Черепно-мозговая травма у детей:

Черепно-мозговая травма у детей: социально-эпидемиологические особенности и качество жизни

Черепно-мозговой травматизм в настоящее время является актуальной проблемой не только здравоохранения, но и государства в целом. Высокая заболеваемость и смертность, прежде всего, среди молодой, трудоспособной части населения, выводят данную патологию за рамки медицинских проблем и ставят в ряд наиболее социально значимых [1, 2, 3]. Ежегодно в мире от черепно-мозговой травмы (ЧМТ) погибает 1,5 млн человек, а 2,4 млн становятся инвалидами. Частота встречаемости в среднем оставляет 3-4 на 1000 населения.

По данным Л.Б. Лихтермана (1998) в России ежегодно ЧМТ получают около 600 000 человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся официальными инвалидами. Число инвалидов вследствие повреждения мозга к концу ХХ века достигло в России 2 млн. человек, в США – 3 млн, а во всем мире – около 150 млн человек. По данным Национального института общественного здоровья, ежегодный ущерб от ЧМТ оценивается в 500 миллиардов рублей в год.

ЧМТ занимает лидирующее место среди всех травм в детском возрасте, обуславливая высокий уровень заболеваемости, смертности, госпитализации, а также является одной из основных причин возникновения тяжелых неврологических и психических расстройств, требующих длительного лечения и реабилитации. Масштабность такого грозного явления объясняется современными темпами концентрации населения в городах, насыщаемостью транспортом и увеличением скорости его движения, неблагоприятной экономической ситуацией, сложной криминогенной обстановкой, недостаточной профилактикой.

Установлено, что за период 2003-2012 гг. в России ЧМТ получили более 2 000 000 детей, погибло более 16 000 детей, инвалидами стало более 43 000.

Москва, являясь крупным мегаполисом, имеет социально-эпидемиологические особенности: повышенный уровень детского травматизма, в структуре которого на долю ЧМТ приходится 7,3 % (по России – 5,4 %). Каждый третий ребенок, госпитализированный в Москве с ЧМТ поступал в НИИ НДХ и Т (г. Москва).

Среди пациентов наиболее часто госпитализируются дети в возрасте 1-3, 8-11 и 12-15 лет с незначительным преобладанием мальчиков. Каждый десятый среди госпитализированных находился в младенческом возрасте, причем в последние годы отмечалось явное увеличение данной группы пациентов. Возросшее в последние годы количество госпитализаций детей первого года жизни в большей степени связано с падениями с высоты (пеленальных столов, кроватей, переносок и пр.), выпадением из окон, стягиванием на себя тяжелых предметов.

Причиной легкой ЧМТ у детей в возрасте от 3 до 14 лет являлось падение в образовательном учреждении (школе, детском саду) в присутствии учителей и воспитателей, либо дома в присутствии родителей (43 %). У детей в возрасте 11-14 лет легкая ЧМТ нередко была результатом падения во дворе в присутствии сверстников, либо как результат ссоры со сверстниками в стенах школы в отсутствии учителей (26 %). В 11 % случаев причиной ссоры у детей 11-14 лет служил национальный фактор, как у мальчиков, так и у девочек.

Тяжелую ЧМТ дети в возрасте 7 – 14 лет в трети случаев получили, являясь участниками ДТП в качестве пешеходов. В момент получения травмы они находились одни или в компании сверстников и были сбиты на пешеходных переходах обычных дорог, либо крупных городских магистралей. В возрасте от 15 до 18 лет в 12 % случаев пострадавшие являлись пассажирами скутеров, мопедов, мотоциклов. Аварии происходили особенно часто в летнее время на дорогах или крупных магистралях в присутствии сверстников.

Учитывая «социальную окрашенность» ЧМТ у детей, был проведен социологический опрос родителей, находящихся в стационаре со своими детьми в НИИ НДХ и Т г. Москвы и стационарах других регионов России. Проведенный анализ позволил составить социально-демографический портрет пациента с ЧМТ. Это – как правило, здоровый (48 %) или редко болеющий (36 %) ребенок, в 87 % случаев получивший ЧМТ впервые. Проживает в 79 % случаев в полной семье, с родителями (77 %), в собственной квартире (87 %), в городе (89 %), нередко имеет брата или сестру (49 %). Возраст родителей 30-40 лет (45 %). Мать имеет высшее или средне-специальное образование (75 %), служащая или домохозяйка (62 %). Каждый второй отец имеет средне-специальное образование, в 64 % случаев работает на промышленном или в частном предприятии. Доход семьи – в пределах величины прожиточного минимума (67 %). Половина родителей проводят время с ребенком в течение дня (48 %) или вечером (44 %). Дети регулярно посещают кружки или спортивные секции (49 %), каникулы проводят с родителями или родственниками (74 %).

Дети после тяжелой ЧМТ имеют грубые неврологические, когнитивные и прочие нарушения и требуют специальных методов реабилитации (медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия), значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания.

С целью выявления группы риска пациентов, угрожаемых по возникновению различных отдаленных последствий легкой ЧМТ, впервые получены сведения о качестве жизни детей.

Качество жизни — это интегральная характеристика физического, психического, эмоционального, социального и ролевого функционирования ребёнка, основанная на субъективном восприятии самого ребенка и его родителей и охватывает месячный период до настоящей проблемы и болезни. Была выдвинута гипотеза, что низкая оценка качества жизни в целом или отдельных его составляющих в острый период легкой ЧМТ может свидетельствовать о прогностически неблагоприятных ее последствиях, которые могут проявиться в отдаленном периоде в виде стойких неврологических, психических и когнитивных нарушений.

Качество жизни детей с легкой ЧМТ оценивалось по русской валидизированной версии общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory – PedsQLтм4.0 (Varni et al., USA, 2001). Опросник включает 23 вопроса и состоит из 4 шкал: физическое функционирование (8 вопросов), эмоциональное (5 вопросов), социальное (5 вопросов) и ролевое функционирование – жизнь в школе/детском саду (5 вопросов). Отдельно оценивались суммарный показатель (общий балл) и уровень психосоциального здоровья – суммарная шкала эмоционального, социального и ролевого функционирования. Общее количество баллов после процедуры перекодирования каждого из пяти вариантов ответов рассчитывалось по 100 балльной шкале (от 0 до 100 баллов): чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка.

Всего было обследовано 87 детей в остром периоде легкой ЧМТ (45 мальчиков и 42 девочки) в возрасте от 5 до 18 лет. Группу сравнения составили здоровые дети, сопоставимые по полу и возрасту с пациентами, получившими травму. Исследование показало, что общие показатели качества жизни у детей с легкой ЧМТ в группах 5-7 и 8-12 лет статистически значимо ниже, нежели у детей данного возраста из групп сравнения.

Вместе с тем, у подростков 13-18 лет суммарный показатель качества жизни детей, получивших травму, не отличался от такового у здоровых детей. Детальный повозрастной анализ качества жизни детей показал, что наиболее сильно оно страдало у детей с легкой ЧМТ в возрастной группе 5-7 лет, при этом отмечалось снижение всех показателей, но наиболее низким был уровень эмоционального функционирования.

Читайте также:
Заболевания мочевыводящей системы при беременности - пиелонефрит, цистит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, бессимптомная бактериурия

Соответственно, можно сделать вывод, что дети 5-7 летнего возраста, получившие легкую ЧМТ, должны находиться в группе риска и требуют катамнестического наблюдения и своевременного обследования и лечения.

В возрастной группе 8-12 лет качество жизни детей, получивших легкую ЧМТ, было несколько ниже, чем у здоровых, но в меньшей степени, чем у детей 5-7-летнего возраста. У детей 8-12 летнего возраста в большей степени страдало эмоциональное, физическое и ролевое функционирование, в меньшей степени – социальное и психоэмоциональное. Данная возрастная группа социально и эмоционально оказалась более устойчивая, чем дети 5-7 лет.

В подростковой группе выраженных отклонений от показателей функционирования здоровых детей не выявлено. Не отличались от здоровых детей как общий показатель качества жизни, так и уровни социального и психоэмоционального функционирования. В незначительной степени отличались от здоровых сверстников показатели эмоционального и ролевого функционирования и в большей степени – физического. Таким образом, дети данной возрастной группы наиболее тяжело воспринимали невозможность осуществлять хорошую физическую активность.

Сравнительный анализ ответов родителей и детей по одноименным родительским и педиатрическим формам опросника показал следующее: если в возрастной группе 5-7 лет родители оценивают качество жизни своих детей выше, чем сами дети, по всем параметрам, особенно физическое и социальное функционирование то в других возрастных группах картина противоположна.

Несмотря на то, что в целом качество жизни родители детей 8-12 лет оценивают лишь несколько ниже, чем сами дети, имеется определенная качественное различие в ответах. Если социальное функционирование по ответам родителей выше, чем по ответам детей, а физическое – оценивается одинаково, то остальные составляющие качества жизни в ответах родителей несколько ниже, чем у детей.

В подростковой группе физическое функционирование родители оценивают также как их дети. Все остальные составляющие качества жизни в родительских ответах ниже, чем в детских. По всей видимости, родители детей данной возрастной группы относятся к своим детям с наибольшим беспокойством за их жизнь.

Таким образом, анализ полученных ответов родителей и детей на вопросы анкеты позволил условно выделить 3 группы детей:

  • дети, у которых показатели качества жизни оказались сниженными, как по ответам детей, так и по ответам родителей. Среди возрастной группы 5-7 лет таких детей оказалось 15,8 %; 8-12 летних – 4,2 %; 13-18 летних – 12,5 %;
  • дети, у которых показатели качества жизни оказались сниженными только по ответам детей – среди 5-7 летних – 31,6 %; 8-12 летних – 37,5 %; 13-18 летних – 16,7 %;
  • дети, у которых выявлены сниженные показатели качества жизни по ответам родителей – среди 5-7 летних – 26,3 %; 8-12 летних – 29,2 %; 13-18 летних – 12,5 %.

В целом, анализ показал, что до 31,6 % детей 5-7 летнего возраста, 37,5 % детей 8-12 лет и 16,7 % подростков входят в группу риска по возникновению отделенных последствий легкой черепно-мозговой травмы. Эти дети требуют углубленного обследования, лечения и катамнестического наблюдения.

Показатель качества жизни может использоваться в качестве скрининговой методики при обследовании детей с легкой ЧМТ и определения показаний к госпитализации. Кроме того, использование данного показателя возможно в качестве критерия эффективности проводимой терапии и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Наиболее целесообразным в целях сокращения предотвратимых потерь здоровья детей от ЧМТ является применение комплексного подхода и объединение междисциплинарных усилий в единстве методологических подходов к лечению и реабилитации. Этот процесс включает как первичную профилактику, направленную на предупреждение возникновения новых случаев ЧМТ, так и оптимизацию оказания медицинской и реабилитационной помощи детям с ЧМТ на всех ее этапах.

Анализ эпидемиологических факторов и оценка качества жизни детей с ЧМТ с учетом гендерных, возрастных, региональных и прочих особенностей позволяют своевременно планировать профилактические мероприятия по предупреждению травматизма у детей, тем самым оптимизировать средства нейротравматической помощи в целом.

  • Личностные ресурсы социальной реабилитации лиц с врожденной и приобретенной зрительной патологией (И.П. Волкова,Е.Н. Казанкина)
  • Реабилитация ребенка с КИ при CHARGE синдроме (клинический случай) (Л.А. Поталова,А.В. Круглов,Т.В. Куликова,Е.В. Курбатова,Т.Г. Маркова,Н.А. Милешина,В.В. Бахшинян,В.И. Федосеев)
  • Актуальные вопросы кохлеарной имплантации детей с бисенсорными нарушениями (Е.Л. Гончарова,О.И. Кукушкина)
  • Заболевания спектра аудиторных нейропатий у детей: клинико-аудиологические особенности и роль сурдопедагогического обследования (М.Р. Лалаянц)
  • Речевая аудиометрия в шуме в свободном звуковом поле у пациентов после кохлеарной имплантации (М.В. Гойхбург,В.В. Бахшинян,А. Важыбок,Б. Кольмейер,Г.А. Таварткиладзе)
  • Психологическое сопровождение ребенка-инвалида и его семьи на разных этапах стационарного лечения (А.М. Герасимова)
  • Психолого-педагогическая реабилитация детей-инвалидов в домах-интернатах системы социальной защиты населения: от целеполагания к практике (В.З. Кантор,Н.В. Немирова)
  • Изучение представлений практикующих сурдопедагогов о кохлеарной имплантации (И.В. Дивникова)
  • Реакции на бытовые звучания детей с КИ, обучающихся в школе для слабослышащих (Ю.В. Мотовилова,О.А. Красильникова)
  • Переживание матерями реабилитации неслышащего ребенка после проведения кохлеарной имплантации (А.В. Буданцов,А.Н. Молостова)
  • Взаимодействие сурдолога и сурдопедагога в ходе настроек речевого процессора (В.В. Бахшинян,А.И. Сатаева)
  • Наследственные причины нарушения слуха у детей, использующих систему кохлеарной имплантации (Т.Г. Маркова,В.В. Бахшинян,А.А. Мошенский,М.В. Гойхбург,С.С. Чибисова)
  • 3П-реабилитация: новые профессиональные умения сурдопедагога (О.И. Кукушкина,Е.Л. Гончарова)
  • Психолого-педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья (С.Б. Лазуренко,А.Л. Венгер)
  • Педагогическая реабилитация в системе комплексной реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья и инвалидностью: концептуальные аспекты (В.З. Кантор)
  • Междисциплинарное взаимодействие специалистов в реабилитации детей (С.А. Валиуллина)
  • Психологический контекст сниженных состояний сознания после повреждений головного мозга (В.И. Быкова)
  • Этапы психологического сопровождения ребенка в период восстановления здоровья после обострения хронического заболевания (М.С. Афонина,С.Б. Лазуренко)
  • Психологическое сопровождение семьи ребенка, находящегося в отделении реанимации и интенсивной терапии (М.С. Ртищева,С.Б. Лазуренко)
  • Взгляд родителей на «3П-реабилитацию» ()
  • Коммуникативные умения детей с КИ, не прошедших или не завершивших реабилитации. Результаты эмпирического исследования (А.С. Люкина,О.А. Красильникова,С.В. Ильюшина)
  • Эффективность «3П-реабилитации» (А.И. Сатаева)
  • Технология перестройки взаимодействия ребенка с семьей на новой сенсорной основе (А.И. Сатаева)
  • «3П-реабилитация» детей с КИ. Основные положения и отличия от «слухо-речевой реабилитации» (О.И. Кукушкина,Е.Л. Гончарова)
  • Почему нельзя обойтись без психолого-педагогической реабилитации ребенка после КИ? (О.И. Кукушкина,Е.Л. Гончарова)
  • Кохлеарные импланты нового поколения (В.В. Бахшинян)
  • Когда и почему возникает практика кохлеарной имплантации? (Н.Н. Малофеев)
  • Организация и результаты раннего коррекционно-педагогического сопровождения ребенка с тяжелыми сочетанными нарушениями развития (Н.Н. Павлова)
  • Развитие движений у детей с перинатальной патологией с помощью современных методов физического воздействия (Г.С. Лупандина-Болотова,Л.С. Намазова-Баранова,С.Д. Поляков,А.Д. Христочевский,А.М. Мамедъяров)
  • Работа сурдопедагога после КИ. Перестройка эмоционального взаимодействия с ребенком на обретенной им полноценной сенсорной основе – условие запуска процесса естественного развития слухового восприятия и речи (А.И. Сатаева)
  • Психолого-психиатрическая помощь детям с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой (Е.А. Львова,Ю.Г. Сиднева)
  • Этапы нейропсихологического сопровождения детей в раннем периоде восстановления после тяжелой черепно-мозговой травмы (Е.В. Фуфаева)
  • Дети с тяжелой черепно-мозговой травмой …или один день в стационаре (А.В. Закрепина)
  • Ранняя нейрореабилитация детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (Н.А. Мамонтова,Ж.Б. Семёнова,С.А. Валиуллина)
  • «Точка запуска» новых слуховых возможностей и спонтанного развития речи ребенка после кохлеарной имплантации (О.И. Кукушкина,Е.Л. Гончарова)
  • Задачи сурдопедагога на разных этапах реабилитации (О.И. Кукушкина,Е.Л. Гончарова)
  • Подбор образовательной среды, адекватной новым возможностям ребенка, и его дальнейшее сопровождение (Е.Л. Гончарова,О.И. Кукушкина)
  • Реабилитация средствами образования должна начинаться с первых месяцев жизни ребенка (Н.Н. Малофеев)
  • Реабилитация средствами образования: особые образовательные потребности детей с выраженными нарушениями в развитии (Е.Л. Гончарова,О.И. Кукушкина)
  • Психолого-педагогическая работа педагога-дефектолога с матерью в отделении по выхаживанию и реабилитации маловесных детей (О.Б. Половинкина)
  • Ранняя нейрореабилитация детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (Н.А. Мамонтова,Ж.Б. Семёнова,С.А. Валиуллина)
  • Междисциплинарное взаимодействие специалистов в реабилитации детей (С.А. Валиуллина)
Читайте также:
Порок сердца у детей: причины ВПС, классификация, симптомы и диагностика, консервативное лечение и операция

Валиуллина С.А. Черепно-мозговая травма у детей: социально-эпидемиологические особенности и качество жизни // Альманах Института коррекционной педагогики. 2016. Альманах №25 URL: https://alldef.ru/ru/articles/almanah-25/cherepno-mozgovaya-travma-u-detej-soczialno-epidemiologicheskie-osobennosti-i-kachestvo-zhizni (Дата обращения: 23.04.2022)

  1. Валиуллина С.А. Региональные особенности черепно-мозговой травмы у детей в России / С.А. Валиуллина, Е.А. Шарова // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2014. – № 1. – С. 15-7.
  2. Оценка качества жизни детей, получивших легкую черепно-мозговую травму / Валиуллина С.А., Промыслова Е.А., Тютюкина А.И., Черников В.В., Шарова Е.А. // Детская и подростковая реабилитация. – 2014. – № 1 (22). – С. 12-6.
  3. Черепно-мозговая травма у детей: эпидемиология и основные принципы организации медицинской помощи / Составители: Валиуллина С.А., Промыслова С.А., Тютюкина А.И. и др. – М.: 2014. – 24 с.

Это произведение доступно по лицензии Creative Commons «Attribution-NonCommercial-NoDerivs» («Атрибуция — Некоммерческое использование — Без производных произведений») 3.0 Непортированная.

Сотрясение головного мозга у ребенка

Сотрясение головного мозга у детей – легкая степень ЧМТ, сопровождающаяся незначительными функциональными расстройствами преходящего характера без нарушения целостности костей черепа. Сотрясение головного мозга у детей протекает с кратковременным нарушением созна­ния, рвотой, бледностью кожных покровов, которые в дальнейшем сменяются головной болью, головокружением, вялостью, шумом в ушах, болью в глазных яблоках. При подозрении на сотрясение мозга детям показаны консультации травматолога и невролога, проведение НСГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, рентгенографии черепа; по показаниям КТ (МРТ) головного мозга, люмбальной пункции. Лечебная тактика при сотрясении головного мозга у детей включает госпитализацию, покой, местную гипотермию, дегидратационную, седативную, ноотропную тера­пию.

Сотрясение головного мозга у ребенка

Общие сведения

Сотрясение головного мозга у детей – разновидность закрытой черепно-мозговой травмы с обратимыми изменениями в ЦНС, проявляющимися общемозговой и нестойкой очаговой неврологической симптоматикой. Сотрясение головного мозга относится к самым легким и распространенным видам повреждений в детской травматологии, которое ежегодно диагностируется у 120 тысяч российских детей. Среди всех ЧМТ на долю сотрясения мозга у детей приходится 90% случаев. По статистике, наибольшее число случаев сотрясения головного мозга у детей происходит в возрастных группах до 5 лет и старше 15 лет.

Своеобразие течения и исхода сотрясения головного мозга у детей связано с тем, что воздействие механической энергии приходится на растущий и развивающийся мозг. С одной стороны, пластичность детского мозга обусловливает высокую степень компенсации; с другой – срыв функций головного мозга даже в детском возрасте не всегда проходит бесследно. Известно, что в отдаленном периоде (через 6 мес.- 3 года после сотрясения головного мозга) у 30% детей развивается, так называемый, посткоммоционный синдром, характеризующийся головокружением, головными болями, нарушением памяти и внимания, апатией, тревожностью, эмоциональной лабильностью, проблемами со сном.

Сотрясение головного мозга у ребенка

Причины сотрясения головного мозга у детей

Обстоятельства, приводящие к сотрясению мозга у детей, специфичны для различных возрастных групп. Травмы головы у детей первого года жизни являются следствием недосмотра взрослых. Обычно грудные дети получают сотрясение головного мозга вследствие падения с пеленального столика, из кроватки, коляски, с рук родителей и т. п. После года, когда малыш начинает самостоятельно ходить, основной причиной сотрясения головного мозга у ребенка выступает падение с высоты собственного роста. Травмы дошкольников связаны с падением с горок, качелей, лестниц, из окон, ударами по голове и т. д. Школьники и подростки, как правило, получают сотрясение головного мозга из-за собственной беспечности и неосторожности – при падении с крыш, деревьев, занятиях травмоопасными видами спорта, в драках и пр.

Высокой распространенности ЧМТ в детском возрасте способствует повышенная двигательная активность и любознательность детей и вместе с тем – пониженное чувство опасности, несовершенство моторики и координации. Учитывая относительно большой вес головы у детей и неразвитость навыка страховки руками, большинство падений в детском возрасте заканчивается именно травмой головы. Следует отметить, что сотрясение головного мозга у детей не всегда удается выявить сразу же: присматривающие за маленьким ребенком взрослые (няни, соседи, родственники), а также дети постарше могут сознательно скрывать от родителей факт травмы.

Кроме этого, сотрясение головного мозга у детей может произойти и без механической травмы черепа. Данный феномен, развивающийся при воздействии на тело резкого ускорения либо торможения, в детской хирургии и педиатрии получил название “синдрома встряхнутого ребенка”. Это явление наиболее характерно для детей младшего возраста и может возникать вследствие чрезмерно интенсивного укачивания грудничков, грубого обращения с ребенком со стороны взрослого, прыжков с высоты на ноги и т. д.

Патоморфологические изменения при сотрясении головного мозга у детей выявляются лишь на молекулярно-клеточном уровне. Для объяснения возникающих при этом расстройств выдвинуто ряд теорий.

Согласно вибрационной молекулярной концепции, механизм повреждений клеток мозга связан с молекулярными изменениями, вызываемыми вибрацией в момент нанесения травмы. Из места приложения силы, по принципу контрудара, вибрация распространяется через всю мозговую ткань к противоположной стороне.

Вазомоторная теория в качестве основных механизмов сотрясения головного мозга рассматривает расстройство деятельности вазомоторных центров, приводящее к нарушению мозгового кровообращения (сосудистый спазм – ишемия мозга – продолжительная застойная гиперемия).

По гидродинамической теории, удар в момент травмы вызывает движение спинномозговой жидкости, которая резко перемещается из боковых желудочков мозга в III и IV, вызывая их растяжение, ушиб и раздражение близлежащих центров.

Классификация сотрясения головного мозга у детей

Сотрясение головного мозга у детей относится к закрытой ЧМТ (наряду с ушибом и сдавлением головного мозга), являясь ее наиболее легкой формой.

Вместе с тем, клиническое течение сотрясения головного мозга у детей также может иметь легкую (I), средней тяжести (II) и тяжелую (III) степени выраженности. При I степени эпизоды потери сознания отсутствуют, а симптомы сохраняются не более 15 минут. При II степени также нет потери сознания, однако симптомы отмечаются на протяжении более 15 минут. Сотрясение мозга III степени у детей характеризуется потерей сознания в течение любого времени.

Симптомы сотрясения головного мозга у детей

У детей грудного возраста распознавание сотрясения головного мозга затруднительно в связи с неспецифичностью симптоматики. Сознание, как правило, не утрачивается, однако у малышей возникают обильные срыгивания при кормлении, рвота, беспричинный плач и беспокойство, нарушение сна и аппетита.

У более старших детей непосредственно после травмы отмечается кратковременное нарушение сознания (оглушение, сопор), бледность кожных покровов, холодный пот. Характерно возникновение рвоты, которая у детей до 3-х лет обычно бывает многократной. После прояснения сознания основные жалобы ребенка включают указания на головную боль и головокружение, сон­ливость и слабость, звон и шум в ушах, давление и боль в глазных яблоках. После сотрясения головного мозга у детей может отмечаться потеря памяти на события, предшествовавшие травме или происходившие вслед за ней (ретроградная и антероградная амнезия).

Читайте также:
Боль в горле при беременности - как и чем лечить, причины появления болей, профилактика

При сотрясении головного мозга у детей может иметь место обострение чувствительности к свету и звукам, артериальная гипотония, лабильность пульса, повышение температуры тела. После удара затылком может отмечаться посттравматическая слепота. При осмотре ребенка можно заметить глазодвигательные расстройства: нистагм, парез взора, расходящееся косоглазие, анизокорию и др.

При сотрясении головного мозга у детей субъективная симптоматика и объективные признаки могут встречаться в различных сочетаниях. Чем младше возраст ребенка, тем сложнее выявить у него симптомы сотрясения головного мозга.

Диагностика сотрясения головного мозга у детей

Любая травма головы у детей является абсолютным показанием к врачебному осмотру ребенка педиатром, детским неврологом, детским травматологом, детским хирургом.

Кроме глазодвигательных нарушений, у детей с сотрясением головного мозга выявляется сглаженность носогубной складки, девиация языка, мышечная гипотония, анизорефлексия, наличие ярко выраженного ладонно-подбородочного рефлекса. Кроме общего и неврологического осмотра, нередко возникает необходимость в проведении дополнительной диагностики, направленной, прежде всего, на исключение более тяжелых повреждений мозга.

Для детей 1-2-го года жизни с сотрясением головного мозга обязательным исследованием является проведение нейросонографии через родничок. Ультразвуковое исследование позволяет хорошо визуализировать вещество головного мозга, выявить признаки отека, кровоизлияния и внутричерепные гематомы. Косвенную информацию о состоянии вещества и желудочковой системы головного мозга позволяет получить эхоэнцефалография. Для оценки тяжести сотрясения головного мозга у детей применяется электроэнцефалография.

С целью исключения трещин и переломов костей черепа и шейных позвонков выполняется рентгенография черепа и рентгенография шейного отдела позвоночника. При наличии показаний алгоритм обследования дополняется КТ черепа и КТ головного мозга, МРТ головного мозга, люмбальной пункцией. При получении данных за перелом черепных костей, внутричерепные гематомы, а также при прогрессировании симптоматики ребенок должен быть проконсультирован нейрохирургом.

Необходимость дифференциальной диагностики сотрясения головного мозга у детей возникает с внутричерепными родовыми травмами у новорожденных, менингитом, энцефалитом, ушибом и сдавлением головного мозга, открытой черепно-мозговой травмой.

Лечение сотрясения головного мозга у детей

Дети с сотрясением головного мозга нуждаются в госпитализации в отделение детской травматологии для проведения необходимого объема диагностики и динамического наблюдения. При наличии повреждений мягких тканей головы (ран, ссадин, ушибов) производится их первичная хирургическая обработка. Ребенку с сотрясением головного мозга назначается постельный режим, психоэмоциональный покой, местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом к голове), ингаляции увлажненного кислорода, гипербарическая оксигенация.

Медикаментозная терапия сотрясения головного мозга у детей направлена на профилактику отека головного мозга, восстановление равновесия между про­цессами торможения и возбуждения, улучшение метаболических и биоэнергетических процессов в мозге. С этой целью применяются мочегонные (ацетазоламид, фуросемид), седативные (валериана, фенобарбитал), ноотропные препараты и витамины (глицин, витамины группы В, аскорбиновая, гопантеновая и глутаминовая кислоты и др.). При выраженных головных болях назначаются анальгетики, при тошноте – противорвотные препараты.

В случае исключения тяжелых повреждений мозга и регрессии симптоматики ребенок уже через 7-10 дней может быть выписан на амбулаторное долечивание в течение еще 1,5-2-х недель. Посещение детского учреждения разрешается после контрольного осмотра невролога с освобождением ребенка от физических нагрузок на 1-2 месяца.

Прогноз и профилактика сотрясения головного мозга у детей

Сотрясение головного мозга у детей обычно не влечет за собой значимых осложнений. Наиболее частыми последствием сотрясения головного мозга являются посткоммоционный синдром, астенический синдром, вегето-сосудистая дистония; при среднетяжелых и тяжелых закрытых ЧМТ может развиваться посттравматическая эпилепсия. Своевременное обращение к врачу и полный курс медикаментозной терапии позволяют исключить отдаленные последствия сотрясения головного мозга у детей.

Профилактика сотрясения головного мозга у маленьких детей требует постоянного и неусыпного родительского контроля за ребенком. Детям старшего возраста необходимо объяснять важность соблюдения правил дорожного движения, осторожности в играх, защиты головы шлемом при занятиях травмоопасными видами спорта. При любой зафиксированной травме головы необходимо показать ребенка специалисту, который решит вопрос о целесообразности дальнейшего обследования и лечения.

Сотрясение головного мозга у детей – симптомы и лечение

Что такое сотрясение головного мозга у детей? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Артеменко К. А., врача УЗИ со стажем в 28 лет.

Над статьей доктора Артеменко К. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Артеменко Кирилл Александрович, врач узи - Белгород

Определение болезни. Причины заболевания

Сотрясение головного мозга (СГМ) — основная клиническая форма лёгкой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), в частности, диффузного повреждения паренхимы мозга. Она занимает первое место среди всех травм детского возраста, требующих лечения в стационарных условиях.

Повреждение головного мозга при сотрясении

По данным эпидемиологических исследований, ЧМТ у детей и подростков во многих странах достигает 200 случаев на 100 тысяч человек. Причём ЧМТ чаще встречается у лиц мужского пола (до 70 % всех случаев). [7]

Выделяют две возрастные группы с большим риском получения черепно-мозговой травмы:

  • дети до 5 лет;
  • пациенты от 15 до 25 лет.

У детей с первого года жизни начинается высокая двигательная активность, появляется стремление всё узнать, попробовать, добраться до различных мест. Это проходит на фоне несовершенства моторных навыков и координации движений, сниженного чувства опасности и переоценки физических возможностей, что и приводит к появлению травмы.

Основными причинами возникновения сотрясения мозга в детском возрасте являются:

  • травмы в процессе рождения;
  • падение младенцев и детей до трёх лет с кроватей, пеленальных столов, из рук родителей, колясок и т. п.;
  • нарушение координации в результате непропорционального физического развития тела у детей до трёх лет (большой вес головы) и падение вниз головой при резком ускорении или торможении (в этом возрасте дети ещё не научились страховать себя руками во время падения);
  • удары при падении детей 4-7 лет с высоты (детских горок, качелей, подоконников или деревьев);
  • нарушение правил дорожного движения и автомобильные аварии с нефиксированным ребёнком в специальном автомобильном детском кресле;
  • нарушение техники безопасности и отсутствие/неисправность спортивной экипировки во время подвижных игр и спортивных соревнований.

Травмоопасная ситуация, которая часто становится причиной сотрясения

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы сотрясения головного мозга у детей

Сотрясение мозга у детей и взрослых протекает по-разному.

К основным признакам, свидетельствующим о СГМ во взрослом возрасте, относятся:

  1. кратковременное нарушение сознания;
  2. посттравматическая амнезия (длится несколько секунд или минут, но не более часа); [4][10]
  3. головная боль ( сдавливающая или сжимающая);
  4. жалобы на головокружение и тошноту, не связанную с приёмом пищи (причём чувство тошноты обычно взаимосвязано с выраженностью головной боли);
  5. учащённое дыхание, рвота, нарушение сердечного ритма;
  6. симптомы нарушения вегетативной нервной системы:
  7. общая слабость;
  8. стойкое повышение давления (не столько из-за самой травмы, сколько из-за перенесённого стресса);
  9. бледность лица или гиперемия (приливы крови);
  10. повышенное потоотделение рук и ног; [2][3]
  11. неврологические проявления (более выражены в первые часы и дни после травмы): [5]
  12. расширение или сужение обоих зрачков при сохранении живых рефлексов на свет;
  13. асимметрия сухожильных и кожных рефлексов;
  14. мелкий горизонтальный нистагм (частое колебательное движение).
Читайте также:
Косоглазие у детей: причины, диагностика и лечение

Симптомы СГМ у детей с момента травмы появляются не сразу. [9] В момент травмирования отмечается бледность кожных покровов (прежде всего лица) и тахикардия. В динамике возникает головная боль, вялость и сонливость, рвота, беспокойство, капризность, расстройства сна, срыгивания во время кормления.

У детей дошкольного возраста, в отличие от взрослых и детей старше семи лет, посттравматическое состояние протекает без утраты сознания, отмечается лабильный пульс, горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов (при лёгком прикосновении к роговице глаза веки не смыкаются), изменение мышечного тонуса (чаще гипотония), повышение или понижение сухожильных рефлексов, повышение температуры до 37,1-38,0°C.

Состояние ребёнка обычно улучшается на 2-3 день после СМГ, тогда как у взрослых симптомы регрессируют на 5-9 сутки с момента травмы. [9]

Патогенез сотрясения головного мозга у детей

Механизм СГМ у детей обусловлен ударным ускорением и инерциальной травмой. [1]

Ускорение, придаваемое мозгу в момент ЧМТ, служит основным составляющим патогенеза его сотрясения как при опосредованном (инерциальном травмировании), так и при прямом (ударном) воздействии механической энергии на голову.

Согласно современным представлениям, при любой закрытой черепно-мозговой травме в её патогенез вовлекаются все отделы головного мозга, что приводит к нарушению связей между нейронами.

Считается, что в основе клинического проявления СМГ лежит асинапсия — временное нарушение связей клеток мозга (преимущественно функциональное). [8] Исследования ряда авторов подтвердили, что морфологическим субстратом СМГ является нарушение синаптического аппарата. В более тяжёлых случаях к ним присоединяются нарушения ультраструктуры осевых цилиндров нейронов — аксонов. [8] [9]

Нарушение связей клеток мозга при сотрясении

В основе формирования клинических синдромов СГМ лежат нарушения в срединно­стволовых структурах мозга и ретикулярной формации, а также расстройства корково-подкорковых взаимоотношений. [1] [11] Вовлечение в патологический процесс стволовых образований приводит к страданию как специфических, так и неспецифических систем мозга, проявляющихся в виде различных вегетативных и нейропсихических нарушений.

Классификация и стадии развития сотрясения головного мозга у детей

По степени тяжести СМГ бывает:

  1. лёгким — сохранение симптомов менее 20 минут;
  2. среднетяжёлым — от 20 минут до 6 часов;
  3. тяжёлым — от 6 до 48 часов;
  4. крайне тяжёлым — более 48 часов.

Ряд авторов отмечает, что у детей раннего периода жизни и дошкольного возраста потеря сознания может отсутствовать. [1]

Детская шкала комы (для детей, младше четырёх лет) позволяет оценить степень угнетения сознания:

  1. Открывание глаз:
  2. произвольное — 4 балла;
  3. как реакция на голос — 3 балла;
  4. как реакция на боль — 2 балла;
  5. отсутствует — 1 балл.
  6. Речевая реакция:
  7. ребёнок улыбается, ориентируется в пространстве, реагирует на звук, следит за движениями, отзывчив — 5 баллов;
  8. ребёнка можно успокоить, отзывчивость неполноценная — 4 балла;
  9. во время плача малыш ненадолго успокаивается, стонет — 3 балла;
  10. плачет и не успокаивается, беспокойство не проходит — 2 балла;
  11. не реагирует на попытку успокоить — 1 балл.
  12. Двигательная реакция:
  13. выполняет движения по команде — 6 баллов;
  14. отталкивает в ответ на болевое раздражение — 5 баллов;
  15. отдёргивает конечности на болевое раздражение — 4 балла;
  16. патологическое сгибание как ответная реакция на болевое раздражение (декортикация) — 3 балла;
  17. патологическое разгибание как ответная реакция на болевое раздражение (децеребрация) — 2 балла;
  18. движения полностью отсутствуют — 1 балл.

У пострадавших с лёгкой ЧМТ после травмы сознание ясное (15 баллов) либо отмечается депрессия сознания до степени умеренного оглушения (13-14 баллов). Сотрясения могут проявляться кратковременным угнетением сознания (от 1-2 секунд до нескольких минут), причём чаще в момент оглушения (сопора).

В клиническом течении ЧМТ принято выделять три периода:

  • острый — первые 2-10 недель после травмы;
  • промежуточный — от 10 недель до 6 месяцев;
  • отдалённый — от 6 месяцев до 2 лет и более.

Течение и проявления ЧМТ во всех её периодах во многом зависят от фона, на котором произошла травма.

Осложнения сотрясения головного мозга у детей

Несмотря на то, что сотрясение у детей не приводит к структурным изменениям в мозге, последствия могут быть весьма тяжёлыми. Так, при отсутствии своевременной диагностики и лечения могут развиться такие осложнения, как отёк головного мозга, внутричерепная гематома, эпилептические приступы. [6] [10]

Наиболее частыми последствиями СГМ у детей являются:

  • нарушение формирования навыков чтения (дислексия), письма (дисграфия) или счёта (дискалькулия);
  • школьная дезадаптация, когнитивные и речевые нарушениями, эмоциональные и поведенческие трудности;
  • проблемы с обучением, освоением школьной учебной программы (знания имеют отрывочный характер);
  • невнимательность во время проведения занятий, ухудшение памяти;
  • неопрятность в одежде и в личной гигиене, быстрое “охлаждение” к начатому делу;
  • затруднения в использовании полученной информации, построения выводов и заключений;
  • в отдалённом периоде ЧМТ — затруднение социальной адаптации в связи с эмоциональными вспышками или агрессией; [2][10]
  • мигрень, нервозность, бессонница, беспричинное чувство страха и тревоги, развитие неврозов.

Диагностика сотрясения головного мозга у детей

В диагностике СГМ необходимо учитывать характер получения травмы и опрос свидетелей происшедшего. В ряде случаев о сотрясении могут свидетельствовать следы травмы на голове и психологическое состояние ребёнка.

Внешний вид ребёнка после сотрясения

Поскольку признаки сотрясения мозга у ребёнка не очень отчётливые, важным значением в диагностики обладает изменение симптомов в динамике. Их исчезновение через 3-7 суток — веский повод для подозрения именно на СМГ.

Отличие СГМ от ушиба и других форм травматической патологии:

  1. отсутствие переломов костей черепа;
  2. давление и состав спинномозговой жидкости без изменений;
  3. М-эхо без смещений;
  4. КТ и МРТ без травматических отклонений в паренхиме вещества мозга и в ликворосодержащих внутричерепных пространствах.

Для определения степени тяжести ЧМТ оценивается:

  • продолжительность потери сознания в острой фазе травмы (если оно возникло);
  • длительность посттравматической амнезии (при наличии) и оценка состояния жизненно важных функций;
  • степень угнетения сознания на момент осмотра (детская шкала комы Глазго).

Объективизации сотрясения головного мозга в острой фазе ЧМТ могут косвенно способствовать электроэнцефалография и офтальмоскопия. Широкое распространение в диагностике ЧМТ у детей получила нейросонография (УЗИ головного мозга).

Проведение УЗИ головного мозга при сотрясении

УЗИ головного мозга проводится детям с первого дня жизни и до периода закрытия большого родничка, являющегося акустическим окном, через которое можно визуализировать состояние всех структур головного мозга. При проведении исследования оценивается ликворная система (боковые желудочки, сосудистые сплетения, III и IV желудочек, затылочная цистерна), талямусы, мозжечок, паренхима мозга, мозговой кровоток, наличие свободной жидкости между паренхимой мозга и черепной коробкой, а также кости черепа.

Данное исследование, позволяет исключить изменения со стороны мозга после перенесённой травмы — отёк паренхимы, смещение срединных структур, переломы костей черепа, очаги контузии мозга и внутричерепные кровоиз­лияния. [5] [13]

Читайте также:
Температура 37 при беременности - причины, лечение, профилактика

УЗИ-признаки травмы головного мозга, исключающих СГМ:

  1. при отёке паренхимы головного мозга — снижение эхогенности паренхимы мозга в первые часы после травмы, её повышение в динамике и нормализация на 6-7 сутки.
  2. при ушибах головного мозга — наличие в паренхиме мозга гиперэхогенных включений на фоне общего снижения эхогенности тканей паренхимы (внутричерепные гематомы имеют более повышенную эхогенность).
  3. при тяжёлых ушибах мозга:
  4. участки паренхимы мозга изоэхогенного характера, видимые только за счёт их добавочного объёма;
  5. участки добавочного объёма с умеренным повышением эхогенности и нечётким контуром;
  6. участки добавочного объёма с чётко отграниченным контуром и интенсивным повышением эхогенности.
  7. участки добавочного объёма с резким повышением эхогенности.
  8. ­при эпидуральных гематомах — чётко отграниченный участок веретенообразной формы, прилежащий к кости черепа, повышенной или несколько сниженной эхогенности, смещающий структуры головного мозга;
  9. ­при субдуральных гематомах:
  10. локальные изменения границ плотности (чаще веретенообразной формы), захватывающие всё полушарие;
  11. хронические субдуральные гематомы с пониженной эхогенностью;
  12. при внутримозговых гематомах:
  13. стадия гиперэхогенности — длится до 8-10 дней;
  14. стадия анизоэхогенности — отличается появлением в центре очага зон сниженной эхогенности с увеличением размера в динамике (10-30 дней после травмы);
  15. анэхогенная стадия — визуализируются только косвенные признаки объёмного процесса (1-2 месяца);
  16. стадия последующих резидуальных изменений с формированием кист или зон атрофии головного мозга.
  17. при внутрижелудочковых кровоизлияниях, вызванных травмой — наличие внутрижелудочковой гиперэхогенной зоны, расширение просвета боковых желудочков и изменение формы сосудистого сплетения (встречаются редко, обычно возникают при наличии множествен­ных гематом). [5]

Нейросонография позволяет также выявить и не часто встречающиеся варианты расположения гематом — задняя черепная яма, полюс лобной доли со смещением эхоструктур головного мозга и “плюс ткань” эффектом, наличием свободной жидкости по передней поверхности паренхимы мозга. В случае расположения гематомы в задней ямке черепа отмечаются признаки появления гидроцефалии — расширение боковых желудочков головного мозга и III желудочка мозга. [5]

Лечение сотрясения головного мозга у детей

Все пациенты с ЧМТ, даже с лёгкой степенью, подлежат госпитализации в стационарные условия для уточнения первичного диагноза.

В современной литературе, посвященной СГМ, ряд авторов [1] [2] [6] рекомендует устанавливать пострадавшим постельный режим на 1-3 суток. С учётом особенностей клинического течения этот период можно увеличить на 2-5 суток. После этого при отсутствии осложнений выписка возможна на 10-14 день. При этом должна быть обеспечена возможность периодического врачебного контроля и повторной госпитализации при возникновении опосредованных осложнений.

Медикаментозное лечение при сотрясении мозга не должно быть агрессивным. [1] Оно направлено на оптимизацию функционального состояния головного мозга и снятие симптоматики. Спектр назначаемых лекарств при поступлении в стационар включает в себя анальгетики, седативные средства и снотворные препараты (преимущественно в таблетированной форме).

Проводится метаболическая терапия для улучшения мозгового кровообращения. Предпочтительно сочетание вазотропных и ноотропных препаратов. [2]

Для предупреждения возможных осложнений при благополучном завершении СГМ требуется амбулаторное наблюдение у невролога на протяжении года по месту жительства.

Прогноз. Профилактика

Сотрясение мозга является, как правило, обратимой клинической формой ЧМТ. Поэтому в 80-97% случаев [6] СГМ завершается выздоровлением ребёнка с полным восстановлением всех функций организма, но при условии соблюдения режима в остром периоде и отсутствии отягощающих травму обстоятельств.

У некоторых детей после острого периода сотрясения наблюдаются проявления посткоммоционного синдрома:

  • нарушения когнитивных функций (снижения концентрации внимания, ослабление памяти) и лабильность психики (депрессия, раздражительность, чувство тревоги);
  • отклонения в физическом благополучии (головокружение, головные боли, нарушение сна, быстрая утомляемость, раздражительность от звуковых и световых источников).

В динамике спустя 3-12 месяца после перенесённого ЧМТ эти симптомы исчезают или существенно снижаются.

Черепно-мозговая травма у детей:

Черепно-мозговые травмы у детей. Механизм развития черепно-мозговой травмы у ребенка

Травмы головы являются частой причиной смерти и инвалидизации в детском возрасте. На ранний возраст приходится 25— 45% всех травматических повреждений мозга у детей.
В возрасте до 1 года черепно-мозговая травма составляет 80% от всех травм, в 1—2 года —60%, старше 2 лет — 43%. Среди больных с черепно-мозговой травмой от 4,3 до 20% — дети первого года жизни (И. Г. Алмазова, О. С. Горбачев, 1978). Это связано с особенностяхми анатомического строения ребенка, большими размерами головы по отношению к туловищу, а также несовершенством системы координации движений. Травмы головного мозга в раннем детском возрасте чаще возникают вследствие падения с небольшой высоты (дивана, кровати, стула) и случайных ушибов во время игр. Особенно часты травмы в период, когда дети учатся ходить.

Несколько реже, чем черепно-мозговые травмы, встречаются травмы периферических нервов и еще реже — повреждения спинного мозга.
Черепно-мозговые травмы делятся на закрытые и открытые. Частота закрытой черепно-мозговой травмы у детей раннего возраста достигает 83,5% всех черепно-мозговых повреждений. Среди закрытых черепно-мозговых травм синдромологически выделяют сотрясение мозга (commotio cerebri), ушиб мозга (contusio cerebri), сдавление мозга (compressio cerebri).

черепно-мозговая травма у ребенка

Механизм развития черепно-мозговой травмы у ребенка

Патогенез черепно-мозговой травмы обусловлен механическим воздействием на череп и мозг. Нарушения кожных покровов и костей черепа, оболочек и вещества мозга зависят от характера и силы механического воздействия. Одновременно с локальным повреждением механическая сила действует и на отдаленные участки головного мозга. Это связано с гидродинамическим влиянием ликворной волны.

Возникает цепь патофизиологических процессов, среди которых ведущая роль принадлежит рефлекторно-вазомоторным реакциям, ликвородинамическим нарушениям, функциональной асинапсии мозга, дисфункции нейронов. Сосудистые изменения в головном мозге носят диффузный характер, являются следствием нарушения функции высших вазомоторных центров. В патогенезе черепно-мозговых травм придается значение повреждению гипоталамо-стволовых отделов мозга, которые, будучи относительно фиксированными и хорошо васкуляризированными, наиболее ранимы при черепно-мозговой травме. Поскольку этому отделу нервной системы принадлежит ведущая роль в обеспечении адаптации организма к условиям внешней среды, повреждение его ведет к нарушению функции приспособительных систем.

Ведущей адаптационной системой организма является симпато-адреналовая система. В ответ на травму в первые сутки острого периода у детей отмечается повышение экскреции адреналина с мочой. При этом степень повышения коррелирует с тяжестью клинических проявлений травмы. К концу острого периода экскреция катехоламинов падает ниже нормальных цифр. В момент кажущегося выздоровления ребенка еще не происходит нормализации состояния адаптационных систем организма. Восстановление функции симпато-адреналовой системы завершается лишь спустя год-полтора после травмы, даже если она была легкой. В посттравматическом периоде у ребенка выявляется чрезвычайная лабильность приспособительных механизмов, которая обусловливает ранимость организма, сниженную сопротивляемость к различным воздействиям, таким, как инфекции, физические, психические и эмоциональные перегрузки и др.

Повреждение ретикулярной формации приводит к блокаде активирующей ретикуло-кортикальной системы. С нарушением функции ретикулярной формации связывают наиболее частые клинические проявления острого периода травмы (потерю сознания, адинамию, вялость, заторможенность).

В патогенезе черепно-мозговой травмы у детей раннего возраста имеют также значение нарушение иннервации сосудов, возникновение рефлекторных изменений в жизненно важных отделах мозга, нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, отек и набухание мозга. Рефлекторно-вазомоторные реакции проявляются сменяющими друг друга ангиоспастическими и ангиопаралитическими явлениями. Снижается тонус сосудистой стенки, замедляется кровоток, повышается проницаемость капилляров, что приводит к плазморрагиям, точечным кровоизлияниям, развитию отека мозга. Расстройство кровообращения распространяется и на сосудистые сплетения мозговых желудочков, вызывая ликворо-динамические нарушения с гиперпродукцией спинномозговой жидкости и нарушением ее нормального оттока. Возникает гипоксия мозга, ведущая к нарушениям обмена, сдвигу кислотно-щелочного равновесия в сторону метаболического ацидоза. Изменяются белковые структуры, разбухают коллоиды, усиливается отек и набухание мозга.

Читайте также:
Крем от растяжек для беременных - когда начинать пользоваться, какой выбрать, список кремов

Анатомо-физиологические особенности раннего детского возраста обусловливают своеобразие течения черепно-мозговых травм у маленьких детей и расширяют возможности компенсации. Подвижность костей черепа в результате отсутствия сращений черепных швов у детей до 1 года в значительной степени снижает силу удара. Этому же способствует и относительно больший объем субарахноидального пространства у детей раннего возраста, в связи с чем симптомы сдавления ствола при отеке и набухании мозга выражены меньше и появляются позже, чем у детей старшего возраста. Однако отек и набухание головного мозга у детей раннего возраста возникает легче, что связано с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, несовершенством нейрогуморальной регуляции, обменными расстройствами.

Патоморфологические изменения определяются характером травмы. Они более выражены при тяжелых травмах, когда возникают обширные кровоизлияния с нарушением целостности сосудов, мозговых оболочек и мозга. Такие травмы редки у детей раннего возраста. Чаще при закрытых травмах черепа сосудистые изменения сводятся к диапедезным кровоизлияниям, выявляются отек и набухание мозга.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, внутричерепные гематомы и т.д.)

Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) – повреждение черепа и мозга, которое не сопровождается нарушением целостности мягких тканей головы и/или апоневротическим растяжением черепа.

К открытой ЧМТ относятся повреждения, которые сопровождаются нарушением целостности мягких тканей головы и апоневротического шлема черепа и/или

соответствуют зоне перелома.

К проникающим повреждениям относят такую ЧМТ, которая сопровождается переломами костей черепа и повреждением твердой мозговой оболочки мозга с возникновением ликворных свищей (ликвореей).

Код протокола: E-008 “Закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, внутричерепные гематомы и т.д.)”
Профиль: скорая медицинская помощь

Классификация

1. Первичные – повреждения обусловлены непосредственным воздействием травмирующих сил на кости черепа, мозговые оболочки и мозговую ткань, сосуды мозга и ликворную систему.

2. Вторичные – повреждения не связаны с непосредственным повреждением мозга, но обусловлены последствиями первичного повреждения мозга и развиваются в основном по типу вторичных ишемических изменений мозговой ткани (внутричерепные и системные).

Внутричерепные – цереброваскулярные изменения, нарушения ликвороциркуляции, отек мозга, изменения внутричерепного давления, дислокационный синдром.

Системные – артериальная гипотензия, гипоксия, гипер- и гипокапния, гипер- и гипонатриемия, гипертермия, нарушение углеводного обмена, ДВС-синдром.

По тяжести состояния больных с ЧМТ – основывается на оценке степени угнетения сознания пострадавшего, наличии и выраженности неврологических симптомов, наличии или отсутствии повреждения других органов. Наибольшее распространение получила шкала комы Глазго (предложенная G. Teasdale и B. Jennet 1974г.). Состояние пострадавших оценивают при первом контакте с больным, через 12 и 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз, речевому ответу и двигательной реакции в ответ на внешнее раздражение.

Выделяют классификацию нарушений сознания при ЧМТ, основанную на качественной оценке степени угнетения сознания, где существуют следующие градации состояния сознания:

К легким ЗЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени.
ЗЧМТ средней степени тяжести – ушиб головного мозга средней тяжести.
К тяжелой ЗЧМТ относят ушиб головного мозга тяжелой степени и все виды сдавления головного мозга.

– отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики, отсутствие или нерезкая выраженность первичных полушарных и краниобазальных симптомов. Угроза для жизни отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

– очаговые симптомы – могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы. Иногда наблюдаются единичные, мягко выраженные стволовые симптомы (спонтанный нистагм и др.).

Для констатации состояния средней степени тяжести достаточно иметь один из указанных параметров. Угроза для жизни незначительная, прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

– очаговые симптомы – стволовые умеренно выражены (анизокория, легкое ограничение взора вверх, спонтанный нистагм, контралатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.); могут быть резко выражены полушарные и краниобазальные симптомы, в том числе эпилептические припадки, парезы и параличи.

Для констатации тяжелого состояния допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния, прогноз восстановления трудоспособности чаще неблагоприятный.

– очаговые симптомы – стволовые выражены четко (парез взора вверх, выраженная анизокория, дивергенция глаз по вертикали или горизонтали, тонический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические рефлексы, децеребрационная ригидность и др.); полушарные и краниобазальные симптомы резко выражены (вплоть до двусторонних и множественных парезов).

При констатации крайне тяжелого состояния необходимо иметь выраженные нарушения по всем параметрам, причем по одному из них обязательно предельное, угроза для жизни максимальная. Прогноз восстановления трудоспособности чаще неблагоприятный.

– очаговые симптомы – стволовые в виде предельного двустороннего мидриаза, отсутствие роговичных и зрачковых реакций; полушарные и краниобазальные обычно перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями. Прогноз выживания больного неблагоприятный.

1. Сотрясение головного мозга – состояние, возникающее чаще вследствие воздействия небольшой травмирующей силы. Встречается почти у 70% пострадавших с ЧМТ. Сотрясение характеризуется отсутствием утраты сознания или кратковременной утратой сознания после травмы: от 1-2 до 10-15 минут. Больные жалуются на головные боли, тошноту, реже – рвоту, головокружение, слабость, болезненность при движении глазных яблок.

Может быть легкая асимметрия сухожильных рефлексов. Ретроградная амнезия (если она возникает) кратковременна. Антероретроградной амнезии не бывает. При сотрясении мозга указанные явления вызваны функциональным поражением головного мозга и по прошествии 5-8 дней проходят. Для установления диагноза необязательно наличие всех указанных симптомов. Сотрясение головного мозга является единой формой и не подразделяется на степени тяжести.

2. Ушиб головного мозга – это повреждение в виде макроструктурной деструкции вещества мозга, чаще с геморрагическим компонентом, возникшим в момент приложения травмирующей силы. По клиническому течению и выраженности повреждения мозговой ткани, ушибы мозга разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой степени.

3. Ушиб мозга легкой степени (10-15% пострадавших). После травмы отмечается утрата сознания от нескольких минут до 40 мин. У большинства имеется ретроградная амнезия на период до 30 мин. Если возникает антероретроградная амнезия, то она непродолжительна. После восстановления сознания пострадавший жалуется на головную боль, тошноту, рвоту (часто повторную), головокружение, ослабление внимания, памяти.

Читайте также:
Что делать с отеками при беременности - лечение и диагностика

Могут выявляться – нистагм (чаще горизонтальный), анизорефлексия, иногда легкий гемипарез. Иногда появляются патологические рефлексы. Вследствие субарахноидального кровоизлияния может выявляться легко выраженный менингеальный синдром. Может наблюдаться бради- и тахикардия, транзиторное увеличение артериального давления на 10-15 мм рт. ст. Симптоматика регрессирует обычно в течение 1-3 недель после травмы. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести может сопровождаться переломами костей черепа.

4. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Утрата сознания длится от нескольких десятков минут до 2-4 часов. Угнетение сознания до уровня умеренного или глубокого оглушения может сохраняться в течение нескольких часов или суток. Наблюдается выраженная головная боль, часто повторная рвота. Горизонтальный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, возможно нарушение конвергенции.

Отмечаются диссоциация сухожильных рефлексов, иногда умеренно выраженный гемипарез и патологические рефлексы. Могут быть нарушения чувствительности, речевые расстройства. Менингеальный синдром умеренно выражен, а ликворное давление умеренно повышено (за исключением пострадавших, у которых имеется ликворея).

Имеется тахи- или брадикардия. Нарушения дыхания в виде умеренного тахипноэ без нарушения ритма и не требует аппаратной коррекции. Температура субфебрильная. В 1-е сутки могут быть – психомоторное возбуждение, иногда судорожные припадки. Имеется ретро- и антероретроградная амнезия.

5. Ушиб мозга тяжелой степени. Утрата сознания длится от нескольких часов до нескольких суток (у части больных с переходом в апаллический синдром или акинетический мутизм). Угнетение сознания до сопора или комы. Может быть выраженное психомоторное возбуждение, сменяющееся атонией.

Выражены стволовые симптомы – плавающие движения глазных яблок, разностояние глазных яблок по вертикальной оси, фиксация взора вниз, анизокория. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы угнетены. Глотание нарушено. Иногда развивается горметония на болевые раздражения или спонтанно. Двусторонние патологические стопные рефлексы. Имеются изменения мышечного тонуса, часто – гемипарез, анизорефлексия. Могут быть судорожные припадки.

Нарушение дыхания – по центральному или периферическому типу (тахи- или брадипноэ). Артериальное давление или повышено, или снижено (может быть нормальным), а при атонической коме нестабильно и требует постоянной медикаментозной поддержки. Выражен менингеальный синдром.

К особой форме ушибов мозга относится диффузное аксональное повреждение мозга. Его клинические признаки включают нарушение функции мозгового ствола – угнетение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функций, которые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции.

Летальность при диффузном аксональном повреждении мозга очень высока и достигает 80-90%, а у выживших развивается апаллический синдром. Диффузно аксональное повреждение может сопровождаться образованием внутричерепных гематом.

6. Сдавление мозга (нарастающее и ненарастающее) – происходит за счет уменьшения внутричерепного пространства объемными образованиями. Следует иметь в виду, что любое «ненарастающее» сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к выраженной компрессии и дислокации мозга. К ненарастающим сдавлениям относят сдавление отломками костей черепа при вдавленных переломах, давление на мозг другими инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличивается в объеме.

В генезе сдавления мозга ведущую роль играют вторичные внутричерепные механизмы. К нарастающим сдавлениям относятся все виды внутричерепных гематом и ушибы мозга, сопровождающиеся масс-эффектом.

Гематомы могут быть: острыми (первые 3 суток), подострыми (4 сут.-3 недель) и хроническими (позже 3 недель).

Классическая клиническая картина внутричерепных гематом включает наличие светлого промежутка, анизокорию, гемипарез, брадикардию, которая встречается реже. Классическая клиника характерна для гематом без сопутствующего ушиба мозга. У пострадавших с гематомами в сочетании с ушибом головного мозга уже с первых часов ЧМТ имеются признаки первичного повреждения мозга и симптомы сдавления и дислокации мозга, обусловленные ушибом мозговой ткани.

Факторы и группы риска

Диагностика

Диагностические критерии

Обращают внимание на наличие видимых повреждений кожных покровов головы.
Периорбитальная гематома («симптом очков», «глаза енота») свидетельствует о переломе дна передней черепной ямки.
Гематома в области сосцевидного отростка (симптом Баттла) сопутствует перелому пирамиды височной кости.
Гемотимпанум или разрыв барабанной перепонки может соответствовать перелому основания черепа.
Носовая или ушная ликворея свидетельствует о переломе основания черепа и проникающей ЧМТ.
Звук «треснувшего горшка» при перкуссии черепа может возникать при переломах костей свода черепа.
Экзофтальм с отеком конъюнктивы может указывать на формирование каротидно-кавернозного соустья или на образовавшуюся ретробульбарную гематому.
Гематома мягких тканей в затылочно-шейной области может сопутствовать перелому затылочной кости и (или) ушибу полюсов и базальных отделов лобных долей и полюсов височной долей.

Несомненно, обязательным является оценка уровня сознания, наличия менингеальных симптомов, состояния зрачков и их реакция на свет, функции черепных нервов и двигательных функций, неврологических симптомов, повышение внутричерепного давления, дислокация мозга, развитие острой ликворной окклюзии.

Лечение

Выбор тактики лечения пострадавших определяют характером повреждения головного мозга, костей свода и основания черепа, сопутствующей внечерепной травмой и развитием осложнений вследствие травмы.

Основная задача при оказании первой помощи пострадавшим с ЧМТ – не допустить развития артериальной гипотензии, гиповентиляции, гипоксии, гиперкапнии, так как эти осложнения приводят к тяжелым ишемическим поражениям мозга и сопровождаются высокой летальностью.

В связи с этим в первые минуты и часы после травмы все лечебные мероприятия должны быть подчинены правилу «АВС»:

В (breathing) – восстановление адекватного дыхания: устранение обструкции дыхательных путей, дренирование плевральной полости при пневмо-, гемотораксе, ИВЛ (по показаниям).

С (circulation) – контроль за деятельностью сердечно-сосудистой системы: быстрое восстановление ОЦК (переливание растворов кристаллоидов и коллоидов), при недостаточности миокарда – введение инотропных препаратов (допамин, добутамин) или вазопрессоров (адреналин, норадреналин, мезатон). Необходимо помнить, что без нормализации массы циркулирующей крови введение вазопрессоров опасно.

Показанием к интубации трахеи и проведению ИВЛ являются апноэ и гипоапноэ, наличие цианоза кожи и слизистых оболочек. Интубация через нос имеет ряд преимуществ, т.к. при ЧМТ не исключается вероятность шейно-спинальной травмы (и поэтому же всем пострадавшим до уточнения характера травмы на догоспитальном этапе необходимо фиксировать шейный отдел позвоночника, накладывая специальные шейные воротники). Для нормализации артериовенозной разницы по кислороду у пострадавших с ЧМТ целесообразно применение кислородно-воздушной смеси с содержанием кислорода до 35-50%.

Обязательным компонентом лечения тяжелой ЧМТ является устранение гиповолемии, и с этой целью обычно жидкость вводят в объеме 30-35 мл/кг в сутки. Исключением являются больные с острым окклюзионным синдромом, у которых темп продукции ЦСЖ напрямую зависит от водного баланса, поэтому у них оправдана дегидратация, позволяющая снижать ВЧД.

Для профилактики внутричерепной гипертензии и ее повреждающих головной мозг последствий на догоспитальном этапе применяют глюкокортикоидные гормоны и салуретики.

Глюкокортикоидные гормоны предупреждают развитие внутричерепной гипертензии за счет стабилизации проницаемости гематоэнцефалического барьера и уменьшения транссудации жидкости в ткань мозга.

На догоспитальном этапе целесообразно внутривенное или внутримышечное введение преднизолона в дозе 30 мг.

Однако следует иметь в виду, что из-за сопутствующего минералокортикоидного эффекта преднизолон способен задерживать в организме натрий и усиливать элиминацию калия, что неблагоприятно сказывается на общем состоянии больных с ЧМТ.

Читайте также:
Прыщи во время беременности - причины, лечение, профилактика

Поэтому предпочтительнее использование дексаметазона в дозе 4-8 мг который практически не обладает минералокортикоидными свойствами.

При отсутствии нарушений кровообращения одновременно с глюкокортикоидными гормонами для дегидратации мозга возможно назначение быстродействующих салуретиков, например, лазикса в дозе 20-40 мг (2-4 мл 1% раствора).

Ганглиоблокирующие препараты при высокой степени внутричерепной гипертензии противопоказаны, так как при снижении системного кровяного давления может развиться полная блокада мозгового кровотока за счет сдавления капилляров мозга отечной мозговой тканью.

Для снижения внутричерепного давления – как на догоспитальном этапе, так и в стационаре – не следует пользоваться осмотически активными веществами (маннит), ибо при поврежденном гематоэнцефалическом барьере создать градиент их концентрации между веществом мозга и сосудистым руслом не удается и вероятно ухудшение состояния больного из-за быстрого вторичного повышения внутричерепного давления.

Исключение – угроза дислокации головного мозга, сопровождающаяся тяжелыми нарушениями дыхания и кровообращения.

В этом случае целесообразно внутривенное введение маннита (маннитола) из расчета 0,5 г/кг массы тела в виде 20% раствора.

Диагностика и лечение ушибов мозга тяжелой степени у детей в остром периоде черепномозговой травмы

В статье представлен современный взгляд на проблему диагностики и лечения детей в остром периоде ушиба мозга тяжелой степени тяжести. Подчеркивается актуальность своевременного обследования детей с черепно-мозговой травмой с помощью методов нейровизуализации (нейросонография, компьютерная томография головного мозга, дуплексное ультразвуковое сканирование, МРТ-ангиография). Показаны возможности патогенетической терапии, направленной на компенсацию нарушений ликвородинамики, микроциркуляции, восстановление антиоксидантного статуса, с использованием препарата Актовегин.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) (S.06 по МКБ-10) -это повреждение мягких тканей головы, черепа и/или головного мозга, этиологическим фактором которого является травма. ЧМТ относится к одному из наиболее частых и тяжелых видов травматизма и достигает, по некоторым данным, 350 случаев на 100 тысяч детского населения в год. Наиболее тяжелые ЧМТ (ушиб-размозжение головного мозга, внутричерепные гематомы, вдавленные переломы) требуют своевременной диагностики и срочного оперативного лечения. Основными причинами тяжелых ЧМТ являются дорожнотранспортные происшествия (среди подростков распространена мотоциклетная травма), спортивный травматизм, жестокое обращение с детьми. ЧМТ у детей раннего возраста в силу незавершенного онтогенеза мозга имеет свои особенности: несоответствие тяжести структурных нарушений головного мозга степени угнетения сознания, высокая вероятность переломов костей свода черепа (80%) [1, 2] с разрывом сосудов оболочек головного мозга, формированием внутричерепных гематом [3-8], цереброваскулярных осложнений (травматических артериальных и венозных инфарктов, кровоизлияний).

Классификация ЧМТ
Все ЧМТ разделяют на закрытые, открытые и проникающие травмы [7]. Открытые ЧМТ характеризуются нарушением целостности мягких тканей головы, апоневроза, костей черепа и головного мозга. Они могут быть непроникающими (с повреждением костей черепа, но сохранением твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением костей и твердой оболочки мозга). К закрытой ЧМТ относят переломы костей свода черепа без повреждения мягких тканей и апоневроза. Различают первичные повреждения, наблюдающиеся непосредственно в области травмы, и вторичные, являющиеся осложнением ЧМТ (гематомы, отек мозга, инсульт).

По степени тяжести ЧМТ подразделяют на травмы легкой степени (сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени), средней степени (ушиб мозга средней степени) и тяжелой степени (ушиб мозга тяжелой степени, внутричерепные гематомы, диффузное аксональное повреждение мозга). С учетом особенностей клинической картины ЧМТ у детей [2, 3], к ЧМТ легкой степени относят только сотрясение головного мозга, а к ЧМТ средней степени тяжести – ушиб мозга легкой и средней степени тяжести, а также эпидурально-поднадкостничную гематому без сдавления мозга и поднадкостничную гигрому.

В течении ЧМТ выделяют 3 периода: острый, промежуточный и отдаленный. Учитываются преморбидная неврологическая симптоматика, сопутствующие соматические заболевания и возраст детей. Острый период у детей короче, чем у взрослых, и в зависимости от клинической формы длится от 2 до 10 недель (при легкой ЧМТ – 1-2 недели, при ЧМТ средней степени тяжести – 2-3 недели, при тяжелой ЧМТ – 6-8 недель), при диффузном аксональном повреждении – 8-10 недель. Промежуточный период у детей, наоборот, продолжительнее, чем у взрослых (при легкой ЧМТ -до 6 месяцев, при тяжелой – до 2 лет). Отдаленный период у детей с ЧМТ, независимо от клинической формы, длится от 1,5 до 2 лет; при тяжелой ЧМТ и проградиентном течении не ограничен.

Оценивая тяжесть больного в остром периоде ЧМТ, следует учитывать состояние сознания, жизненно важных функций и выраженность очаговых неврологических симптомов [7]. Для оценки глубины и длительности потери сознания и сопутствующих симптомов в баллах используется модифицированная шкала комы Глазго [9] (табл. 1).

Таблица 1

Модифицированная шкала комы Глазго (для детей). Адаптировано по [9]

Нормальная шкала по возрасту:

Классификация нарушений сознания при ЧМТ основывается на качественной оценке степени угнетения сознания [7]. Существуют следующие градации состояния сознания: ясное, умеренное оглушение, глубокое оглушение, умеренная кома, глубокая кома, запредельная кома. Наряду с этим выделяют 5 градаций состояния больных с ЧМТ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное. Для удовлетворительного состояния типично наличие ясного сознания, отсутствие неврологической симптоматики. Для средней степени тяжести характерно наличие ясного сознания или умеренного оглушения, очаговых симптомов (полушарных, краниобазальных) и отсутствие нарушения витальных функций. Критериями тяжелого состояния являются глубокое оглушение, или сопор, нарушение витальных функций, наличие очаговых (стволовых, полушарных или краниобазальных) симптомов. Крайне тяжелое состояние характеризуется умеренной или глубокой комой, резко выраженными нарушениями витальных функций по нескольким параметрам, функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наличием очаговых симптомов – стволовых (анизокория, дивергенция глазных яблок по вертикали, горизонтали, парез взора) и полушарных (парезы, параличи). Критериями терминального состояния являются запредельная кома, критические нарушения витальных функций, наличие очаговых симптомов (стволовые – мидриаз, отсутствие корнеальных и зрачковых рефлексов, атония, арефлексия), при этом полушарные симптомы обычно оттеняются общемозговыми и стволовыми. Функции сердечнососудистой и дыхательной системы декомпенсированы.

Клинические формы ЧМТ
Клиническими формами ЧМТ являются сотрясение головного мозга, ушиб мозга легкой, средней и тяжелой степени, сдавление мозга (внутричерепные гематомы – эпидуральная, субдуральная, внутримозговая), диффузное аксональное повреждение мозга.

Ушиб головного мозга тяжелой степени (S06.2-S06.3, S02.0-S02.1) [7, 9] наблюдается в 10-15% всех случаев ЧМТ. Нарушение сознания отмечается от нескольких часов до нескольких недель. Клиническую картину составляют стойкие стволовые, полушарные симптомы, угнетение сознания до степени комы. Среди стволовых расстройств можно выделить мидриаз, угнетение зрачковых и корнеальных рефлексов, плавающие движения глазных яблок, симптом Гертвига – Мажанди, расходящееся или сходящееся косоглазие по горизонтали, нистагм, проявление бульбарного или псевдобульбарного синдрома, лабильность мышечного тонуса, иногда горметония, децеребрационная ригидность. Кроме того, отмечаются полушарные симптомы (парезы или параличи, парциальные судорожные приступы), расстройства витальных функций (артериальная гипотензия или гипертензия, брадикардия или тахикардия, нередко нарушения сердечного ритма и ритма дыхания). Выявляется примесь крови в цереброспинальной жидкости при сочетании ушиба мозга и субарахноидального кровоизлияния. Характерны остаточные явления после выхода из комы – нарушение высших психических функций, ретроградная и антеградная амнезия, двигательные расстройства, эпилептические приступы [10].

Читайте также:
Эффективное и безопасное лечение мигрени при беременности

К тяжелой ЧМТ относится диффузное аксональное повреждение головного мозга, при котором наблюдается структурное разобщение полушарий большого мозга и подкорково-стволовых структур. Клинически проявляется длительным коматозным состоянием, нарушением функции ствола мозга, тяжелым расстройством витальных функций. Исход часто в хроническое вегетативное состояние, которое может длиться до нескольких месяцев или лет.

Сдавление головного мозга протекает с компрессией и дислокацией мозга, которое вызвано внутричерепными гематомами (эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми), вдавленными переломами костей черепа, ушибами мозга, субдуральными гигромами. Для внутричерепных гематом характерно прогредиентное течение, альтернирующий синдром (мидриаз на стороне гематомы и гемипарез на противоположной), нарастание общемозговых, очаговых и стволовых симптомов [7, 9]. Эпидуральная гематома располагается между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой. Возникает вследствие повреждения средней менингеальной артерии и ее ветвей. Для диагностики обязательна краниография черепа, нейровизуализация. Субдуральная гематома располагается под твердой мозговой оболочкой головного мозга как на конвекситальной поверхности над двумя или тремя долями, так и над полушарием большого мозга. При внутримозговой гематоме кровь проникает в паренхиму мозга из-за разрыва артериол и венул в результате распространения энергии удара.

Методы обследования
Офтальмоскопия позволяет определить кровоизлияние в глазное дно у детей грудного возраста при сочетанном субарахноидальном кровоизлиянии. Отек диска зрительного нерва определяется на стороне гематомы. При ушибе головного мозга тяжелой степени у всех больных необходимо проводить рентгенографию черепа в двух проекциях с целью диагностики переломов костей свода черепа. Нейросонография у детей раннего возраста при наличии большого родничка дает возможность выявить гиперэхогенные очаги с четкими контурами гематом [14].

Компьютерная томография (КТ) головного мозга позволяет диагностировать повреждения костей и паренхимы мозга, обнаружить контузионные очаги пониженной плотности, локализующиеся в корково-подкорковых областях, внутричерепные кровоизлияния [5, 8]. При ушибах мозга тяжелой степени на КТ в 1/3 случаев могут выявляться зоны неоднородного повышения плотности, которые постепенно регрессируют через 2-3 недели. На КТ эпидуральная гематома имеет признаки двояковыпуклой зоны повышенной плотности, примыкающей к своду черепа, локализация ограничена в пределах 1-2 долей. Субдуральная гематома диагностируется по серповидному образованию повышенной плотности в случае острой ситуации и пониженной плотности – при хронической гематоме, локализуется над двумя-тремя долями мозга или над всем полушарием большого мозга, часто сочетается с дислокацией мозговых структур, деформацией желудочков мозга и опоясывающей цистерны. Внутримозговые гематомы образуются в результате разрыва артериол или венул, на КТ определяются в виде округлых зон повышенной плотности с очерченными краями. При отеке и набухании мозга обнаруживается сужение боковых и III желудочков, субарахноидального пространства.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в режиме трактографии является стандартом диагностики аксонального повреждения. Для исключения травматической артериальной диссекции необходимо проведение МРТ в режиме ангиографии. Ультразвуковое допплерографическое исследование позволяет выявить спазм сосудов головного мозга, признаком которого является увеличение линейной скорости кровотока средней мозговой артерии до 300 см в секунду. При судорогах рекомендуется провести электроэнцефалографию, позволяющую уточнить топографию эпилептической активности. Срок выполнения повторной компьютерной томографии зависит от нарушений, выявленных при первичном обследовании больного. При изолированных ушибах тяжелой степени повторное исследование проводится через 30-40 дней.

Лечение
Терапия ушиба головного мозга тяжелой степени представлена в таблице 2 [4, 7, 9, 11-13].

Таблица 2

Лечение детей с ушибом головного мозга тяжелой степени тяжести в остром периоде ЧМТ

Диазепам (0,25-0,4 мг/кг внутривенно)
Депакин (15-20 мг/кг внутривенно)
Фенитоин (20 мг/кг внутривенно)

До устранения судорог

Гемостатическая терапия:
Этамзилат (12,5% раствор – 2-4 мл внутривенно)
Викасол (1% раствор – 1 мл внутримышечно)
Аскорбиновая кислота (5% раствор внутривенно)

Наиболее часто при ЧМТ среди прочих лекарственных средств используется Актовегин – препарат, обладающий комплексным нейропротективным действием (антигипоксантным и антиоксидантным). Механизм действия Актовегина -многокомпонентный. Актовегин повышает инсулинзависимый, а также не зависящий от инсулина транспорт глюкозы внутрь клетки. Препарат способствует поглощению и утилизации кислорода, улучшая кислородный метаболизм и повышая энергетический обмен клеток. Улучшение кислородного метаболизма проявляется повышением концентрации непосредственных доноров свободной энергии, таких как АТФ, АДФ, креатинфосфат и аминокислоты -глютаминовая, аспарагиновая и гамма-аминомасляная (ГАМК). В результате улучшается функциональное состояние клеток нервной ткани и значительно повышаются их шансы на выживание в условиях недостаточного кровоснабжения. Применение Актовегина в дозах до 8 мг/кг является безопасным у детей и стабилизирует состояние больных с ушибом мозга тяжелой степени.

Лечение гематом обычно хирургическое. Консервативное лечение возможно при небольших хронических субдуральных гематомах без смещения мозговых структур. При диагностике травматического ишемического инсульта возможно использование рекомендаций Британского общества педиатров (2006).

Прогноз
Прогноз при ЧМТ зависит от локализации и размеров контузионного очага, внутричерепной гипертензии, отека мозга, симптомов дислокации, гидроцефалии, судорог, вторичной ишемии мозга. Оценивается состояние больных спустя 3, 6, 12 месяцев после травмы. Используется шкала исходов Глазго, при которой спустя год после ЧМТ выделяют группы: полное выздоровление, умеренная инвалидизация, тяжелая инвалидизация, вегетативное состояние, смерть. После ушиба головного мозга тяжелой степени у детей нередко развиваются паркинсонизм, посттравматическая энцефалопатия, поздняя посттравматическая эпилепсия, гидроцефалия, поражение отдельных черепных нервов [15]. Больные после тяжелой ЧМТ подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 2 лет, а при наличии остаточных явлений – 3 года.

Актовегин – универсальный противоишемический препарат с комплексным антиоксидантным, антигипоксическим и нейрометаболическим действием

Актовегин (активное вещество: компоненты крови – депротеинизированный гемодериват крови телят) показан к применению в качестве поддерживающей терапии нарушений церебрального метаболизма и кровообращения (в том числе ишемический инсульт, черепно-мозговая травма). Препарат положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы, стимулирует потребление кислорода. Это приводит к стабилизации плазматических мембран клеток при ишемии и снижению образования лактатов (антигипоксический эффект препарата). Помимо антиишемического эффекта Актовегин оказывает комплексное метаболическое действие, связанное с входящими в его состав микроэлеметами (в виде хелатных комплексов), аминокислотами, нуклеозидами и т.д. Актовегин улучшает работу внутриклеточных ферментных систем, усиливает синтетические процессы. В результате улучшается регенерация тканей, ускоряются процессы дифференцировки клеток и репарации повреждений, нормализуются функции тканей и органов.

Эффективность препарата в лечении целого ряда заболеваний (ишемический инсульт, черепно-мозговая травма, хронические энцефалопатии различного генеза, неврологические осложнения сахарного диабета, периферические артериальные и венозные нарушения кровообращения и их последствия) подтверждена многочисленными клиническими исследованиями.

Нейропсихиатрия черепно-мозговой травмы у детей

Черепно- мозговая травма в педиатрии является одной из основных проблем общественного здравоохранения. Ежегодная заболеваемость здесь составляет 400 случаев на 100 000 детей. Коэффициент заболеваемости мальчиков и девочек составляет примерно 1,8: 1 и выше (2,2: 1) у детей в возрасте 5-14 лет. Заболеваемость среди мальчиков и девочек одинакова у детей в возрасте 1-5 лет (160 на 100 000 населения), но затем увеличивается с большей скоростью у мальчиков. Более высокие показатели заболеваемости в значительной степени связаны со средним доходом семьи, даже если контролируются возраст и / или раса / этническая принадлежность. Доля черепно-мозговых травм, вызванных автомобильными авариями, увеличивается с возрастом с 20% у детей в возрасте от 0 до 4 лет и до 66% у подростков. Травмы, связанные с велосипедами , чаще поражают детей младшего возраста, тогда как травмы у подростков чаще связаны с авариями на транспортных средствах. Распределение черепно-мозговой травмы по степени тяжести колеблется между 5-8% для тяжелой, 7-8% для средней и 80-90% для легкой черепно-мозговой травмы.

Читайте также:
Боль в горле при беременности - как и чем лечить, причины появления болей, профилактика

Очаговые повреждения, включая внутримозговые, субдуральные и эпидуральные гематомы, встречаются с меньшей частотой у детей (15–20%) по сравнению со взрослыми (30–42%). У детей чаще наблюдаются поражения белого вещества лобной доли, орбитофронтальной области (орбитальная извилина, фронтальная извилина и нижняя лобная извилина) и дорсолатеральной лобной области (средняя и верхняя лобная извилина); несколько реже отмечаются поражения в передней височной доле; и изолированные поражения в более задних областях мозга. Переломы черепа наблюдаются у 5-25% детей и реже связаны с эпидуральными гематомами (40%) по сравнению со взрослыми (61%). Диффузное повреждение и отек мозга, приводящие к внутричерепной гипертензии, чаще встречаются у детей, чем у взрослых. Основными неврологическими признаками диффузного повреждения у детей являются диффузное повреждение аксонов и / или сосудистое повреждение.

Распознавание и лечение потенциальных медицинских осложнений черепно – мозговых травм , таких как гипотензия, гипоксемия, повышенное внутричерепное давление, делирий, судороги, парезы, периферическая невропатия, мышечно-скелетные проблемы и эндокринные нарушения, важны для снижения заболеваемости.

Типичная нейропсихиатрическая консультация ребенка или подростка , перенесшего черепно – мозговую травму происходит через разное время после травмы. Это требует ретроспективного учета пред травматического статуса и посттравматического течения текущего психопатологического синдрома. Нейропсихиатр при консультировании такого пациента должен учитывать поведение ребенка , в частности, отметить следующее : а) проблема поведения предшествует травме и может способствовать риску получения травмы; б) существующая проблема поведения усугубляется травмой головного мозга; в) проблема поведения – прямой (биологический) эффект травмы головного мозга; d) проблема поведения является непосредственным вторичным эффектом травмы (например, эмоциональный ответ на аварию, такой как синдром посттравматического стрессового расстройства ); e) проблема поведения – это долговременный вторичный эффект травмы (например, проблемы с поведением и снижение мотивации от расстройства, вызванного когнитивными нарушениями, вызванными повреждением головного мозга); f) проблемы поведения вызваны другими факторами, помимо травмы.

Отмечено, что дети, получившие травмы (включая легкую ЧМТ, рваные раны и ожоги) в возрасте от 5 до 10 лет, имели больше поведенческих проблем, особенно проявлений агрессии, до травм по сравнению с нетравмированными детьми. Одно из объяснений этих результатов связано с более высоким риском травмирования детей с высокой импульсивностью и рискованным поведением, соответствующим диагнозам экстернализующих расстройств, таких как СДВГ.

Новое нейропсихиатрическое расстройство нередко фиксируется у детей , перенсших черепно- мозговую травму . Оно выявляется примерно через 24 месяца после тяжелой ЧМТ, наблюдается у 54–63% детей и после легкой / умеренной ЧМТ у 10–21% детей.

В последние годы возрос интерес общественности к легкой форме черепно – мозговой травмы у детей, особенно в сочетании со спортивным сотрясением мозга. Исследования показывают, что дети с легкой / средней черепно – мозговой травме имели значительно более высокий риск развития новых психических расстройств или увеличения постконтузионных симптомов, соответственно, в первые 3 месяца после травмы, если у них было пред травматическое психическое расстройство или плохое поведение до травмы.

Самым распространенным новым нейропсихиатрическим расстройством после тяжелой черепно – мозговой травмы является изменение личности . Диагноз здесь ставится в контексте клинически значимых симптомов аффективной нестабильности, агрессии, расторможенного поведения, апатии или паранойи, развившимися вследствии изменения психического статуса больных , вызванным травмой. Обычно изменения личности ассоциируется с поражением верхней лобной извилины в первый год после травмы. Этот коррелят патологических изменений согласуется с преобладающими моделями аффективной регуляции, затрагивающей дорсальную префронтальную кору. Проблемы с аффективной регуляцией, первоначально связанные с доминирующими лобными поражениями, уменьшаются по мере того, как другие корковые области выполняют эту функцию, повреждение подкорковой сети (пораженные участки белого вещества) ограничивает возможное восстановление. Здесь можно привести аналогию с компьютером . Материнская плата (представляющая кортекс) и проводная сеть (представляющая сеть белого вещества), будет обеспечивать приемлемую производительность компьютера (соответствующее аффективное регулирование) , но , если произойдет повреждение материнской платы, даже если сама сеть окажется неповрежденной, все равно это существенно отразится на работе компьютера.

Новое обсессивно-компульсивное расстройство также возникает после черепно – мозговой травмы, особенно, в подростковом возрасте. Поражения лобной и височной доли могут ускорить появление данного синдрома даже при отсутствии явных травм в полосатом теле. Отметим, что большое разнообразие других тревожных расстройств было зарегистрировано после детской черепно – мозговой травмы. К ним относятся генерализованное расстройство, специфическая фобия, и избегающее расстройство. Симптомы тревожности до травмы и более ранний возраст при травме положительно коррелировали с симптомами тревожности после травмы. Кроме того, тяжесть черепно-мозговой травмы и уровень посттравматического стресса были связаны с расстройствами настроения / тревоги. Поражения верхней лобной извилины были в значительной степени связаны с посттравматическими симптомами тревоги , в то время как орбитофронтальные поражения были связаны с меньшим количеством симптомов тревоги.

В литературе встречается несколько опубликованных сообщений о развитии мании или гипомании после черепно – мозговой травме у детей. У 8% из проспективного исследования детей, госпитализированных после черепно – мозговой травме, развилась мания или гипомания.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и субсиндромальные посттравматические стрессовые расстройства возникают несмотря на нейрогенную амнезию. Частота новых ПТСР колеблется от 4% до 13%, хотя наличие симптомов ПТСР относительно часто (68%) в первые недели после травмы и фиксируется снижение (12%) спустя два года после черепно – мозговой травмы. Исследования показали, что значимые предикторы и / или корреляты симптомов ПТСР включают предрасположенное настроение или тревожное расстройство, большую степень тяжести травмы, женский пол, ранние посттравматические симптомы тревоги и депрессии, психосоциальную тревогу до травмы и психотические диагнозы, не связанные с тревогой. Правая область лимба часто активируется в исследованиях функциональной визуализации повторных переживаний симптомов ПТСР.

В ретроспективном психиатрическом опросе у 1/4 детей с тяжелой ЧМТ продолжалось депрессивное расстройство, а у 1/3 детей отмечалось депрессивное расстройство в какой-то момент после травмы. Черепно – мозговая травма повышала риск развития симптомов депрессии, особенно среди детей, находящихся в более неблагоприятном социальном положении, причем депрессивные симптомы были слабо связаны с нейрокогнитивными показателями после травмы.

Аутизм после детской ЧМТ не был описан, хотя другие формы повреждения мозга были связаны с новым проявлением аутизма в детстве, например, опухоли головного мозга.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: