Нечипоренко, Зимницкому, пробой Аддиса-Каковского.
  • Биохимическое исследование крови. При гломерулонефрите с почечной недостаточностью выявляются признаки нарушения азотовыделительной функции. Повышается уровень сывороточного креатинина, мочевины, остаточного азота, мочевой кислоты. Снижается уровень альбумина, содержание холестерина нарастает до 26 ммоль/л и более. Увеличивается концентрация α2- и γ-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот.
  • УЗИ почек. Результаты исследования более показательны при остром процессе. Отмечается двухстороннее изменение паренхимы. Контуры почек нечеткие. Эхогенность повышена, обнаруживаются отдельные гипоэхогенные пирамидки. При УЗДГ почек в аркуатных артериях снижен индекс периферического сопротивления, но в междолевых и сегментарных артериях индекс сопротивления в норме. При хроническом процессе УЗИ-изменения минимальны или отсутствуют.

В качестве дополнительных методов рекомендованы проба Реберга, позволяющая оценить фильтрующую функцию клубочкового аппарата, и определение уровня С3-комплемента, содержание которого повышается при аутоиммунных процессах. Если воспаление гломерул связано со стрептококковой инфекцией, увеличивается титр антистрептолизина-О. В общем анализе крови может снижаться уровень эритроцитов и гемоглобина, отмечаться незначительный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Радиологические методы исследований (экскреторная урография, нефросцинтиграфия) при беременности не проводятся из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Заболевание дифференцируют с гестозами, пиелонефритом (особенно при остром течении), интерстициальными нефритами, амилоидозом почек, почечнокаменной болезнью, подагрической и миеломной почкой, кардиопатологией. По показаниям рекомендованы консультации нефролога, ревматолога, кардиолога, онколога.

Лечение гломерулонефрита при беременности

Ключевая особенность терапии клубочкового нефрита, выявленного у беременной, — ограничение по применению базисных иммуносупрессорных препаратов, в том числе кортикостероидов из-за вероятного негативного влияния на ребенка и течение беременности. Тактика ведения гестации предусматривает соблюдение требований лечебно-охранительного режима, коррекцию диеты, при необходимости — фармакотерапию. Беременную с гломерулонефритом дважды планово госпитализируют в специализированный стационар: на 8-10 неделе — для оценки перспектив вынашивания ребенка и разработки плана ведения гестации, на 37-38 неделях — для плановой дородовой подготовки. Немедленная госпитализация показана при прогрессирующей протеинурии и гематурии, гипертонии, почечной недостаточности, симптомах задержки развития плода.

Читайте также:
Варикоз при беременности - причины, симптомы, лечение и профилактика

При остром гломерулонефрите рекомендован строгий постельный режим, при клинически выраженном хроническом — ограниченная активность в пределах палаты. С учетом тяжести симптоматики необходимо уменьшить количество потребляемой жидкости и поваренной соли. Пациенткам с острыми формами заболевания количество белковых продуктов ограничивают, с хроническими — увеличивают. При легких латентных формах воспаления клубочков медикаментозное лечение обычно не применяют. Возможна фитотерапия составами на основе земляники, толокнянки, трехцветной фиалки, тысячелистника, череды, черной смородины. При наличии клинических симптомов используют следующие группы лекарственных средств:

  • Диуретики. При отеках и уменьшении мочевыделения предпочтительны петлевые диуретики быстрого действия, блокирующие реабсорбцию ионов натрия и хлора, а также ксантины, улучшающие почечную гемодинамику. Параллельно назначают калийсодержащие препараты для профилактики гипокалиемии.
  • Гипотензивные средства. Развитие артериальной гипертензии является показанием для использования медикаментов, снижающих АД. При беременности чаще всего применяют кардиоселективные β1-адреноблокаторы, антагонисты кальция, α2-адреномиметики. Эффективны вазодилататоры, также влияющие на почечный кровоток.
  • Антиагреганты. Для улучшения кровоснабжения органов матери и плода назначают периферические вазодилататоры, производные пуринов, гепарин, которые действуют на микроциркуляторном уровне и предотвращают адгезию тромбоцитов. Использование антикоагулянтов непрямого действия ограничено из-за риска развития геморрагического синдрома.

Антибиотики применяют только при обнаружении инфекционных агентов. Симптоматическая терапия при гломерулонефрите направлена на повышение уровня гемоглобина (препараты железа, фолиевая кислота, переливание эритроцитарной массы) и восполнение дефицита белка (инфузия плазмы, растворов альбумина и протеина). Показаны физиотерапевтические процедуры, особенно импульсный ультразвук на область почек, который стимулирует расширение сосудов, оказывает десенсибилизирующий и противовоспалительный эффект.

Обычно женщинам с гломерулонефритом рекомендуют естественные роды, кесарево сечение выполняется по общим показаниям при возникновении угрозы матери или ребенку. Досрочное родоразрешение проводят при неустраненных гестационных осложнениях (тяжелых гестозах, отслойке плаценты, нарастании хронической фетоплацентарной недостаточности, гипотрофии плода), терапевтически резистентной артериальной гипертензии, быстро прогрессирующем снижении функции почек.

Прогноз и профилактика

При правильном сопровождении большинство женщин с гломерулонефритом в состоянии выносить беременность и самостоятельно родить ребенка. Акушеры-гинекологи различают три степени риска при наличии заболевания у беременной. Пациенток с латентной формой патологии и очаговыми изменениями в почках относят к 1-ой группе, осложненное течение беременности наблюдается не более чем у 20% больных. Ко 2-ой группе риска принадлежат женщины с нефротическим синдромом, у которых гестация осложняется в 20-50% случаев. Максимальный риск осложнений с высокой перинатальной смертностью (3-я группа риска) отмечается у пациенток, страдающих острым гломерулонефритом, обострением латентного хронического, гипертонической и смешанной формами патологии, азотемией при любом варианте нефрита.

Профилактика направлена на своевременную санацию очагов хронической инфекции, предотвращение повреждающих химических и радиационных воздействий, оправданное назначение препаратов с токсическим эффектом, исключение переохлаждений. Больным с ранее диагностированным гломерулонефритом показано планирование беременности после стабилизации почечной патологии, ранняя постановка на учет в женской консультации, защита от неблагоприятных факторов, способных вызвать обострение процесса (ОРЗ, переохлаждений, тяжелых физических нагрузок, стрессовых воздействий).

Гломерулонефрит и беременность. Симптомы. Диагностика. Лечени гломерулонефрита.

Гломерулонефрит поражает преимущественно почечные клубочки, канальцы и интерстициальную ткань. Частота гломерулонефрита среди беременных женщин составляет 0,1—0,2 %.

Характерным возбудителем гломерулонефрита является 12 или 49 типы гемолитического стрептококка группы А. Источником заболевания может быть: хронический тонзиллит, перенесенная ангина, пиодермия, рожа, скарлатина, иногда возбудителем заболевания является стафилококк, пневмококк, дифтерийная палочка, зеленящий стрептококк, менингококк, вирус гепатита В, сальмонелла, вирусы острых респираторных заболеваний и др.

! Возбудитель вызывает иммуноаллергическую реакцию организма к инфекции. К развитию заболевания предрасполагает переохлаждение организма, достаточно резкого однократного охлаждения.

Гломерулонефрит и беременность.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ:

Клинически гломерулонефрит проявляется появлением отеков, патогенез которых сложен, многокомпонентен.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ ОТЕКОВ:

1) снижение глубочковой фильтрации (у беременных женщин снижается на 40 %), в первом триместре она составляет 81,4 мл/мин, во втором — 68,8, в конце беременности — 61,1 мл/мин; при гломерулонефрите клубочковая фильтрация снижается еще больше, что приводит к задержке натрия и воды. Стоит заметить о снижении экскреции альдостерона при гломерулонефрите, что нарушает регуляцию канальцевой реабсорбции;

2) увеличение проницаемости капилляров для жидкости и белка, вызванное повышением активности гиалуронидазы, исследование отечной жидкости в этой ситуации дает возможность судить о порозности сосудистой стенки — при нефритах в ней содержится до 1 % белка (при сердечных отеках до 0,3—0,5 % белка);

3) накопление воды в тканях способствует увеличению в их составе осмотически активных веществ (соли, мочевина и др.). Это обусловлено изменениями обмена веществ в тканях и понижением фильтрационной способности почек. При остром нефрите происхождение отеков связано с гиперволемией; при хроническом нефрите гиперволемия отсутствует, и большое значение приобретает гиподиспротеинемия.

В патогенезе нефротических отеков начальным звеном является поражение базальной мембраны и эпителиального слоя канальцев почечных клубочков, что приводит к массивной протеинурии, а в дальнейшем к гипопротеинемии и снижению коллоидно-осмотического давления, откуда и возникают отеки. Ко всему вышесказанному, отекам способствует активация гиалуронидазы и гипокальциемии, вызванной гиперкальциурией. Следует отметить, что у больных гломерулонефритом во время беременности отеки появляются чаще, чем вне беременности, причем это не связано с обострением заболевания.

Еще одним симптомом для гломерулонефрита является артериальная гипертензия, которая встречается у 35 % беременных, больных гломерулонефритом. Артериальная гипертензия, связанная с увеличением объема циркулирующей крови вследствие уменьшения глубочковой фильтрации и ретенции натрия и воды. Отсюда увеличивается приток крови к сердцу, возрастает минутный объем крови, при этом периферическое сопротивление кровотоку снижается.

Механизм гипертензии при хроническом гломерулонефрите отличается, развивается эукинетический (с нормальным сердечным выбросом) или гипокинетический (с уменьшенным минутным объемом крови) тип кровообращения, к тому же периферическое сопротивление кровотоку увеличивается.

Читайте также:
Судороги при беременности - ПЕРВАЯ помощь, выявление причиин, дальнейшее лечение, профилактика

В процессе регуляции артериального давления огромное значение имеет адекватное функционирование системы ренин-ангиотензин-альдестерон и ретенции натрия, именно нарушения в этой системе приводят к развитию гипертензии при гломерулонефрите. Во время беременности почечный кровоток у больных гломерулонефритом уменьшен.

При столь значительных изменениях стоило бы ожидать резкого увеличения секреции и активации ренина и альдостерона, но у беременных, больных гломерулонефритом, наблюдается снижение активности ренина, т.е. при беременности происходят изменения, противоположные тем, которые характерны для гипертензии вне беременности. Объяснением этому может служить то, что ренин во время беременности секретируется не только юкстагломерулярным аппаратом почек, но и плацентой. Следует отметить, что такого понятия, как “относительный гиперальдостеронизм”, обусловленного дефицитом прогестерона — антагониста альдостерона по влиянию на экскрецию натрия почечными канальцами, также не существует во время беременности, что объясняется увеличением прогестерона в крови во время беременности у больных гломерулонефритом в 10 раз (у здоровых беременных увеличивается в 9,3 раза), в то время как экскреция альдостерона отстает.

Протеинурия при гломерулонефрите возникает в результате поражения подоцитов эпителиальных клеток клубочковых капилляров, и в зависимости от степени их поражения количество выделяемого с мочой белка разное. Протеинурия такого происхождения обратима и может исчезнуть под влиянием лечения. Поражение эндотелия и базальной мембраны наблюдается при длительном течении заболевания, что приводит к протеинурии, которая не исчезает после лечения.

У беременных, больных гломерулонефритом, протеинурия составляет от 0,033 г/л до 30 г/л; наиболее высока она при нефротической форме хронического гломерулонефрита. Наиболее вероятной причиной является присоединение гестоза, что подтверждается появлением других признаков этого осложнения беременности и быстрой ликвидацией протеинурии после родов.

Еще одним немаловажным симптомом патологии почек может служить малокровие. Нарушение функциональной активности костного мозга отмечается уже на ранних стадиях заболевания. Изменения в крови связаны со снижением эритропоэтина, стимулирующий дифференциацию гемоцитобластов костного мозга в сторону эритробластов, он же повышает синтез гемоглобина.

Для заболеваний почек характерна нормохромная, реже гипохромная анемия. Формируется так называемый порочный круг: нарушение эритропоэтической функции почек ведет к развитию анемии, а почки очень чувствительны к гипоксии; снижение количества гемоглобина сопровождается нарушением деятельности канальцев, что усугубляет течение основного заболевания.

Сопровождение беременности у женщин, страдающих болезнями почек

Сопровождение беременности у женщин, страдающих болезнями почек

Беременность — это благословенный период в жизни женщины, но в то же самое время на женский организм ложится огромная нагрузка. Больше всего страдают почки, ведь общее количество крови в организме увеличивается.

Через почки пропускается в 2 раза больше плазмы, почечная ткань увеличивается на 30%, почечная лоханка становится крупнее, особенно к 3-му триместру.

Увеличивающееся с первого дня зачатия количество прогестерона расслабляет гладкую мускулатуру. Это необходимо для того, чтобы снизить маточные сокращения, но побочным эффектом является расслабление мышечного сфинктера — клапана, регулирующего выход мочи, и размягчение мышечных волокон мочеточника. Больше всего страдает правый мочеточник, у 8 из 10 беременных наблюдается расширение одного из мочеточников.

По сравнению с тем, что в обычном состоянии почечная лоханка содержит 15 мл жидкости, у беременной объём увеличивается до 200 мл. Из-за давления увеличивающейся матки моча выходит из почечной лоханки не полностью, застаивается, что вызывает инфицирование и воспалительные процессы.

На сроке до 20 недель у женщин, перенесших пиелонефрит до беременности, значительно увеличивается риск рецидива, а после 20 недель воспаление почек грозит любой женщине. Это связано со снижением иммунитета и увеличением почек в объёме, риском появления гестационного сахарного диабета. Глюкоза в моче является питательной средой для бактерий, вызывающих воспалительные процессы.

Страдает и мочевой пузырь. Гормон прогестерон снижает тонус мышечных стенок органа, растущая в размерах матка давит на мочевой пузырь и деформирует его. Моча не выходит полностью и застаивается. Уменьшение объёма мочевого пузыря провоцирует частые позывы женщины в туалет, и, если нет возможности удовлетворить каждый позыв, моча может быть заброшена обратно в мочеточник, а оттуда в почечную лоханку. Рефлюкс чреват переносом инфекции обострением пиелонефрита и более серьёзных патологий.

Даже у здоровой женщины при нормально протекающей беременности существует риск развития заболеваний почек и мочевого пузыря.

Беременность и бессимптомная бактериурия

У воспалительных почечных заболеваний всегда имеется одна причина — патогенная микрофлора, которая проникает из влагалища в мочевой пузырь или почки. Иногда этот процесс проходит незаметно, и женщина узнаёт о проблеме только в стадии обострения. В этом случае следует говорить о бессимптомной бактериурии.

Бессимптомная бактериурия — это заболевание, при котором в моче повышается уровень патогенных бактерий. При этом большинство женщин не знает о своей проблеме, которая обнаруживается только в результате сдачи анализов мочи. О патологии судят в том случае, если количество патогенной микрофлоры превышает 105 КОЕ/мл.

Бактериурия развивается в 98% случаев на начальных сроках беременности и только в 1% на более поздних сроках. Все случаи бактериурии нужно лечить, потому что это заболевание очень коварно. Оно в 2-3 раза повышает риск невынашивания и замирания беременности. лечение бактериурии на ранних сроках эффективно в 80%, а также значительно снижает вероятность недонашивания.

Одним из распространённых источников болезнетворных бактерий является бактериальный вагиноз. По мочевыводящим путям микрофлора попадает в мочевой пузырь, где активно развивается. Бактериурии способствует сдавливание растущей в размерах маткой мочевого пузыря и почек. Снижение иммунитета ослабляет защитные силы организма, поэтому бактериурия развивается в скрытой бессимптомной форме. Инфекция распространяется на соседние органы, почки, мочеточники и даже матку.

В случае инфицирования плаценты создаётся угроза для жизни малыша. Если бактерии попадают в почки, развивается пиелонефрит — воспаление почек. Но в большинстве случаев заболевание не требует прерывания беременности, но в некоторых случаях возникает более опасная патология — гломерулонефрит.

Как влияет гломерулонефрит на беременность

Гломерулонефрит — это поражение почек иммунологического и воспалительного характера, при котором страдают клубочки почек. Орган не может выполнять фильтрующих функций, наступает почечная недостаточность, грозящая уремической комой.

Читайте также:
Сахарный диабет у ребенка: симптомы и признаки заболевания, особенности лечения и профилактики

Заболевание возникает не само по себе, ей всегда предшествует инфекционное или вирусное поражение — ангина, гнойники на коже, краснуха, ОРВИ. Возбудителем инфекции являются бактерии стрептококковой группы А либо вирусы.

После лечения ангины или другого заболевания и, казалось бы, полного выздоровления иммунной системой организма вырабатываются антитела, вступающие в реакцию с антигенами стрептококка.

В результате образуются иммунные комплексы, которые циркулируют по кровяному руслу. Затем они поступают в почки для фильтрации, но почечные клубочки не способны пропустить такие крупные образования. Они оседают на клубочках, значительно снижая фильтрующую способность органа. Образования мочи не происходит, накапливаются токсичные азотистые соединения, что вызывает тяжёлое отравление организма. Острый гломерулонефрит опасен отказом работы почек и комой у пациентки.

Хроническая форма гломерулонефрита у беременных встречается редко, не более 0,2% случаев, потому что при интоксикации организма страдают не только почки, но даже головной мозг и другие системы. при гломерулонефрите нарушается овуляция, нередко пропадает менструация, поэтому женщине очень сложно забеременеть.

Если же женщина при посещении женской консультации узнаёт о своей беременности и при этом у неё гломерулонефрит, её отправляют на полное обследование, чтобы определить риски для себя и плода. Даже при благоприятном раскладе (заболевание не вызывает отказа в работе почек) болезнь имеет следующие последствия:

  • в 20% случаев возникают осложнения в виде хронического гломерулонефрита;
  • при острой форме до 50% увеличивается риск гибели плода и самопроизвольного выкидыша;
  • рождение малыша с различными пороками;
  • летальный исход для матери, если к заболеванию прибавляется гипертония;
  • отслойка плаценты и риск рождения ребёнка с ДЦП;
  • развитие анемии тяжёлой степени.

Существует три формы течения заболевания. Сохраняют беременность при первой степени риска, при которой у женщины нет больших проблем с артериальным давлением и не имеется риска отказа почек.

Диагностика гломерулонефрита у беременной

Особенностью протекания гломерулонефрита у беременных заключается в скрытом характере заболевания. Специфические жалобы долгое время отсутствуют, а недомогание пациентка списывает на своё интересное положение. В основном беременные жалуются на следующее:

  • отёк лица, особенно по утрам;
  • боли в области поясницы;
  • головная боль и слабость;
  • слабое мочеиспускание вплоть до отсутствия мочи;
  • значительное повышение артериального давления;
  • повышение температуры тела.

Беременной женщине сложно адекватно оценить своё физическое состояние, поэтому единственным способом обнаружения патологических изменений в организме остаётся анализ мочи под микроскопом. Отличительной особенностью заболевания является повышение общей плотности мочи из-за большого содержания различных клеток, а также снижение прозрачности и выпадение белка.

Самым красноречивым симптомом является гематурия — кровь в моче. Если заболевание находится не в острой стадии, моча не меняет своего цвета. В норме количество эритроцитов в моче должно быть не более 3-4 единиц на 1 мл. Значительное увеличение указывает на воспалительный процесс.

Также при подозрении на гломерулонефрит проводятся следующие диагностические мероприятия:

Анализ крови на белок и СОЭ

Последний показатель увеличивается при иммунном воспалении, а белок указывает на неспособность почек отфильтровывать белок;

Биохимический анализ на фиброген, альфа-глобулин и С-реактивный белок

Снижение концентрации альбумина и общего белка приводит к отёкам, а повышение мочевины и креатинина означает снижение фильтрующей способности почек;

Проба на антистрептолизин О (АСЛ-О)

Она позволяет отличить гломерулонефрит от других заболеваний почек, в частность, острого пиелонефрита. Попадая в организм, стрептококки выделяют фермент стрептозилин. На него иммунная система выделает антитела, которые при взаимодействии с ферментом образуют белки.

Анализ позволяет определить не только сам факт инфицирования, но и продолжительность нахождения инфекции в организме. Норма АСЛ-О составляет 200 единиц, и любое повышение свидетельствует о стрептококковой инфекции.

Анализ мочи по Ничипоренко

Позволяет отделить гломерулонефрит от других заболеваний воспалительного характера. Подтверждением диагноза станет повышенное содержание белка и эритроцитов к моче при небольшом уровне лейкоцитов.

Анализ мочи по Зимницкому

При хроническом гломерулонефрите почечные канальцы разрушаются и подвергаются склеротическим изменениям. Это выражается в полиурии — чрезмерном выделении мочи, олигоурии- уменьшении выделяемой мочи, никтурии — учащении ночного мочеиспускания. Анализ по Зимницкому заключается в сборе моче каждые 3 часа в течение суток.

Всего берётся 8 проб и делаются замеры выделенной жидкости и плотность мочи. Анализ динамики позволяет судить о работе почек.

Проба Реберга

Она определяет работу почечных клубочков. Состоит из двух анализов: анализа крови на креатинин и такой же анализ мочи. Кровь сдаётся натощак с утра, а моча собирается на протяжении суток. Последний забор делается спустя 24 часа после первого мочеиспускания.

Затем содержимое ёмкости для сбора перемешивается и в контейнер с пометкой фамилии, возраста, веса пациента отливается 50 мл мочи. Контейнер тут же отправляется в лабораторию. Благодаря суточной пробе определяется клиренс креатинина.

Он высчитывается по особой формуле Кокрофта-Голта. Нормой для пациенток до 30 лет составляет 60-125 мл/мин. У беременных женщин креатинин в норме несколько понижен, поэтому нижним порогом будет показатель 40 мл/мин.

Креатинин выводится из организма только через почки. Он нужен для метаболизма мышечных тканей, потому что без него не происходит мышечного сокращения. Затем креатинин выводится из организма, потому что он довольно токсичен. Если креатинина много, а в моче мало, это указывает на плохую фильтрацию почек.

Проба Каковского-Аддиса

Направлена на выявление соотношения эритроцитов, лейкоцитов и мочевых цилиндров в моче. Проба мочи получается таким же способом, как и при тесте Реберга. Объектом исследования является не сама моча, а осадок, точнее, состав осадка. Эритроциты в норме содержатся в моче в единичном количестве. У здорового человека эритроциты обратно всасываются при прохождении крови через почечные клубочки.

Если последние повреждены, то эритроциты не отфильтровываются, а попадают в мочу. Их количество превышает норму в 10-15 раз. Однако повышение эритроцитов характерно не только для гломерулонефрита, но и для повреждения уретры, мочеточника, мочевого пузыря.

Читайте также:
Пиелонефрит у ребенка: острая и хроническая формы, причины заболевания, симптомы и диагностика , лечение и профилактика

Уровень лейкоцитов также патологически повышен. Белые кровяные тельца всегда присутствуют в незначительном количестве в моче, потому что иммунная система постоянно «начеку». Значительное превышение нормы лейкоцитов характерно при воспалительных процессах органов мочевыделительной системы. Мочевые цилиндры состоят из клеток внутреннего мышечного слоя почечных канальцев. Они выпадают в осадке мочи при повреждениях, в частности, гломерулонефрите.

Цилиндры различны по составу, и в зависимости от него можно судить о характере заболевания. У беременной женщины гиалиновые цилиндры выявляются при гломерулонефрите или хроническом пиелонефрите. В 3-м триместре свидетельствует о нарушении фильтрации токсинов почками. Зернистые цилиндры характерны при дегенеративных изменениях почечных канальцев и поражении почечных клубочков.

Восковидные цилиндры образуются при застое мочи в почках, а патологические вообще свидетельствуют о серьёзных проблемах с почками. Эритроцитарные цилиндры образуются при хроническом гломерулонефрите, а лейкоцитарные — при хроническом пиелонефрите.

У беременных женщин пигментные цилиндры выявляются в случае плохого несбалансированного питания на фоне развивающейся анемии. Определить точный состав цилиндров крайне важно, потому что встречаются ложные цилиндры, не означающие какое-либо заболевание.

УЗИ почек

При гломерулонефрите УЗИ не является определяющим методом диагностики, потому что выявляет только существенные структурные изменения почек. На начальной стадии гломерулонефрита и при хронической форме заболевания данный метод не информативен. Характерными УЗИ-признаками гломерулонефрита являются:

  • нечёткие контуры почек;
  • увеличенная толщина паренхимы;
  • повышенная эхогенность;
  • объединённый сосудистый рисунок при допплеровском картировании;
  • лишняя жидкость в почках;
  • диффузные изменения тканей почки.

Прогнозы в развитии беременности при гломерулонефрите во многом зависят от того, имеются ли у беременной проблемы с давлением. Самые тяжёлые осложнения возникают у пациенток с артериальной гипертензией, которые в сочетании с патологией почек не только приводят к выкидышу, но и могут стать причиной летального исхода у будущей матери.

В 35% у женщин отмечается гестоз в тяжёлой форме, в 27% нефропатия (поражение клубочков почек), у 8% была диагностирована преэклампсия (тяжёлое комплексное нарушение, которое грозит нарушением работы ЦНС), в 2% — отслоение плаценты при её нормальном расположении. В 35% отмечается задержка развития плода и рождение недоношенного ребёнка. Именно ЭКГ позволяет выявить изменения в работе сердца, вызванные последствиями гестоза.

Лечение гломерулонефрита при беременности крайне негативно сказывается на развитии плода. Если заболевание диагностируется в острой форме, женщине предлагают сделать аборт, потому что вынашивание беременности невозможно.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит (также клубочковый нефрит, сокращённо ГН) двустороннее заболевание почек, которое характеризуется поражением гломерул (клубочков почек). Чаще всего патология возникает в результате нарушения иммунной толерантности, в результате чего организм вырабатывает антитела против собственных клеток. Для постановки диагноза необходимо проведение биопсии почечной ткани, так как клинические и лабораторные данные не дают специфических изменений. Так как в большинстве случаев этиология гломерулонефрита неизвестна, большинство пациентов получают симптоматическую терапию. Наиболее часто для лечения гломерулонефрита используют препараты, подавляющие выработку антител.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит – что это?

Гломерулонефрит согласно классификации МКБ 10 соответствует коду N03, относится к классу гломерулярных болезней код мкб 10 N00-N08. Заболевание может протекать в остром или хроническом виде. Первый чаще встречается у детей. Острый гломерулонефрит у взрослых часто сопровождается нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, усиленной потерей белка с развитием отеков. Пик заболеваемости среди населения приходится на зиму из-за переохлаждения и более частого развития фарингитов. Доминирующие изменения локализуются в клубочках. В результате действия ряда факторов вырабатываются антитела, которые откладываются в гломерулах и выделяют вещества, вызывающие инфильтрацию моноцитами, лейкоцитами, макрофагами. Эти клетки приводят к повышению проницаемости почечного фильтра для веществ, не присутствующих в норме. В конечном итоге на месте инвазии антител образуется соединительная ткань, которая постепенно охватывает весь клубочек, замещает нормальную ткань и вызывает нарушения функций почек. Такие изменения могут поражать некоторые гломерулы (очаговый гломерулонефрит) или их большинство (тотальный).

Неблагоприятный прогноз у пациентов пожилого возраста, больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной и мочеполовой систем, а также при быстропрогрессирующей форме заболевания.

Причины

Распространенная причина развития данного заболевания в хронической форме — слабо эффективная терапия. Иногда развитию данной патологии способствуют и другие заболевания: фарингит, кариес, гайморит, болезни десен, цистит, гепатит и другие. Очень слабый иммунитет, периодические простудные заболевания, аллергии различного рода, передача по наследству, волчанка, и т.д. — все это тоже служит развитию гломерулонефрита. Часто провоцирующим фактором нефрита является беременность. При обнаружении гломерулонефрита у матери доктора советуют прерывание беременности, так как это опасно для жизни матери и плода.

В большинстве случаев возникновение такой патологии является следствием воздействия на организм пациента бета-гемолитического стрептококка группы А 12-го типа. Также это недомогание может развиваться и в результате скарлатины, ангины, фарингита, а также нескольких других расстройств, которые носят воспалительно-инфекционный характер.

Основные токсичные компоненты, которые могут вызвать развитие такого рода болезни — свинец, алкогольные напитки, ртуть и органические растворители: ацетон, этиловый спирт, бензин и другие. Использование прививок, лекарственных препаратов, сывороток также нередко служит причиной заболевания. При сильном переохлаждении наблюдается нарушение правильного кровообращения в почках и их снабжение кровью соответственно, таким образом возникает прогрессирование воспаления в этой области. Находясь длительное время на морозе и в местах повышенной влажности, появляется риск подхватить не только обыкновенную простуду. Также не исключено, что факторами риска выступает корь, ветряная оспа, или даже ОРВИ.

Классификация гломерулонефрита

Есть несколько классификаций гломерулонефрита. Из того как протекает заболевание, выделяют:

Острый диффузный гломерулонефрит. По типу течения его разделают на два типа:

  • Циклическая форма. Характеризуется бурным острым началом заболевания и быстрым выздоровлением пациента;
  • Латентная форма. Эта форма слабовыраженная, зачастую ее относят к подострому типу гломерулонефрита.

Хронический гломерулонефрит. Его разделяют на формы:

  • Нефритическая форма. Ведущий синдром — нефритический;
  • Гипертоническая. Эта форма является преобладающей;
  • Смешанная или нефритически-гипертоническая;
  • Латентная. Эта форма может перерасти в хронический гломерулонефрит мкб 10, способна длительно протекать без специфических клинических проявлений;
  • Гематурическая. Проявляется только кровью в моче.
Читайте также:
Пищевое отравление у ребенка: признаки и симптомы, первая помощь при кишечной инфекции, профилактика и лечение

Симптомы гломерулонефрита у взрослых

Острый гломерулонефрит

Признаки и симптомы хронического гломерулонефрита именно такой формы заболевания очень разнообразны. Могут быть как слабо, так и хорошо выражены. Основными симптомами являются:

  • Отёки. По утрам появляются отеки на лице. При тяжёлом патогенезе обеспечивается резкий набор веса тела, около 20 килограммов за несколько дней. Появление отеков связанно с потерей белка и задержкой натрия. Главная отличительная черта почечных отеков — появление или усиление отеков в утреннее время;
  • Олигурия – это выделение менее чем полтора литра мочи за одни сутки (двадцать четыре часа);
  • Сильное желание пить, сухость во рту, общая слабость. А также повышение температуры тела до тридцати восьми – тридцати девяти градусов;
  • Артериальная гипертония. Давление в артериях возрастает до 175/105 миллиметров ртутного столба. Такое высокое давление может и скорее всего спровоцирует сильный отёк лёгких либо сердечную недостаточность в остром виде. У детей повышение артериального давление обычно не такое резкое, как у взрослых. Повышение артериального давления вызвано усиленной выработкой ренина и ангиотензина;
  • Гематурия (или кровь в моче) – характеризуется мочой с красным оттенком в результате появления крови;
  • Болевые ощущения в пояснице.

Если о себе дали знать какие-либо из этих симптомов, нужно незамедлительно записаться на консультацию к нефрологу и пройти все необходимые обследования.

Родители должны уделить особое внимание детям, переболевшим скарлатиной или ангиной и их общему состоянию. Некоторые из признаков данного заболевания могут проявиться лишь через две-четыре недели после полного выздоровления от прошедшей болезни.

Подострый гломерулонефрит и его симптомы

Такую форму гломерулонефрита считают самой сложной из всех. Во многих случаях она наблюдается лишь у взрослых. Сопровождается это недомогание достаточно сильными изменениями в моче человека (при наблюдении в моче обнаруживаются эритроциты и белок), непрерывающимся высоким артериальным давлением, а также отеками. Подострый гломерулонефрит можно спутать с острым из-за схожести признаков и симптомов. Единственная отличительная черта в таком случае — менее высокая температура тела. И ко всему этому, именно в подобной форме заболевания характерно более быстрое вызывание прогрессирования тех или других осложнений. В данном случае уже через несколько недель у пациента замечается абсолютно полная утрата работоспособности почек. Таким образом, пациенту срочно делают диализ и пересадку почек.

Хронический гломерулонефрит

Такой форме гломерулонефрита типично длительное развитие. Бывает так, что такое заболевание не сопровождается ни одним из всех симптомов, именно поэтому выявить её в своё время не представляется возможным. В этом случае прогрессирование заболевания зачастую никак не вступает в связь ни с одним из воспалительных процессов. Характеризуется такая патология замедленным понижением функционирования почек, а также постепенно повышающимся артериальным давлением.

Долгое отсутствие необходимого клинического лечения недуга неизбежно станет причиной хронической недостаточности почек. При развитии хронической почечной недостаточности замечается значительное ухудшение общего самочувствия человека. Таким образом, без необходимого курса лечения пациенту сулит летальный исход.

Во многих случаях хроническая недостаточность почек способствует прогрессированию уремии. Под уремией подразумевают заболевание, сопровождающиеся собранием в крови значительного количества мочевины и поражением разных систем и органов человеческого организма в результате интоксикации. Преимущественно под поражение попадает головной мозг.

К признакам и симптомам, которые замечаются при уремии, относятся:

  • Ухудшение зрения;
  • Состояние судорог;
  • Изо рта пахнет мочой (мочевина нередко может выделятся через слизистые оболочки);
  • Сонливость;
  • Чувство сухости во рту.

Гломерулонефрит: диагностика

Для постановки диагноза хронический гломерулонефрит производится сбор анамнеза по недавно перенесенным инфекционным заболеваниям, клиническим проявлениям недуга на основе биопсии и исследований в лаборатории. В результатах анализа можно наблюдать такие изменения:

  • Микро или макрогематурия. Во втором случае моча становится черных или темно-коричневых оттенков. В первом же смена цветов мочи не замечается;
  • Умеренная (как правило в диапазоне 3-6%) альбуминурия в течение 14 – 21 дня;
  • Зерновидные и гиалиновые цилиндры при микрогематурии, эритроцитарные – при макрогематурии по результатам анализа мочевого осадка;
  • Никтурия, снижение диуреза;
  • Понижение способности почек к фильтрации по результатам исследований клиренса эндогенного креатинина.

Очень важно произвести точную диагностику гломерулонефрита для дальнейшего лечения, в противном случае ожидается ухудшение состояния и самочувствия, снижение работоспособности, а также смерть при неправильном подходе к патологии. Преимущества диагностики и терапии в Юсуповской больнице в том, что наши профессионалы с максимальной точностью диагностируют заболевание, определяют вид, форму и назначают лучшую терапию в стационаре.

Лечение гломерулонефрита у взрослых

Проводить лечение просто необходимо, иначе заболевание приведет к летальному исходу. В Юсуповской клинике врачи с научными званиями, многолетним опытом лечения хронического, острого и подострого гломерулонефрита проводят эффективную терапию на оборудовании высокого качества. Терапия патологий включает в себя:

  • Режим;
  • Диетотерапия;
  • Симптоматическое лечение;
  • Антибактериальная терапия;
  • Иммунодепрессивная терапия.

Лечение режимом. Все люди, болеющие гломерулонефритом в острой форме, подлежат незамедлительной госпитализации и постельном режиму. Госпитализация идёт от около 14 до 30 дней.

Лечение диетотерапией. Рекомендации по питанию при лечении быстропрогрессирующего гломерулонефрита: ограничение соли и пищи с высоким содержанием белка, желательно в рационе должна быть клетчатка и калий.

Симптоматическое лечение. При высоком давлении в артериях (особенно с отеками) небольшими курсами назначаются диуретики или гипотензивные препараты. Народные средства очень хорошо себя зарекомендовали при лечении периферических отеков.

Антибактериальная терапия. Если при развитии заболевания был найден инфекционный компонент, тогда назначаются антибиотики для лечения гломерулонефрита. Зачастую это недавняя ангина до её острой фазы, или иное заболевание, где заразителем выступает Бета-гемолитический стрептококк. Чаще используют ампициллин, оксациллин, пенициллин по двести пятьдесят тысяч или пятьсот тысяч единиц четырежды в течении суток внутримышечно.

Иммунодепрессивное лечение. Важнейшее звено патогенеза острого гломерулонефрита — разрушительное влияние на почечные клубочки антител организма. Депрессанты входят во многие схемы лечения. Если вынесен диагноз быстропрогрессирующего гломерулонефрита — в дело вступает известная схема пульс-терапии. В данном случае человеку, предпочтительно в вены капельным путем, вводятся сверхдозы препарата несколько суток, после доза препарата снижается до нормального уровня. Предпочтительно используют цитостатики и глюкокортикоидные лекарственные средства. Иммуносупрессивная терапия необходима при прогрессирующих и высоко активных нефритах. Глюкокортикоиды более селективны, они обеспечивают снижение воспалительной реакции в почках и выработку антител. Цитостатики неизбирательно блокируют размножение клеток, вызывают их гибель и обладают большим спектром побочных действий. При скрытой форме заболевания с протеинурией производится симптоматическое лечение, направленное на восстановление нормальных величин артериального давления.

Читайте также:
Гестационный сахарный диабет беременных - причины, лечение, проведение родов

Особенности лечения при хроническом гломерулонефрите

Особенности лечения при хроническом гломерулонефрите оглашаются исходя из клинической формы недуга, скоростью развития патологии и присутствием осложнений. Рекомендуется соблюдение постельного режима, исключение усталости, сонливости, чувства холода, и возможных профессиональных травм (связанных с работой). В момент лечения от хронического гломерулонефрита необходима также ремиссия имеющихся инфекций в хронический вид.

Лечение медикаментами гломерулонефрита в хронической форме проводится из иммуносупрессивного лечения, глюкокортикостероидами, цитостатиками, НПВС. Симптоматическая терапия включает в себя употребление диуретиков для уменьшения выраженности отеков и гипотензивных препаратов при повышенном артериальном давлении.

Особенности лечения при остром гломерулонефрите

Лечение острого гломерулонефрита выполняется в урологическом стационаре, важно соблюдение строгого постельного режима. Включает в себя диетическое питание с сокращением употребления животных белков, воды, назначением «сахарного» и разгрузочного дня. Проводится суровый учёт количества употребляемой воды и количества диуреза.

Главное лечение острого гломерулонефрита составляет применение стероидных гормонов — преднизолона, дексаметазона длительностью до пяти, шести недель. При четких отеках и артериальном давлении одновременно назначаются диуретические и гипотензивные препараты. Лечение антибиотиками выполняется при имеющихся признаках инфекции (тонзиллит, пневмония, эндокардит и другие).

При недостаточности почек в острой форме возможно назначение антикоагулянтов, осуществление гемодиализа. Курс стационарной терапии острого гломерулонефрита около 30-45 дней, затем больного выписывают и ставят на учёт у нефролога.

Осложнения и прогноз гломерулонефрита

  • Наступление полного выздоровления или ослабление симптомов при правильной терапии;
  • Летальный исход наблюдается при несвоевременной помощи и терапии больных при остром гломерулонефрите (ОПН) или в период обострений хронического (терминальная стадия ХПН);
  • Переход из стадии острого гломерулонефрита в заболевание хронического вида замечается примерно в одном из трёх случаев;
  • Вследствие терапии кортикостероидными гормонами прогноз заметно улучшается;
  • При острой форме и в период обострений хронической больные неработоспособны и обязаны лежать в стационаре;
  • Люди, которые перенесли патологию смогут снова вернуться к работе, даже при наличии мочевого синдрома и альбуминурии;
  • Человек, перенесший острый гломерулонефрит, подлежит наблюдению нефролога, т.к. выздоровление иногда бывает ошибочным.

Лечение гломерулонефрита в Москве

Лечение гломерулонефрита в Москве в Юсуповской больнице подразумевает профессиональную диагностику патологии, выявление причин и лечение в стационаре на высококачественном оборудовании с соблюдением всех стандартов. Лечение острого, быстропрогрессирующего и хронического гломерулонефрита в Москве — это наша профессиональная область деятельности, в которой врачи с высокой квалификацией, эксперты. Наши специалисты занимаются научной деятельностью, ищут индивидуальный подход к каждому пациенту для полного излечения без шансов на прогрессию патологии и возникновение новых инфекционных болезней. В Юсуповской больнице есть все для быстрого и точного установления диагноза, оказания неотложной помощи в экстренных ситуация и комфортного пребывания в процессе терапии. Цены на лечение узнать можно на сайте клиники.

Гломерулонефрит – симптомы и лечение

Гломерулонефрит – симптомы и лечение

Гломерулонефрит – это распространенное заболевание почек. Как правило, поражаются почечные клубочки (в меньшей степени – межуточная ткань и канальцы). Если заболевание протекает хронически, то симптомы могут быть практически незаметными или вовсе отсутствовать. Но если заболевание острой формы, то такое состояние может привести к серьезным осложнениям, которые могут привести к инвалидизации человека в раннем возрасте.

Гломерулонефрит относится к воспалительным заболеваниям мочевыделительной системы. Те, в свою очередь, сказываются на функционировании не только почек, но и работе сердца. Объясняется это тем, что работа сердечной и почечной системы связаны, поэтому такие признаки, как повышение артериального давления или другие симптомы заболеваний сердечно-сосудистой системы часто являются сопутствующей симптоматикой и для болезней мочевыделительной системы. Поэтому нужно вовремя начать лечение гломерулонефрита, чтобы избежать многих негативных последствий.

При этом успех лечения во многом зависит от своевременности обращения к врачу. Нужно обращать внимание на такие признаки патологии, как появление отеков и крови в моче.

Общие сведения

Гломерулонефрит – симптомы и лечение

При гломерулонефрите происходит поражение гломерул – почечных клубочков. Чаще всего это происходит из-за инфекционного или воспалительного процесса, но на появление патологии могут влиять и другие причины.

Согласно статистическим данным, гломерулонефрит входит в тройку наиболее распространенных заболеваний почек, встречающихся у взрослых пациентов. Опасность заключается в том, что эта болезнь часто приводит к инвалидности по причине развития хронической почечной недостаточности, если вовремя не приступить к лечению.

При этом есть одна очень интересная закономерность. Применение эффективного антибактериального лечения позволяет снизить долю острого гломерулонефрита, но количество пациентов, чье заболевание переходит в хроническую форму, неуклонно растет. Такая ситуация объясняется некачественным питанием, а также ухудшением экологии.

Чаще всего диагностируется появление гломерулонефрита у взрослых пациентов до 40-50 лет. Но заболевание также встречается в детском возрасте. При этом мужчины страдают им намного чаще, чем женщины.

Основные причины гломерулонефрита

Как правило, поражение гломерул происходит в ответ на вирусную или бактериальную инфекцию. К числу инфекций, которые приводят к появлению этой болезни, относятся:

  • Стрептококковая инфекция (скарлатина, ангина и т.д.). Часто появляется в холодное время года.
  • Стафилококки и другие виды бактерий.
  • Вирусы, которые провоцируют появление ОРВИ.

Клинические синдромы

При гломерулонефрите есть ряд расстройств, имеющих свою симптоматику. Первое – это нефритический синдром, который характеризуется повышением кровяного давления, а также отечностью тканей.

Особенность нефротического синдрома заключается в значительном повышении содержания белка в моче, а также повышенным холестерином.

Основные симптомы гломерулонефрита

Для острого течения заболевания характерны 3 основные группы симптомов:

  • мочевые – повышение эритроцитов и белка в моче;
  • отечные – отеки рук, ног и лица;
  • гипертонические – повышение АД, которое нельзя снизить обычными препаратами от давления.
Читайте также:
Отравление при беременности - ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ, угроза для плода, лечение

Все начинается с повышения температуры тела, начинает болеть голова, при этом ухудшается общее состояние. Видна отечность век, снижается аппетит, кожный покров бледнеет.

Еще один яркий признак – это изменение цвета мочи, вызванное попаданием крови. В 85% случаев развивается микрогематурия, в 15% – макрогематурия (для этого состояния характерно изменение цвета урины до очень темного цвета).

Другим симптомом гломерулонефрита у взрослых является отек лица. Он очень выражен утром, постепенно проходя в течение дня.

К другим симптомам относятся:

  • рвотные позывы;
  • болевые ощущения в поясничном отделе;
  • позывы к мочеиспусканию;
  • отечность конечностей.

Симптомы по форме заболевания

Для каждой формы гломерулонефрита характерны свои признаки и симптоматика. Острая стадия протекает по-разному: у одних пациентов присутствует яркая симптоматика, у других она есть, но не такая интенсивная. К основным признакам относятся:

  • отеки;
  • общая слабость, лихорадочное состояние;
  • сильная жажда;
  • повышенное АД;
  • кровь в моче.

Эта стадия формируется в течение трех недель с момента проникновения инфекции. Особенность острого гломерулонефрита у детей в том, что он часто приводит к выздоровлению, тогда как у взрослых, острая форма выражена ярче, переходя в хроническое течение (без должного лечения).

Хроническая форма гломерулонефрита характеризуется отмиранием почечных клубочков, которые замещаются соединительной тканью.

Если медикаментозной терапией не удается избавиться от воспалительного процесса, то ситуация может ухудшиться из-за различных осложнений. При этом если запустить течение хронического гломерулонефрита, то почки станут сморщенными на поздних стадиях этого процесса, т.е. возникает реальная опасность для жизни, если не начать терапию.

Диагностика гломерулонефрита

Первый этап диагностики заключается в сборе анамнеза. Проводится осмотр (отеки – это один из признаков болезни, поэтому уже на этом этапе можно сделать первоначальные выводы). Диагностика также включает:

  • Проведение общего анализа крови, а также биохимии
  • Анализ мочи.
  • Специальные тесты для оценки плотности и объема мочи.
  • УЗИ почек.
  • Биопсия. Берется небольшой участок ткани почки для дальнейшего изучения.
  • КТ или МРТ.

Особенности лечения

Вне зависимости от формы гломерулонефрита, все лечение проводится исключительно в стационарных условиях. Срок госпитализации зависит от тяжести конкретного случая.

Схема терапии определяется лечащим врачом. Вот лишь один из возможных вариантов:

  • Диета №7.
  • Постельный режим.
  • Антибактериальная терапия (эритромицин, оксациллин + ампициллин).
  • Прием преднизолона и негормональных препаратов для коррекции иммунитета.

В ходе лечения также применяются различные препараты, направленные на устранение сопутствующих симптомов. Это диуретики для устранения отечности, средства для снижения артериального давления, противовоспалительные препараты.

Врачебные рекомендации стандартны: исключить из рациона острую, соленую еду, воздержаться от курения и употребления спиртного. Нужно следить за своим весом, периодически нагружая себя физическими упражнениями.

Возможные осложнения

Как правило, осложнения вызывает хронический гломерулонефрит. Последствия могут быть достаточно серьезными:

  • Почечная недостаточность.
  • Серьезные проблемы с сердцем.
  • Уремическая кома.
  • Нефритическая энцефалопатия.

Гломерулонефрит является заболеванием, которое часто приводит к ранней инвалидизации человека. Важно начать консервативное лечение при обнаружении первых признаков болезни.

По окончании терапии рекомендуется санаторно-курортное лечение. Нужно регулярно наблюдаться у профильного специалиста.

Профилактика

Гломерулонефрит можно предотвратить, если соблюдать несколько эффективных профилактических мер. Вот основные из них:

  • Заниматься активным хобби (особенно если ваша работа связана с длительным сидением).
  • Отказаться или существенно ограничить употребление алкоголя и курение.
  • Минимизировать употребление соленой пищи.
  • Не допускать переохлаждение организма.
  • Постоянный контроль сахара в крови (при сахарном диабете).

Гломерулонефрит – это прогрессирующее заболевание, течение которого можно остановить, если вовремя определить причину патологии. При этом общая картина весьма благоприятна: большинство случаев заканчивается полным выздоровлением (примерно у 30% случаев болезнь перетекает в хроническую стадию).

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит – группа заболеваний, протекающих с рецидивирующей и устойчивой гематурией, изолированной протеинурией, нефротическим и хроническим нефритическим синдромами.

Нефротический синдром характеризуется тяжелой протеинурией (>3,5г/сут), гипоальбуминемией (альбумин сыворотки

Хронический нефритический синдром включает протеинурию (<2,5г/сут), гематурию (акантоциты >5%), умеренные отеки/или артериальную гипертензию, продолжающиеся в течение длительного времени.

N02.3 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

N02.4 – Рецидивирующая и устойчивая гематурия, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит

Дата разработки протокола: 2013 года.

Категория пациентов: амбулаторные пациенты с рецидивирующей устойчивой гематурией, изолированной протеинурией, стационарные пациенты для верификации морфологического диагноза, а также с тяжелой протеинурией, гипоальбуминемией, некупируемым отечным синдромом, признаками почечной недостаточности, инфекционными и тромботическими осложнениями, артериальной гипертензией, стационарные пациенты с гематурией, артериальной гипертензией, почечной недостаточностью, отеками, стационарные пациенты с резистентностью на предыдущую иммуносупрессивную терапию.

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

3. Микроскопия осадка мочи: морфологическое исследование эритроцитов мочи (акантоциты), липидурия («мальтийский крест»), эритроцитарный цилиндр

4. Электрофорез белков мочи: альфа-2-макроглобулин, Ig-G, трансферрин, альбумин, альфа-1-микроглобулин, ретинол-связывающий протеин, бета-2-микроглобулин.

10. Определение АСЛО, С3, С4, С50, С3-нефритический фактор, АТ к фосфолипидам, АТ к кардиолипину, реакция Вассермана, ЛЕ-клетки

12. Исследование крови на АNA, anti-ds-DNA, p-,c-ANCA, ВИЧ

3. Сывороточный ферритин, процент гипохромных эритроцитов, Трансферрин-связывающая способность сыворотки

9. Осмотр ревматолога, инфекциониста.

Нарастание протеинурии и/или присоединение артериальной гипертензии, отеки, снижение диуреза, возможно почечная недостаточность. В анамнезе имеют значения: солнечная инсоляция, спонтанное появление и исчезновение кожной сыпи, эритемы, артралгий, выпадение волос, синуситы, риниты с кровянистым отделяемым, частые пневмонии, бронхиальная астма, эпизоды макрогематурии на фоне фарингита и ОРВИ, наличие гематурии у других членов семьи, эпизоды лихорадки неясной этиологии, положительная серология на вирусные гепатиты, сопутствующие заболевания: ревматоидный артрит, хронические очаги инфекции (н-р: остеомиелит). Подробный лекарственный анамнез и вредные привычки: иАПФ, препараты золота, героин. У женщин – привычные выкидыши в анамнезе.

Оценка наличия и степени выраженности отеков (от минимальных периферических до полостных и анасарки), выявление сыпи, суставного синдрома, ежедневное измерение веса, объема принятой жидкости (внутрь и парентерально) и выделенной мочи. Выявление очагов инфекций.

Анализ мочи с обязательным морфологическим исследованием эритроцитов, признаков липидурии («мальтийский крест»), развернутый анализ крови с подсчетом тромбоцитов и выявлением фрагментированных эритроцитов, уровень альбумина, общего белка, холестерина, мочевины, креатинина, электролитов калия, натрия, кальция, фосфора, уровня сахара в крови. Электрофорез белков мочи и определение типа протеинурии (селективная, неселективная, канальцевая). Исследование уровня комплемента С3, С4, С50, С3-нефритического фактора, С-реактивный белок (количественное измерение). ИФА маркеры ВГ-В,С,Д,Е. При подозрении на СКВ: анти-нуклеарные антитела (ANA), антитела к двуспиральной ДНК (anti-ds-DNA). При подозрении на антифосфолипидный синдром: антитела к кардиолипину, антифосфолипидные антитета, реакция Вассермана. При подозрении на васкулиты: антинейтрофильные цитоплазматические антитела к миелопероксидазе (рANCA), к конвертазе (cANCA). У пациентов с лихорадкой: Прокальцитонин, Интерлейкин-18 для исключения септических осложнений.

Читайте также:
Растяжки при берменности - как предотвратить их появление и вылечить уже имеющиеся

УЗИ брюшной полости и почек. При подозрении на васкулиты: КТ лобных, гайморовых пазух, области глазниц, грудного сегмента. В стационаре – чрескожная пункционная биопсия почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопии) с постановкой морфологического диагноза (МКБ 10).

На амбулаторном этапе: при подозрении на васкулиты с поражением органов дыхания – оториноларинголог, фтизиатр (дифференцировать с Твс при гранулематозе Вегенера); на фоне длительно терапии стероидами и хлорохином – осмотр окулиста (катаракта как осложнение терапии); при наличии суставного синдрома и системности – консультация ревматолога; для определения активности инфекционного процесса (вирусные гепатиты, зоонозы) – консультация инфекциониста.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цель лечения: при нефротическом и нефритическом синдромах – достижение полной или частичной ремиссии, замедление прогрессирования хронической болезни почек, лечение экстраренальных симптомов (АГ, отеки) и осложнений (электролитные нарушения, инфекции).

− Мониторинг уровня протеинурии (по протеин/креатининовому коэффициенту) 1 раз в 6 месяцев, регулярное измерение АД.

− При нарастании протеинурии > 1,0 г/сут и/или присоединения АГ показана госпитализация для проведения диагностической биопсии почки и верификации морфологического диагноза.

− При нарастании протеинурии (рецидиве) определение протеин/креатининового коэффициента (для расчета суточной протеинурии) и коррекция иммуносупрессивной терапии;

− При резистентности к проводимой иммуносупрессивной терапии проведение повторной биопсии почки в условиях стационара.

Стационарно проводится диагностическая биопсия и установление морфологического диагноза и начало патогенетической терапии, которую следует продолжить в амбулаторных условиях.

При наличии персистирующей гломерулярной гематурии без или с протеинурией до 1г/сут показана нефропротективная терапия в виде антигипертензивных препаратов из группы иАПФ или БРА [1].

Патогенетическая терапия хронического гломерулонефрита (нефротический синдром, хронический нефритический синдром) отличается в зависимости от морфологического варианта гломерулонефрита, поэтому правомочна только после проведения биопсии почки, верификации морфологического диагноза и должна продолжаться в амбулаторных условиях.

Терапия незначительных гломерулярных нарушений
Этот морфологический вариант (гломерулонефрит с минимальными изменениями – ГНМИ) встречается в 10-20% биопсии при НС у взрослых, тогда как у детей является причиной НС в 80% случаев. Поэтому, если в детской практике проведение биопсии почки требуется лишь при стероид-резистентности, тогда как у взрослых проведение биопсии почки требуется уже в дебюте НС.

Лечение дебюта
Метилпреднизолон 0,6-0,8мг/кг/сут или преднизолон 0,5-1мг/кг/сут (максимальные суточные дозы 64 и 80мг, соответственно) в течение 6-8 недель (предпочтительнее длительное назначение до 12-16 недель) в виде однократного приема в утреннее время, после приема завтрака (Уровень 1В). По достижению полной или частичной ремиссии – снижение дозы преднизолона на 5 мг каждые 3-4 дня до достижения дозы преднизолона 20-30мг/сут. Последующие 2-3 месяца прием преднизолона в альтернирующем режиме, т.е. через день с постепенным снижением дозы по 5мг каждые 1-2 недели, до достижения 10мг (Уровень 2В). Последующее снижение дозы по 2,5мг каждые 1-2 недели при альтернирующей схеме приема до полной отмены [4-6].

Более быстрое снижение дозы преднизолона возможно при появлении нежелательных явлений стероидной терапии.

Пациенты, не достигшие полной или частичной ремиссии после приема полной дозы в течение 16 недель определяются как стероид-резистентные и требуют комбинированной терапии циклоспорином-А и минимальной дозой преднизолона 0,15-0,2мг/кг/сут [5, 7-9].

Лечение рецидива
У 50-75% пациентов, ответивших на стероидную терапию встречаются рецидивы. При рецидиве назначается Преднизолон в дозе 60 максимум 80мг/сут в течение 4-х недель с последующим снижением по 5 мг каждые 3-5 дней до полной отмены в течение 1-2 мес [7, 8].

При частых (3 и более в течение 1 года) рецидивах или стероид-зависимой (рецидив на фоне приема стероидов) форме используется комбинированная терапия: низкие дозы преднизолона 0,15-0,20мг/кг/сут + один из следующих групп препарат: алкилирующие агенты (циклофосфамид), антиметаболиты (микофеноловая кислота, мофетила микофенолат), ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин-А или Такролимус) [10].

Циклофосфамид 2мг/кг/сут, внутрь в течение 8-12 нед, под контролем числа лейкоцитов (не менее 3 х 10 9/л) + профилактика геморрагического цистита (месна) [10, 11].

Циклоспорин-А микроэмульсионная форма в дозе 3мг/кг/сут, внутрь в 2 приема, не микроэмульсионная форма в дозе 4-5мг/кг/сут, внутрь в 2 приема, при целевой С0 концентрации 100-200нг/мл в течение 18-24 месяцев и более (Уровень 2В). [8-11].

Микофеноловая кислота, внутрь в дозе 540-720мг х 2 раза или мофетила микофенолат внутрь в дозе 750-1000мг х 2 раза в день в течение 6-26 месяцев [8].

Ритуксимаб – химерическое моноклональное антитело, используется для лечения различных морфологических вариантов НС. Рекомендуется лишь при отсутствии эффекта от выше проведенной терапии. Назначается в дозе 375мг/м2 поверхности тела, 1 раз в неделю, всего №4, внутривенно, капельно после премедикации.

При стероид-резистентности рекомендуется проведение повторной биопсии (так как не исключается трансформация в ФСГС).

При персистирующем НС несмотря на проводимую иммуносупрессивную терапию, должны назначаться иАПФ или БРА, диуретики (петлевые + тиазидоподобные + антагонисты альдостерона), статины, антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины) для профилактики тробоэмболических осложнений.

Лечение очаговых и сегментарных гломерулярных повреждений (ФСГС). ФСГС бывает первичным и вторичным. Поэтому необходимо внимательно собрать анамнез и провести дополнительные исследования для поиска / исключения ФСГС, ассоциированного с ВГ-В,С, с ВИЧ и другими состояниями.

– пациенты с диагностированной ФСГС, нормальной функцией почек и протеинурией менее 3,0г/сут (существует возможность спонтанной ремиссии);

– пациенты со сниженной функцией почек и с протеинурией менее 3,0г/сут (не исключается, что эти пациенты к моменту диагностики ФСГС имеют снижение уровня протеинурии по сравнению с предыдущим недиагностированным периодом). [12].

Читайте также:
Заболевания детей в новорожденном, раннем и дошкольном возрасте: распространенные инфекционные и соматические болезни у ребенка

Пациентам без противопоказаний к стероидной терапии назначается Метилпреднизолон или Преднизолон (Уровень 1А) в дозе 1мг/кг/сут (максимум 80мг/сут), внутрь. Длительность приема и начало снижения дозы зависят от скорости достижения полной или частичной ремиссии. Пациентам с сопутствующими заболеваниями (тяжелый остеопороз, диабет, ожирение) инициальную терапию мы рекомендуем начинать с комбинации (Уровень 2В) низкой дозы Преднизолона (0,15-0,20мг/кг/сут, максимум 15мг/сут) + Циклоспорин (2-4мг/кг/сут, разделенных на 2 приема) или Такролимус (4мг/сут, внутрь, разделенных на 2 приема). Целевой уровень концентрации С0 циклоспорина в сыворотке крови 100-175нг/мл, такролимуса 4-7нг/мл. [13-15].

При СКФ < 40мл/мин применение ингибиторов кальцинейрина не рекомендуется по причине их нефротоксичности.

Для всех пациентов с ФСГС рекомендуется назначение нефропротективной терапии иАПФ или БРА (Уровень 1 В).

Пациентам с НС и ХБП рекомендуется назначение статинов (Уровень 2В). Пациентов, получающим терапию циклоспорином и статинами, необходимо мониторировать на предмет рабдомиолиза (при взаимодействии циклоспорина и статинов). [16-18].

Применение Ритуксимаба при ФСГС требует результатов многоцентровых исследований.

Лечение диффузного мембранозного гломерулонефрита
Мембранозная нефропатия (МН) является наиболее частой причиной НС у взрослых и может выявляться в 30-50% биопсированных случаев. Причиной вторичной МН могут быть инфекции (ВГ-В,С, опухолевые заболевания, в частности неходжкинские лимфомы и др, лекарства, системные заболевания). Поэтому прежде, чем приступить к патогенетической терапии, необходимо провести дополнительные исследования для поиска / исключения выше названных причин вторичной МН. В течении МН может наблюдаться спонтанная полная ремиссия протеинурии в 5-30% случаев в течение 5 лет [18-19], частичная ремиссия – в 25-40% в течение 5 лет [16]. Терминальная стадия ХБП у не леченных пациентов отмечается в 14% в течение 5 лет, 35% в течение 10 лет и 41% в течение 15 лет [20].

Поэтому иммуносупрессивную терапию необходимо начинать лишь в случаях необъяснимых причин повышения креатинина сыворотки крови, суточной протеинурии >4г/сут.

Иммуносупрессивная терапия включает чередование кортикостероидов (преднизолон 0,5мг/кг/сут или метилпреднизолон 0,4мг/кг/сут) в месяцы 1, 3, 5, начиная с пульс-терапии в начале каждого месяца + циклофосфамид в дозе 2-2,5мг/кг/сут, внутрь, в месяцы 2, 4, 6. Альтернативой являются ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин или такролимус, дозировки как и при ФСГС) в сочетании с минимальной дозой преднизолона (метилпреднизолона). ЦФ предпочтителен в случаях снижения СКФ < 30%, в других ситуациях предпочтительно начинать с ингибиторов кальцинейрина (циклоспорина, как наиболее изученного препарата при МН, по сравнению с такролимусом). Длительность лечения ИКН составляет 18-24 и более месяцев.

При отсутствии эффекта возможно применение ритуксимаба в аналогичной дозе и длительности, как и при ГНМИ.

В качестве не иммуносупрессивной терапии следует применять иАПФ, БРА, статины, диуретики (петлевые, тиазидоподобные, антагонисты альдостерона в маленькой дозе 12,5-25мг/сут), препараты для профилактики тромбоэмболических осложнений (НМГ в профилактической или терапевтической дозе).

Лечение диффузного мезангиального пролиферативного гломерулонефрита
Первая линия терапии включает нефропротективную терапию иАПФ или БРА, статины при повышении ЛПНП. Лечение Ig-A-нефропатии иммуносупрессантами проводится в случае протеинурии >1,0г/сут, повышения креатинина крови и морфологических признаках активности (пролиферативные и некротизирующие изменения клубочков) при биопсии [24-29].

Иммуносупрессивная терапия монотерапию кортикостероидами, а при быстропрогрессирующем течении и находке полулуний при нефробиопсии требует проведения комбинированной иммуноспурессивной терапии кортикостероиды в дебюте в виде пульс-терапии 15мг/кг веса в/в капельно №3, затем внутрь в дозе 1мг/кг/сут 60 дней, затем 0,6мг/кг/сут 60 дней, затем 0,3мг/кг/сут 60дней + циклофосфамид 0,5мг/м2, в/в капельно ежемесячно в течение 6 месяцев. Во второй линии вместо циклофосфамида возможно применение микофеноловой кислоты или микофенолата мофетил Мофетила микофенолат. (не забывать тератогенное действие и при планировании беременности отказаться от данной группы препаратов). [30-31].

Лечение диффузного мезангиокапиллярного гломерулонефрита (мембранопролиферативный гломерулонефрит – МПГН).

Лечение первичного заболевания (гепатиты В и С). При МПГН 1 типа используют длительное лечение преднизолоном в альтернирующем режиме (30-60 мг/м2 / 48 час). В некоторых исследованиях показана эффективность лечение микофенолатом мофетил Мофетила микофенолат. [34-46].

Лечение отеков
Диуретики назначают при значительных отеках (назначение кортикостероидов обычно приводит к восстановлению диуреза на 5-10 день). Диуретики не назначают при рвоте, диарее, гиповолемии.

При длительно сохраняющихся отеках назначают фуросемид 1-3мг/кг/сут внутривенно 3 раза в день через равные промежутки времени или торасемид 5-10мг внутрь. Для пациентов с рефрактерными отеками используется комбинация петлевых и тиазидоподобных диуретиков и/или калий-сберегающих диуретиков (Спиронолактон), в тяжелых случаях – комбинация диуретиков и альбумина [17].

− Карбонат кальция (250-500мг/сут) длительно необходим, если терапия преднизолоном продолжается более 3 месяцев [15].

− Обычно нет необходимости коррекции гиперлипидемии у стероидчувсвиетльынх пациентов, так как она купируется после наступления ремиссии.

1. Инфекции. У пациентов с нефротическим синдромом могут быть разные инфекции: перитониты, целлюлиты, пневмония.

При наличии varicella zoster однократное введение иммуноглобулина 400мг/кг, внутривенно ацикловир (1500мг/м2/сут) 3 дня или внутрь 80мг/кг/сут 7-10 дней [16].

2. Тромбозы, имеется риск венозных, редко артериальных тромбозов. Применяются низкомолекулярные гепарины подкожно в течение длительного времени [17].

3. Артериальная гипертензия: иАПФ, блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы [18].

4. Гиповолемический шок бывает при назначении диуретиков, особенно когда имеется септицемия, диарея, рвота. Гиповолемический шок можно предположить при наличии разной интенсивности болей в животе, гипотензии, тахикардии, ознобе, в крови повышены уровни гематокрита, мочевины и мочевой кислоты. Восстанавливается путем срочных инфузий физиологических растворов из расчета 15-20мл/кг 20-30 минут, можно повторно. Инфузия 10% раствора альбумина (10мл/кг) или 20% раствора (0,5-1г/кг) при отсутствии эффекта после двух болюсов физ. раствора.

5. Побочные эффекты кортикостероидов: повышенный аппетит, задержка роста, риск инфекций, гипертензия, деминерализация костей, повышение глюкозы крови, катаракта.

Индикаторы эффективности лечения: достижение ремиссии нефротического синдрома (купирование отеков, исчезновение протеинурии), уменьшение/отмена преднизолона, замедление прогрессирования хронической болезни почек (стабильный уровень креатинина).

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: