Беременность и сердечно-сосудистые заболевания – ведение беременности и родов, возможные осложнения

Беременность и пороки сердца

Патология сердечно сосудистой системы занимает одно из ведущих мест среди заболеваний у беременных. Основными осложнениями среди сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности является гестоз, анемия, самопроизвольное прерывание беременности, преждевременные роды, фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода.

Во время беременности происходят увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему, что может приводить к усугублению течения сердечно-сосудистой патологии. В частности, увеличивается масса беременной женщины 10-11%. Отмечается высокое стояние диафрагмы, что приводит к смещению оси сердца в горизонтальное положение. Одновременно формируется новый маточно-плацентарный круг кровообращения. Объем циркулирующей крови возрастает на 30-40%. Увеличивается минутный объем сердца, частота сокращений сердца, артериальное и венозное давление, общее периферическое сопротивление сосудов. В родах работа сердца усиливается максимально. При этом увеличивается газообмен и потребление кислорода, особенно во время потуг. В послеродовом периоде происходит перераспределение крови в связи с уменьшением внутриматочного и внутрибрюшного давления. Приобретенные и врожденные пороки сердца встречаются у до 8-9% наблюдений среди беременных.

Пролапс митрального клапана возникает в результате наследственной неполноценности его соединительной ткани и нарушения нейрогуморальной регуляции функции сердца. Наиболее типичным клиническим проявлением является специфический щелчок, который определяется при выслушивании сердечных тонов. При этом у больных могут возникать приступы тахикардии, боли в сердце. Наиболее достоверным методом диагностики является ультразвуковое исследование сердца. Данное заболевание, как правило, не оказывает отрицательного влияние на течение беременности и развитие плода. Наблюдение за беременными и их родоразрешение осуществляется в соответствии с общепринятыми принципами, так же как и при обычной беременности.

Приобретенные ревматические пороки сердца отмечаются у 4-6% беременных. Обычно ревматический процесс протекает вяло и длительно. В большинстве случаев во время беременности ревматическая активность подавляется. Тем не менее, критические периоды возможного обострения заболевания отмечаются в 14 недель беременности, в 20-32 недели и в послеродовом периоде. Для диагностики ревматического процесса используют цитологические и иммунофлюоресцентные методы.

Активный ревматический процесс оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности в ее в ранние сроки. В этой связи беременность целесообразно прерывать и проводить антиревматическое лечение. Типичными осложнениями нередко на фоне ревматического процесса являются: гестоз, анемия, нарушение маточно-плацентарного кровотока, задержка роста плода, угроза прерывания беременности. Характер течения и ведения беременности и родов при наличии приобретенных ревматических пороках сердца зависит от стадии развития порока, степени компенсации кровообращения, выраженности нарушения сердечного ритма и активности ревматического процесса. Таким образом, прогноз течения беременности и родов у женщин с приобретенными ревматическими пороками сердца зависит от степени риска. К I степени риска относятся пациентки без выраженных признаков сердечной недостаточности и без обострения ревматизма. При II степени риска имеются начальные симптомы сердечной недостаточности и активная фаза ревматизма. III степень характеризуется признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, второй стадией активности ревматизма, мерцательной аритмией, легочной гипертензией. При IV стадии имеют место признаки левожелудочковой недостаточности, третья стадия активности ревматизма, мерцательная аритмия с тромбоэмболическими проявлениями и легочная гипертензия. Соответственно сохранение беременности возможно при I и II степени риска при условии постоянного наблюдения за беременной. Беременные должны быть госпитализированы как минимум три раза: в 8-12 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшем пролонгировании беременности; в 28-30 недель для проведения лечебно-диагностических мероприятий в связи с наибольшей нагрузкой на сердце; за 3 недели до предполагаемого срока родов для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Если при активном ревматическом процессе имеет место сердечная недостаточность I или IIА стадии, то возможно родоразрешение через естественные родовые пути с наложением акушерских щипцов для исключения потуг. Если имеется выраженная декомпенсация кровообращения с обострением ревмокардита, то выполняют кесарево сечение.

Митральный стеноз (сужение левого предсердно-желудочкого отверстия) у беременных в большинстве случаев сопровождается сердечной недостаточностью, которая проявляетсяи нарастает с ранних сроков беременности. Характер течения и ведения беременности при данной патологии зависит от степени сужения предсердно-желудочкого отверстия и выраженности сердечной недостаточности. Сохранение беременности возможно при митральном стенозе I степени без явлений обострения ревматизма, без сердечной недостаточности и без нарушений сердечного ритма. При митральном стенозе II и III степени в сочетании с сердечной недостаточностью и пневмониями беременность противопоказана из-за опасности развития отека легких. В этих случаях целесообразно прервать беременность в ранние сроки с последующим проведением комиссуротомии.

Митральная недостаточность (недостаточность левого предсердно-желудочкогово клапана). В большинстве случаев при данном пороке беременность и роды протекают без осложнений. В редких случаях выраженная митральная недостаточность может привести к тяжелой сердечной недостаточности. Хирургическим методом лечения митральной недостаточности является протезирование клапана. При эффективно выполненной операции и хорошем клиническом эффекте возможно сохранение беременности. Однако в этой ситуации возможны такие осложнения, как тромбоз клапана, мерцательная аритмия, декомпенсация сердечной деятельности септический эндокардит, что значительно осложняет течение беременности, и является показанием к ее прерыванию. Кроме того, во время беременности продолжается применение препаратов, снижающих активность свертывающей системы крови, что требует тщательного контроля за ее состоянием. Таких пациенток обычно родоразрешают путем кесарева сечения.

При компенсированном аортальном стенозе беременность и роды возможны. Беременность противопоказана даже при начальных признаках недостаточности кровообращения. В случае хирургического лечения порока вопрос о возможности планирования беременности решают в зависимости от эффективности выполненной операции.

Читайте также:
Плоскостопие у ребенка: причины развития в детском возрасте, степени заболевания, его профилактика и лечение

Аортальная недостаточность (недостаточность клапана аорты) чаще всего протекает благоприятно и не является противопоказанием для беременности. При компенсации кровообращения пациенток родоразрешают через естественные родовые пути.

Врожденные пороки сердца весьма разнообразны, и их частота составляет 3-5% от всех пороков. Особенности течения беременности и родов зависят не только от формы порока, но и от сопровождающих его осложнений, которые могут проявляться в виде недостаточности кровообращения, повышения давления в легочной артерии, выраженное снижение насыщения крови кислородом. Беременность допустима при таких врожденных пороках, как открытый артериальный проток, изолированный стеноз легочной артерии с небольшим сужением, коарктации аорты I степени, низко расположенном дефекте межжелудочковой перегородки, и при небольшом дефекте межпредсердной перегородки. Беременность противопоказана при высоко расположенном дефекте межжелудочковой перегородки, при значительном стенозе легочной артерии, большом дефекте межпредсердной перегородки, коарктации аорты, пороках «синего» типа.

Нарушения ритма сердца , такие как экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия без поражения клапанов сердца и миокарда, также как и нарушения атриовентрикулярной проводимости, сами по себе, как правило, не оказывают отрицательного влияния на исход беременности и родов. Мерцательная аритмия наоборот, приводит к развитию у беременных сердечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений.

Родоразрешение беременных с пороками сердца проводят в специализированном стационаре, где пациентка находится под наблюдением не только акушера-гинеколога, но и терапевта, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога. При отсутствии сердечной недостаточности проводят родоразрешение через естественные родовые пути под мониторным контролем за функцией сердечно-сосудистой системы и состояния плода. В родах проводится соответствующая терапия для поддержания функции сердечно-сосудистой системы и поэтапное адекватное обезболивание. Предпочтение отдают эпидуральной анестезии. Если сердечная недостаточность возникает во время родов, то их завершают наложением акушерских щипцов. Кесарево сечение выполняют при ухудшении показателей со стороны сердечно-сосудистой системы, при недостаточности кровообращения IIБ и III стадии, после осложненной митральной комиссуротомии и при протезах клапанов сердца. Необходимость в досрочном родоразрешении может возникнуть при отсутствии эффекта от комплексного лечения сердечной недостаточности, при усугублении легочной гипертензии, при возникновении тромбоэмболии или активации ревматического процесса.

Особого внимания заслуживают пациентки после перенесенных операций по поводу пороков сердца. Так, после успешной митральной комиссуротомии возможно планирование беременности через 6-12 месяцев. Противопоказанием для беременности является бактериальный эндокардит, обострение ревматизма, повторное возникновение стеноза митрального клапана. Вопрос о возможности планирования беременности у пациенток после протезирования клапанов сердца решается сугубо индивидуально.

Продолжающиеся клинические исследования и их обнадеживающие результаты открывают более широкие перспективы планирования, вынашивания и успешного завершения беременности у женщин с различной сердечно-сосудистой патологией.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. “Щукинская” и “Улица 1905 года”). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

47. Беременность и сердечно-сосудистая патология. Особенности течения и ведения беременности. Тактика родоразрешения.

Приобретенные пороки сердца. Составляют 75-90% всех пораже­ний сердца у беременных. Чаще всего они имеют ревматическое происхождение. Наиболее часто поражается митральный клапан, реже – аортальный, еще реже – трехстрворчатый.

1. Митральный стеноз. Чаще всего проявляется признаками сердечной недостаточности. Признаки начинают появляться с 12-20 нед беременности, восстановление гемодинамики происходит через 2 года после родов. Стадии/степени митрального стеноза:

I стадия – полная компенсация кровообращения. Жалобы отсутствуют, одышки нет даже при физической нагрузке.

II стадия – относительная недостаточность кровообращения. После физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в ма­лом круге в виде одышки, в покое одышки нет.

III стадия – начальная стадия выраженной недостаточности. Появле­ние застоя в легких, повышение венозного давления, увеличение печени, отсут­ствуют отеки, нет мерцательной аритмии.

IV стадия – выраженная недостаточность кровообращения. Значи­тельный застой в малом и большом круге, повышение венозного давления, зна­чительное увеличение и плотность печени, отек, асцит, увеличение сердца, дис­трофия миокарда.

V стадия – дистрофический период недостаточности кровообращения, огромные размеры печени, сердца, асцит, аносарка.

2. Недостаточность митрального клапана – в изолированной форме встре­чается редко (до 3-4%), чаще комбинируется со стенозом левого венозного от­верстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недостаточности митрального клапана наблюдается наполнение левого пред­сердия, а затем желудочка. После этого наступает застой в легких и переполне­ние правого желудочка.

3. Аортальный стеноз в изолированном виде встречается редко. Сужение аорты вдвое не отражается на состоянии больной.

Врожденные пороки сердца. Составляют 0,5 – 10% от всех заболеваний сердца.

Наиболее часто встречающиеся врожденные пороки:

1) пороки, сопровождающиеся сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, дефект межжелудоч­ковой перегородки). Хорошо переносят беременность больные с дефектом мышечного отдела межжелудочковой перегородки, с небольшим дефектом межпредсердной перегородки и с частичной облитерацией открытого артериального протока.

2) пороки, при которых происходит сброс крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов) – являются наиболее тяжелыми.

3) пороки, при которых имеется препятствие кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты). При изолированном стенозе легочной артерии беременность, как правило, заканчивается благополучно для матери и плода. При коарктации аорты беременность допустима только при умеренном ее сужении.

Читайте также:
Гестационный сахарный диабет беременных - причины, лечение, проведение родов

Течение беременности.

Влияние беременности на пороки сердца. Во время беременности обострение ревматического процесса. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют первым 14 нед. и затем 20 -32-й неделям беременности, а также в послеродовом периоде.

Недостаточность кровообращения у женщин с пороками сердца может осложнять течение беременности в конце II триместра, во время родов и в первые 2 нед. послеродового периода. Эти периоды принято считать критическими. Однако возможность развития декомпенсации сердечной дея­тельности сохраняется в течение первого года жизни после родов. Развитие недостаточности кровообращения связано не только с характером порока серд­ца, но и с длительностью его существования и возрастом женщины.

Факторами, приводящие к декомпенсации сердечной деятельности: 1) нерациональный образ жизни женщины; 2) развитие позднего гестоза; 3) активация ревматического процесса; 4) наличие и обострение хронических очагов инфекции; 5) острые инфекционные (особенно вирусные) заболевания; 6) отсутствие регулярного наблюдения во время беременности акушером и терапевтом-кардиологом; 7) отсутствие достаточного обезболивания и неправильное ведение родов.

Осложнения: 1) развитие позднего токсикоза; 2) преждевременные роды; 3) внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода; 4) внутриутробное инфицирование плода; 5) прогрессирование сердечной недостаточности после родов.

Ведение беременности и родов.

Больных с пороками сердца в течение беременности необходимо помещать в стационар не менее 3 раз.

1) В сроке беременности до 12 недель госпитализируются в отделение патологии бере­менности специализированного стационара.

Цель: обследование, составление плана наблюдения, решение вопроса о пролонгировании или прерывании беременности на основании определения степени риска неблагоприятного исхода беременности.

I степень – беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

II степень – при пороке сердца с начальными симптомами сердечной не­достаточности (одышка, тахикардия), IА степень активности ревматизма.

III степень – при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, IIА степень ревматического процесса, не­давно возникшая мерцательная аритмия, II стадии легочной гипертензии.

IV степень – при декомпенсированном пороке с левожелудочковой и то­тальной недостаточностью, III степень ревматического процесса, III стадия ле­гочной гипертензии.

Беременность допустима при I и II степенях риска и противопоказана при III и IV степенях.

2) В сроке беременности 28-32 недели – период наибольших гемодинамических нагрузок.

Цель: обследование и профилактическое лечение.

3) За 2 недели до родов.

Цель: составление плана родоразрешения, подготовка к родам.

Экстренная госпитализация осуществляется по показаниям в любые сро­ки беременности.

Родоразрешение.

1. Родоразрешение через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути необходимо периодически использовать кардиальные средства и ингаляцию кислорода; проводить адекватное обезболивание; при необходимо­сти осуществлять регуляцию родовой деятельности, не допуская затяжных, быс­трых или стремительных родов; производить раннее вскрытие плодного пузыря; укорачивать период изгнания; проведить профилактику гипоксии плода; проводить профилактику кровотечения в последо­вом и раннем послеродовом периодах. У женщин с митральным стенозом, с недостаточностью кровообращения, с эндокардитом, с явлениями декомпенсации при предыдущих родах возможно наложение акушерских щипцов, что уко­рачивает период изгнания. В остальных случаях II период укорачивается в результате выполнения перинеотомии.

2. Кесарево сечения. Показания: а) акушерские: узкий таз, возраст старше 28 лет, патология плаценты, крупный плод, гипоксия плода, неправильное положение плода, тяжелая степень гестоза; б) кардиальные: искусственные клапаны сердца, рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после операции, активный ревматизм, коарктация аорты.

3. Досрочное родоразрешение (до 37 нед). Показания: отсутствие эффекта от комплексной кардиальной терапии в течение 12-14 дней, нрастание стойкой легочной гипертензии, стабилизация гемодинамических показателей после отека легких и тромбоэмболии, активность ревматического процесса, неблагополучие плода и другие акушерские показания.

План родоразрешения составляется кардиологом, акушером, реаниматологом.

Вопрос о кормлении грудью решается индивидуально. При признаках на­рушения кровообращения IIA и тем более IIБ кормление грудью противопока­зано.

Гипертоническая болезнь.

Артериальная гипертензия наблюдается у 5-15% беременных.

У большинства беременных АГ развива­ется до беременности, но может впервые проявиться во время нее. О нали­чии АГ свидетельствует артериальное давление, пре­вышающее 140/90 мм рт.ст. Больных с АГ выделяют в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смерт­ности.

По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В.

I стадия А – латентная: повышение АД при перенапряжении психиче­ской сферы.

I стадия Б – транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют.

II стадия А – постоянная, но неустойчивая гипертония: выражены субъ­ективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий.

II стадия Б – значительное и стойкое повышение АД: частые гипертони­ческие кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна.

III стадия – склеротическая стадия.

А – компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосу­дов, но без нарушения мозгового кровообращения.

Б – декомпенсация всех органов.

Клиническая картина. Клинические проявления гипертонической болезни при беременности имеют тот же характер, что и не у беременных женщин. Однако следует по­мнить о некотором снижении АД в первой половине беременности, характерном для гемодинамики здоровых беременных. Больные отмечают постоянные или периодические головные боли, шум в ушах, нарушения сна, эпизо­дические носовые кровотечения, одышку при физической нагрузке.

Читайте также:
Вальгусная стопа у ребенка: причины деформации и лечение

Течение и ведение беременности и родов.

Гипертоническая болезнь мо­жет оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности.

Осложнения: развитие позднего гестоза; угроза прерывания беременности; преждевременная отслойка плаценты; угрожающая гипоксия, гипотрофия плода; антенатальная смерть плода.

Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявле­ние возможных осложнений. С этой целью необходима плановая госпитализация:

Цель: решение вопроса о стадии болезни и о возмож­ности пролонгирования беременности.

Показания к прерыванию беременности: стадии IIБ и III; в стадии IIА бе­ременность может быть сохранена в случае отсутствия сопутствующих ослож­нений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек.

2) В 27-32 недель – период наибольшей нагрузки на сосудистую сис­тему в связи с максимумом увеличения ОЦК.

Цель: обследование, профилакти­ческое лечение.

3) За две недели до родов.

Цель: подготовка и выбор метода оптималь­ного родоразрешения.

Лечение АГ у беременных:

1. При повышении АД до 140/90 мм рт. ст. и выше – наблюдение за состоянием беременной, ограничение потребления поваренной соли и жидкости

2. При повышении АД до 170/110 мм рт.ст. и выше – гипотензивная фармакотерапия, начиная с назначения небольших доз ЛС и при необходимости увеличивая их (показаны: метилдопа/допегит 1-3 г/сут в 3-4 приема, празозин вначале 0,5 мг перед сном во избежание коллапса («эффект первой дозы»), затем дозу постепенно увеличивают до 6-12 мг/сут, гидралазин / апрессин по 25 мг 3 раза/сут).

Противопоказаны. ИАПФ, рауфольфия и резерпинсодержащие препараты (адельфан, кристепин), антагонисты кальция (оказывают отрицательное влияние на плод).

3. При высокой и некорригирующейся АГ показана трехкомпонентная комбинированная терапия в виде следующих сочетаний: празозин+гидралазин+бета-адреноблокатор (лучше селективный) или метилдопа + гидралазин + бета-адреноблокатор.

Родоразрешение. Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии, контролем АД. В периоде изгнания контроль АД, гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть до управляе­мой гипотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерс­ких щипцов. В III периоде родов осуществляются контроль АД, профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода.

Профилактика осложнений беременности и родов. Про­филактические меры сводятся к регулярному и более частому наблюдению беременной в женской консультации. Ведение больной должны осуществлять совместно акушер и терапевт.

Пороки сердца у беременных

Пороки сердца у беременных — это врожденные или приобретенные анатомические аномалии сердечных клапанов, отверстий, внутрикардиальных перегородок, аорты и легочной артерии, течение которых может осложниться при гестации или ухудшить ее прогноз. Проявляются слабостью, утомляемостью, сонливостью, тяжестью в ногах, одышкой, сердцебиениями, периферическими отеками, сухим кашлем. Диагностируются при помощи эхокардиографии, ЭКГ, фонокардиографии. Для лечения используют антибиотики, гликозиды, диуретики, периферические вазодилалаторы, β-адреноблокаторы, антитромботические средства. Операции выполняют в исключительных случаях по показаниям.

МКБ-10

Пороки сердца у беременных

Общие сведения

Сердечными пороками страдает от 3 до 4,7% взрослых женщин. По данным наблюдений в сфере акушерства, приобретенные аномалии строения выявляются у 75-90% беременных с анатомическими дефектами сердца, врожденные — у 7-8,5%, состояния после операций (митральной или митрально-аортальной комиссуротомии, протезирования клапанов) — у 1-1,5%. В структуре приобретенных пороков преобладают ревматические (85-89%), среди которых сочетанные митральные составляют 40-70%, митральный стеноз — 20%, митральная недостаточность — 15%, аортальные — 8-10%. Актуальность своевременного выявления аномалии сердца у беременной, выбора рациональной схемы ведения беременности и способа родоразрешения обусловлена значительным риском декомпенсации заболевания при гестации, высокой вероятностью как материнской, так и перинатальной смертности.

Пороки сердца у беременных

Причины

Аномалии строения клапанного аппарата, перегородок, отверстий и отходящих магистральных сосудов обычно возникают задолго до начала гестации. Однако изменения гемодинамики, характерные для периода беременности, могут проявить кардиологическое заболевание или усугубить его клиническую картину. Наиболее распространенными причинами пороков сердца, обнаруживаемых у беременных, являются:

  • Воспаление эндокарда и миокарда. В 80-85% случаев аномалии строения сердца развиваются вследствие ревматического поражения. Реже они становятся результатом инфекционного эндокардита другого генеза, сифилиса, специфических воспалительных изменений при диффузных заболеваниях соединительной ткани (склеродермии, системной красной волчанке, ревматоидном артрите).
  • Врожденные дефекты. До 7,3-8,0% кардиальных пороков являются дизэмбриогенетическими либо наследуемыми по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному типам. Чаще других у беременных наблюдаются признаки открытого аортального протока, дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стеноза легочной артерии, коарктации аорты, транспозиции магистральных сосудов.

У некоторых пациенток вторичная функциональная недостаточность клапанов возникает на фоне кардиологических заболеваний, которые сопровождаются перегрузкой желудочков или расширением фиброзного кольца клапанных структур (гипертонической болезнью, симптоматической артериальной гипертензией, дилатационной кардиомиопатией, кардиосклерозом, инфарктом миокарда).

Патогенез

Механизм развития патологических проявлений при пороках сердцах у беременных зависит от особенностей конкретной аномалии, однако в гестационном периоде возникает ряд общих нагрузочных и адаптационных гемодинамических факторов, влияющих на течение сердечно-сосудистого заболевания. С 10 по 32 неделю объем крови, циркулирующей в сосудистом русле, увеличивается на 30-35%, что в сочетании с повышением гидростатического капиллярного давления приводит к возрастанию количества внеклеточной жидкости на 5-6 л. Одновременно с этим усиливается работа левого желудочка, что сопровождается увеличением ударного и минутного объемов на 35-50%, ростом систолического и пульсового давления, снижением диастолического давления на руках. В конце второго-третьем триместрах возникает физиологическая тахикардия до 85-90 сокращений сердца в минуту.

Читайте также:
Рак у детей: виды, причины, симптомы и лечение болезни

Рост нагрузки на миокард приводит к увеличению массы левого желудочка на 8-10% с гипертрофией и дилатацией сердечных полостей, появлением физиологической аритмии на фоне нарушений возбудимости и проводимости миокарда. Формирование маточно-плацентарной системы повышает емкость сосудистой системы беременной. Растущая матка сдавливает нижнюю полую вену, смещает вверх диафрагму и сердце, изменяет форму грудной клетки и ограничивает экскурсию легких. Это, а также транспозиция магистральных сосудов и более поперечное расположение сердца увеличивает нагрузку на миокард. Недостаточность адаптационных механизмов у беременных с органическими пороками сердца проявляется развитием и прогрессированием нарушений кровообращения, возникновением сердечной недостаточности. Кроме того, у части пациенток обостряется ревматический процесс, усиливающий морфологические изменения в сердце.

Классификация

В зависимости от происхождения пороки сердца, выявляемые у беременных, бывают врожденными и приобретенными. С учетом локализации различают изолированные митральные, аортальные, трикуспидальные аномалии, повреждения клапанов легочной артерии, дефекты внутрисердечных перегородок, комбинированные и сочетанные поражения. По характеру патологических изменений выделяют стеноз (сужение), недостаточность (расширение), аномальные отверстия, транспозиции сосудов.

Большое прогностическое значение в систематизации пороков имеет выраженность сердечной недостаточности: при I (скрытой) стадии ее признаки появляются только при физических нагрузках, при IIА отмечаются умеренно выраженные симптомы в покое, усиливающиеся при движении, при IIБ — в покое определяются значительные нарушения гемодинамики, для III (дистрофической) характерны органные метаболические расстройства. На основании этого критерия различают четыре степени риска осложнений у беременных, страдающих пороками сердца:

  • Iстепень. Риск отсутствует. Признаков сердечной недостаточности нет, давление в легочной артерии нормальное, ревматический процесс неактивен. Отделы сердца и толщина миокарда не изменены. Вероятность осложненного течения гестации не отличается от показателей в общей популяции. Беременность не противопоказана.
  • IIстепень. Умеренно повышенный риск. Отмечаются скрытая сердечная недостаточность и I степень активности ревматизма, умеренное увеличение давления в системе легочной артерии. Отделы сердца незначительно или умеренно утолщены и дилатированы. Беременность допускается, но возможно ухудшение состояния пациентки.
  • IIIстепень. Высокий риск акушерских и кардиологических осложнений. Определяются сердечная недостаточность IIА ст., ревматизм II-III степени активности, легочная гипертензия, нарушения ритма. Отделы сердца гипертрофированы и расширены. Большинству пациенток гестацию рекомендуется прервать до 12 недели.
  • IVстепень. Крайне высокий риск материнской летальности из-за кардиологических и акушерских осложнений. Диагностируется сердечная недостаточность IIБ-III ст., значительная легочная гипертензия, выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, цианоз. Беременность обычно прерывают независимо от сроков.

Симптомы пороков сердца у беременных

Клинические признаки зависят от типа анатомических дефектов, длительности заболевания и функциональной состоятельности миокарда. Пациентки с кардиологическими пороками жалуются на повышенную утомляемость, сонливость, ощущение слабости в мышцах, тяжесть в ногах. При нагрузках наблюдаются одышка, перебои, сердцебиения. У больных с выраженной недостаточностью кровообращения перечисленные симптомы также отмечаются в покое. Возможно появление бледности или цианотичности кожных покровов, отеков в области стоп, голеностопных суставов, голеней, возникновение приступов сердечной астмы с сухим кашлем или откашливанием небольшого количества слизистой мокроты, иногда содержащей прожилки крови.

Осложнения

Пороки со значительной декомпенсацией работы сердца являются ведущей причиной материнской смертности, которая может достигать 150-200 случаев на 100 тыс. живорождений, занимают второе место по показателям перинатальной летальности (12-29%). Основные акушерские осложнения при аномалиях строения сердца — самопроизвольные аборты, преждевременные роды, ранний токсикоз, гестозы, HELLP-синдром, дискоординация и слабость родовой деятельности, коагулопатические кровотечения в послеродовом периоде. Практически у каждой пятой беременной несвоевременно изливаются околоплодные воды.

В каждом втором случае беременности (кроме пациенток с риском I степени) отмечаются признаки задержки развития и гипоксии плода, вызванные хронической плацентарной недостаточностью. У женщин, имеющих врожденные сердечные аномалии, чаще рождаются дети с такой же кардиологической патологией. При пороках сердца повышается вероятность развития клинически значимых нарушений ритма, требующих специальной терапии, сердечно-сосудистых осложнений (тромбоэмболии, инфаркта миокарда, инсульта), эндокардита.

Диагностика

Поскольку врожденные и приобретенные пороки сердца могут протекать субклинически, в 27% случаев они впервые диагностируются именно в период беременности. Кроме традиционных физикальных исследований (перкуссии и аускультации сердца) при постановке диагноза используют современные инструментальные методы, позволяющие визуализировать анатомические дефекты и оценить функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. Наиболее информативными для диагностики пороков сердца у беременных считаются:

  • Эхокардиография. Совокупное использование различных УЗИ-методик (одномерной и двухмерной ЭхоКГ), доплеровского сканирования дает возможность исследовать состояние клапанного аппарата, оценить толщину сердечных стенок и объем полостей, выполнить фазовый анализ и оценку сократимости. С помощью этого метода также определяются пороки крупных сосудов (грудной аорты и др.).
  • Электрокардиография. ЭКГ применяют для скрининга нарушений частоты и регулярности сердечного ритма, изменений проводимости, выявления возможных острых и хронических повреждений миокарда, осложняющих клиническую картину и ухудшающих прогноз беременности при пороке сердца. По показаниям исследование дополняют суточным мониторированием ЭКГ и фонокардиографией.

Из-за возможных повреждающих воздействий на плод беременным с анатомическими пороками сердца не рекомендуется проводить рентгенологические исследования и МРТ. В порядке исключения при подготовке к кардиовмешательствам допустимо зондирование полостей сердца. Для оценки состояния электролитного баланса и свертывающей системы показано определение концентрации калия и натрия в сыворотке крови, коагулограмма. Дифференциальная диагностика проводится с функциональными шумами в сердце при анемии, вегетососудистой дистонии, ИБС с развитием аневризмы, гипертонической болезнью у беременных, миокардитом, токсическими кардиомиопатиями, миокардиодистрофией, кардиомегалией. Кроме акушера-гинеколога к сопровождению беременной привлекается кардиолог. При необходимости пациентку осматривают кардиохирург, ревматолог, инфекционист, невропатолог, гематолог.

Читайте также:
Низкая температура во время беременности

Лечение пороков сердца у беременных

При кардиологических пороках существует три критических периода гестации, во время которых рекомендована плановая госпитализация. На 10-12 неделях возможно обострение ревматизма за счет физиологического снижения иммунитета и уменьшения секреции кортикостероидов. Именно на этом сроке принимается решение о возможности пролонгации беременности. На 26-32 неделях сердечно-сосудистая система пациентки испытывает наибольшие нагрузки, что требует дополнительной коррекции терапии. За 2-3 недели до родов возможно развитие или усугубление сердечной недостаточности под действием перегрузочных гемодинамических факторов, которые следует учитывать при выборе способа родоразрешения.

Основными терапевтическими задачами являются профилактика акушерских осложнений, купирование обострений и рецидивов у больных ревматизмом, предупреждение расстройств ритма и проводимости. Адекватное медикаментозное лечение является предпочтительным для ведения большинства беременных женщин с пороками сердца, включая пациенток с сердечной недостаточностью. Лекарственные средства для фармакотерапии подбираются кардиологом индивидуально. Обычно беременным назначаются:

  • Антибактериальная терапия. 10-14-дневные профилактические курсы полусинтетических пенициллинов показаны женщинам с ревматическими пороками из I и II групп риска. Антибиотики применяют по показаниям с учетом активности ревматического процесса и при необходимости дополняют глюкокортикоидами.
  • Тиазидные и петлевые диуретики. Обеспечивают уменьшение объема циркулирующей крови при недостаточной сократительной активности желудочков. При левожелудочковой недостаточности средства комбинируют с препаратами, которые уменьшают приток крови в камеры сердца, и периферическими вазодилататорами.
  • Сердечные гликозиды. При отсутствии легочной гипертензии такие медикаменты поддерживают сердечный выброс и адекватную перфузию различных органов и систем, в том числе фетоплацентарного комплекса. С помощью гликозидов также можно купировать тахисистолическую фибрилляцию предсердий.
  • Нитраты. Благодаря депонированию крови в венах большого круга кровообращения средства этой группы снижают преднагрузку на сердце, что позволяет уменьшить признаки венозной легочной гипертензии и застоя крови в малом круге. Недостатком применения нитратов является возможное уменьшение сердечного выброса.
  • β-адреноблокаторы. Препараты, снижающие силу сокращений миокарда, рекомендованы беременным с синусовой тахикардией, при которой увеличивается давление в полости левого предсердия, возникает застой крови в легочном круге кровообращения. Могут применяться при тахисистолической фибрилляции предсердий.
  • Антикоагулянты. С учетом срока беременности и результатов тромбоэластограммы женщинам с сердечными пороками назначают низкомолекулярные гепарины, антиагреганты в комбинации с периферическими вазодилататорами, улучшающими капиллярный кровоток. Во время родов введение гепарина прекращают.

При наличии показаний выполняются малоинвазивные операции (эндоваскулярная баллонная дилатация аортального стеноза и пр.) и закрытая митральная комиссуротомия. Открытые хирургические вмешательства по протезированию клапанов с выключением естественного кровообращения проводятся только при угрозе жизни женщины и невозможности чрескожной коррекции аномалии.

При наличии порока сердца предпочтительны программированные естественные роды в дневное время суток с введением гормонально-энергетического комплекса для профилактики аномальной родовой деятельности и максимальным нарастающим обезболиванием с использованием масочного наркоза и эпидуральной анальгезии. Для бережного родоускорения применяется амниотомия. В родах допустимо назначение утеротоников, спазмолитиков, антигипоксантов. Потуги в период изгнания выключаются при высокой активности ревматизма, комбинированных и сочетанных пороках, стенозах, нарушениях кровообращения.

При обнаружении активного ревматического процесса, признаков нарушения кровообращений, развитии поздних гестозов, плацентарной недостаточности с хронической гипоксией или задержкой развития плода родоразрешение выполняется досрочно на 34-37 неделях. Абсолютными показаниями к проведению кесарева сечения являются терапевтически резистентная прогрессирующая сердечная недостаточность, III степень активности ревмокардита, аневризма аорты, коарктация аорты с выраженной гипертензией, полное нарушение атриовентрикулярной проводимости, использование искусственного водителя ритма, подострое течение септического эндокардита, пороки с нагрузкой преимущественно на левые отделы сердца, сопутствующая акушерская патология (крупный плод, узкий таз, неправильное положение ребенка).

Прогноз и профилактика

Исход беременности и родов при пороках сердца зависит от варианта анатомического дефекта, наличия нарушений кровообращения, активности ревматизма (при аномалиях ревматического происхождения). Абсолютными противопоказаниями к вынашиванию ребенка считаются сочетанные и комбинированные виды пороков, единый желудочек, коарктация аорты, выраженный аортальный стеноз, сочетание анатомических аномалий с бактериальным эндокардитом, тахиаритмией, легочной гипертензией 2-3 степени, синдром Эйзенменгера, синдром Марфана с увеличением диаметра корня аорты более 4,5 см, предшествующая послеродовая кардиомиопатия. Прогноз также ухудшается при выраженных степенях сужения (недостаточности) сердечных клапанов и по мере увеличения возраста беременной – после 30 лет вероятность развития недостаточности кровообращения повышается вдвое.

В остальных случаях при планировании беременности необходимо учитывать рекомендации кардиолога, на прегравидарном этапе максимально компенсировать порок и купировать ревматическую лихорадку, по показаниям выполнить операцию по коррекции порока до зачатия. Беременным показана ранняя постановка на учет в женской консультации, диетотерапия с достаточным потреблением белка, микроэлементов и витаминов, ограничением количества жидкости и поваренной соли. Рекомендованы дозированные физические нагрузки, нормализация режима работы и отдыха, профилактическое использование растительных препаратов с седативным эффектом.

Читайте также:
Грипп при беременности - лечение по разным триместрам, осложнения и профилактика болезни

1. Ведение беременных с врожденными пороками сердца/ Волчкова Н.С., Субханкулова С.Ф., Субханкулова А.Ф.// Вестник современной клинической медицины. — 2016 — Т. 9, вып. 4.

3. Врожденные пороки сердца и беременность/ Дашкевич В.Е., Кирильчук М.Е.// Международный медицинский журнал. – 2011 – №1.

Ведение женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных

Категории МКБ: Болезни системы кровообращения, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период (O99.4), Врожденные аномалии [пороки развития] системы кровообращения (Q20-Q28), Хронические ревматические болезни сердца (I05-I09)

Общая информация

Краткое описание

Ведение женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных – это выбор и осуществление наилучшего врачебного метода, обеспечивающего сохранение жизни и здоровья матери и ребенка [1].

pro-BNP – натрийуретический пептид

Пользователи протокола: акушеры – гинекологи, кардиологи, кардиохирурги, терапевты, врачи общей практики.

Классификация

Клиническая классификация [2,3]

ВОЗ II (при отсутствии осложнений)
• Неоперированные пороки ДМПП или ДМЖП
• После коррекции Фалло
• Большинство аритмий

ВОЗ II-III (в зависимости от индивидуальных нозологий)
• Легкая дисфункция ЛЖ
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Клапанные пороки, не соответствующие ВОЗ I или IV

• Синдром Марфана без дилатации аорты
• Заболевания аорты, связанные с двустворчатым строением при размере аорты • Коррегированная коарктация аорты

ВОЗ III
• Механический искусственный клапан

• Системный ПЖ
• Операция Фонтена
• ВПС синего типа (некоррегированные)
• Другие сложные ВПС
• Дилатация аорты 40-45 мм при синдроме Марфана
• Заболевания аорты, связанные с двустворчатым строением Дилатация аорты 45-50 мм

• ЛГ любой этиологии
• Тяжелая дисфункция системного желудочка (ФВ ЛЖ • Предыдущая перипартумная кардиомиопатия с любой остаточной дисфункцией ЛЖ

• Синдром Марфана с расширением аорты > 45 мм
• 2-хстворчатый аортальный клапан с дилатацией аорты >50мм

Значительное увеличение риска материнской смертности или тяжелой заболеваемости (нарастание симптомов СН). Требуется консультация Эксперта.

Если принято решение о пролонгировании беременности, необходимо наблюдение у специалистов в течение беременности, кардиомониторинг в родах и в послеродовом периоде.

Выделены группы низкого и высокого риска кардиоваскулярных осложнений [4]. Стратегия группы риска кардиоваскулярных осложнений предопределяет кардиологическую тактику ведения женщин фертильного возраста с пороками сердца, в том числе беременных.

Тактика ведения беременности в группе низкого риска кардиоваскулярных осложнений (ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ I, ВОЗ II, ВОЗ II-III):

• Профилактика ИЭ при родах [5].

Тактика ведения беременности в группе высокого риска кардиоваскулярных осложнений (ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ III, ВОЗ IV):

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• радионуклидная cцинтиграфия миокарда (после завершения органогенеза плода, с применением свинцового щита)

• биохимический анализ крови: электролиты, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, АЛаТ, АСаТ, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, глюкоза, Д-димеры, pro-BNP.

Жалобы: на боли в области сердца, одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение, обмороки, цианоз, отеки.

Физикальное обследование: аускультативно патологические шумы в сердце, хрипы в легких, выбухание и пульсация шейных вен. Симптомы, связанные с сопутствующими заболеваниями бронхолегочной системы, дисфункцией щитовидной железы, электролитных нарушений, анемией и другими патологическими состояниями.

с целью необходимости кардиохирургической коррекции ПС во время беременности и принятия коллегиального решения возможности пролонгирования беременности:

Дифференциальный диагноз

Лечение

• улучшение клинического состояния, уменьшение симптомов СН, повышение толерантности к физической нагрузке.

• снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста.

• санация хронических очагов инфекции.

– хирургическая коррекция ПС, хирургическое лечение аритмий в соответствии с соотношением риск/польза, как в отношении матери, так и плода

– вальвулопластика (баллонная или операционная инструментальная). В случае имплантации искусственного клапана выбор протеза определяется, исходя из планируемой беременности (КР IB). При неэффективности антикоагуляции и обструкции кровотока показано хирургическое вмешательство [8].

Профилактические мероприятия

Начиная с 6-й недели гестации, объём циркулирующей крови у беременной начинает возрастать. Большие нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности происходят на 7-8 – ом акушерском месяце беременности и во время родов. Поэтому беременные должны быть обследованы не менее трех раз [9,10]:

I-этап – в сроке 8 – 10 недель беременности в целях уточнения диагноза и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

II-этап – в сроке 28 – 30 недель беременности для оценки состояния сердечно-сосудистой системы в период максимальных физиологических нагрузок.

Большую роль в благоприятном исходе беременности для матери и ребенка играет предгравидарная подготовка женщин фертильного возраста с ВПС, которая включает в себя следующие мероприятия:

• избегать приема тератогенных препаратов, с наступлением беременности прием препаратов должен быть прекращен или пересмотрен врачом-специалистом.

• обсуждение приема антикоагулянтной терапии у беременных с механическим протезом клапана сердца. Пациентки, принимающие варфарин, должны быть осведомлены о потенциальном тератогенном действии препарата на плод в виде кровоизлияний в головной мозг, особенно в случае приема его в дозе, превышающей в 5 мг в сутки.

Читайте также:
Гельминтоз у беременных: причины появления глистов, симптомы и лечения

• лечение у стоматолога желательно проводить до беременности [4].

Дальнейшее ведение

Все женщины фертильного возраста с ПС, в том числе беременные, подлежат диспансерному учету в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских, областных, республиканских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. В случае наступления беременности такие пациенты подлежат амбулаторному обследованию и лечению.

Определение времени беременности. Пациентки с системным ПЖ или единственным желудочком сердца лучше переносят беременность до достижении 20-25 летнего возраста, чем после 30 лет [11].

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе [4]:

Выздоровление или улучшение клинического состояния у пациенток фертильного возраста после хирургического лечения, снижение частоты госпитализаций, снижение кардиоваскулярнных осложнений и улучшение перинатальных исходов. При консервативной терапии — отсутствие прогрессирования СН, повышение ТФН.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амлодипин (Amlodipine)
Атропин (Atropine)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Бисопролол (Bisoprolol)
Варфарин (Warfarin)
Верапамила гидрохлорид (Verapamil hydrochloride)
Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide)
Карведилол (Carvedilol)
Лидокаин (Lidocaine)
Метилдопа (Methyldopa)
Метопролол (Metoprolol)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Небиволол (Nebivolol)
Нитроглицерин (Nitroglycerine)
Нифедипин (Nifedipine)
Спиронолактон (Spironolactone)
Трифосаденин (Triphosadenine)
Фуросемид (Furosemide)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Госпитализация

Тип госпитализации: плановая, экстренная.

Показания для плановой госпитализации: ПС по ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ I, ВОЗ II, ВОЗ II-III. Срок стационарного лечения у беременных с ПС определяют индивидуально. При лечении СН в кардиологическом стационаре сроки лечения устанавливают в зависимости от стадии СН и эффективности терапии [4].

Показания для экстренной госпитализации: ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ III, ВОЗ IV. ПС у беременных с оценкой материнского риска ВОЗ III, ВОЗ IV, при прогрессировании СН беременных до 30 недель беременности направляют в кардиологические стационары по месту жительства в экстренном порядке, после 30 недель в специализированные акушерские стационары.

Роды и послеродовый период особенно опасны для женщин с ПС. Послеродовая перестройка происходит в основном в первые трое суток после родов. Этот период может осложниться отеком легких, нарастанием правожелудочковой, левожелудочковой или тотальной СН, обусловленной перераспределением объемов крови между большим и малым кругом кровообращения, резким сдвигом в градиентах давления и некомпенсированной гипоксемией. Поэтому критическими периодами считаются 48-72 часа после родоразрешения [6].

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1) Туленов М.Т. Кардиологическая тактика у беременных женщин при пороках сердца. (Докт. дис.) ВНЦХ АН СССР, г. Москва, 1979г. 2) Thorne S, MacGregor A, Nelson-Piercy C. Risks of contraception and pregnancy in heart disease. Heart 2006; 92:1520–1525. 3) Jastrow N, Meyer P, Khairy P, Mercier LA, Dore A, Marcotte F, Leduc L. Prediction of complications in pregnant women with cardiac diseases referred to a tertiary center. Int J Cardiol 2010; Jul 24. 4) The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC) (European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197). 5) Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis(new version 2009).European Heart Journaldoi:10.1093/285. 6) Вraunwald’s. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7 th edition. 74:1965-1971.2005. 7) Andrus B., Baldwin J. Valvular Heart Disease.— NY: Wiley, 2006. Feigenbaum’s Echocardiography. — 6th ed. / H. Feigenbaum, W. F. Armstrong, T. Ryan. NY: LippincottWilliams&Wilkins;, 2005. 8) Guidelines on the Management of Valvular Heart Disease. EurHeart J 2007; 28: 230-68. 9) Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Изд. 4- ое. – М., Издательство «Триада-Х» 2008-816 c. 10) Сейсембеков Т.З., Серманизова Г.К. Тактика ведения беременных с пороками сердца. // Методические рекомендации – Астана, 2011 г.- 35 с. 11) Head CE, Thorne SA. Congenital heart disease in pregnancy. Postgrad Med J 2005; 81:292-8.

    Информация

    1) Серманизова Галия Куттыбаевна – PhD – докторант, кардиолог, АО «ННЦМД», врач высшей квалификационной категории.

    2) Укыбасова Талшын Мукадесовна – д.м.н., АО «ННЦМД», профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии.

    Рецензенты:
    Абдрахманов Аян Сулейменович – д.м.н., АО «ННКЦ», профессор, заведующий отделением интервенционной аритмологии.

    Указание условий пересмотра протокола: через 3 года или при появлении новых доказанных данных по методам диагностики и лечения.

    Беременность и сердечно-сосудистые заболевания

    Беременность — особый период в жизни женщины. Наряду с приятными волнениями, радостными ожиданиями это время серьезных гормональных изменений, повышенной нагрузки на все системы организма. Впервые выявленные или хронические сердечно-сосудистые заболевания у беременных могут привести к потере малыша или тяжелым осложнениям со стороны матери.

    Актуальность проблемы

    Проблема допуска к беременности, ведения женщин с поражениями сердца и сосудов становится все более актуальной. Стремление продвинуться выше по социальной лестнице, обзавестись финансовой «подушкой безопасности», более поздний возраст заключения браков привели к увеличению возраста первородящих женщин. Материнство в зрелом возрасте чаще сопряжено с риском эндокринных, сердечно-сосудистых заболеваний (или ССЗ).

    Также высокий уровень развития медицины стал причиной того, что все больше женщин с врожденными пороками сердца доживает до репродуктивного возраста и допускается до беременности, в то время как повышенная нагрузка на организм становится главной причиной материнской смертности. Среди всех ССЗ наибольший риск неблагоприятного исхода беременности и родов несут:

    врожденные пороки сердца;

    ревматические поражения клапанов сердца;

    состояния с повышением артериального давления.

    Кардиомиопатии встречаются крайне редко, но представляют самую большую опасность для женщин.

    Своевременное выявление ССЗ дает возможность профилактического наблюдения, госпитализации и своевременного лечения.

    Адаптация матери к беременности

    Изменение гормонального фона, направленное на сохранение беременности, оказывает влияние на все системы органов, виды обмена. Вынашивание малыша — это естественное состояние, и чаще женский организм приспосабливается к возросшей нагрузке, напоминая о беременности лишь характерными симптомами: головокружение, частый пульс, изменение показателей артериального давления, отечность.

    Что же происходит в норме? Увеличивается объем циркулирующей крови, повышается сердечный выброс, увеличиваясь на 15% уже в 1 триместре и на 50% к 32 неделе. Сначала этот механизм реализуется за счет увеличения частоты сердечных сокращений (или ЧСС), затем происходит физиологическое увеличение камер. Наличие врожденных или приобретенных пороков нарушает процесс адаптации. Сердце не справляется с возросшей нагрузкой, начинает страдать маточно-плацентарный кровоток.

    Особый гормональный фон влияет и на систему крови:

    возникает естественное состояние гиперкоагуляции;

    увеличивается объем плазмы;

    снижается уровень транспортных белков-альбуминов.

    Эти физиологические особенности на фоне повышенной активности почек могут сыграть и против женщины, повышая риск тромбообразования, нарушая фармакокинетику лекарственных препаратов.

    А что помогает приспособиться к изменению состояния? Под действием высокого уровня эстрогенов, прогестерона, оксида азота и других веществ возникает системное расширение сосудов (вазодилатация). Уже в 1 триместре ЧСС возрастает на 15-20 ударов в минуту. За счет этого через камеры сердца за каждую минут проходит еще больше крови, а значит больше кислорода и питательных веществ попадает на периферию.

    Артериальное давление снижается на 5-15 мм. рт. ст. в 1 триместре, остается достаточно стабильным во 2 триместре и может несколько вырасти в 3 триместре, в норме достигая своего «добеременного» значения или повышаясь на 10-15 мм. рт. ст. от обычного. Сердечная мышца при нормальной беременности на треть увеличивается в объеме (физиологическая гипертрофия), но почти сразу после родов возвращается к исходному состоянию.

    Объем циркулирующей крови (или ОЦК) начинает увеличиваться уже на ранних сроках, достигая максимума к 3 триместру. В норме он снижается лишь после родов. Но у женщин с ССЗ могут развиваться отеки. После родов жидкость начинает поступать из ткани в сосудистое русло, ОЦК растет, возникает вероятность сердечной недостаточности, отека легких. Такое состояние угрожает жизни матери. Да и сами роды несут повышенную нагрузку на женский организм: в 1 периоде потребление кислорода увеличивается на треть, во втором — на 80%, а во время потуг — на 150%.

    Послеродовый период тоже может представлять опасность для женщин с ССЗ. Увеличивается приток крови к сердцу, матка сокращается, а кровь становится более вязкой. На 3-4 день после родов может возникнуть сердечная недостаточность.

    Беременность и роды у женщин с поражением сердца и сосудов

    Сочетание беременности и ССЗ чревато повышенной нагрузкой на организм будущей мамы. Опасные симптомы могут возникнуть впервые и у тех, кто ранее не обращался к кардиологу.

    Артериальная гипертензия

    Артериальная гипертензия (или АГ, гипертония) диагностируется у 7-30% беременных, а связанные с ней осложнения занимают 4 место в структуре материнской смертности . Это состояние, при котором систолическое АД повышается до 140 мм. рт. ст. и выше, а диастолическое – до 90 мм. рт. ст. или выше. Для подтверждения давление измеряют не менее 2 раз на одной руке с минимальным интервалом 15 минут, при самостоятельной оценке или суточном мониторировании диагноз устанавливают при уровне АД от 135/85 мм. рт. ст.

    Роды при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

    Ведение родов у женщин с заболеваниями сердца и сердечно-сосудистой системы — одно из профильных направлений акушерской помощи, предоставляемой в клиниках «Мать и дитя».

    Найти врача по направлению Роды при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

    Баранова Екатерина Александровна

    Белоусова Анна Владиславовна

    Болдырева Екатерина Александровна

    Бондаренко Клавдия Васильевна

    Наши специалисты — акушеры-гинекологи, кардиологи, анестезиологи, реаниматологи, хирурги, неонатологи — высококвалифицированные врачи, обладающие многолетним опытом специализированной помощи женщинам с различными видами патологии сердца и сосудов. Оснащение наших центров позволяет оказывать все виды плановой и экстренной помощи, необходимой женщине и плоду в родах и послеродовом периоде.

    Заболевания сердечно-сосудистой системы могут оказывать существенное влияние как на протекание самой беременности, так и на родовой процесс. Ведение родов у пациенток с патологией сердца и сосудов имеет свои особенности.

    Главные задачи врачей — постоянный кардиомониторинг состояния матери и плода, проведение адекватной медикаментозной терапии для предупреждения возможных осложнений в родах, компетентная экстренная помощь женщине и ребенку в случае необходимости.

    Выбор метода родоразрешения зависит от течения заболевания, степени его компенсации, состояния плода и наличия акушерских осложнений. Решение об оказании компетентной помощи матери и плоду принимается коллегиально — при взаимодействии врачей различных специализаций — акушера-гинеколога, кардиолога, анестезиолога и неонатолога.

    В зависимости от показаний, роды могут проходить естественным путем и через кесарево сечение.

    Абсолютные показания к кесареву сечению

    • Осложнение заболевания акушерской патологией;
    • Выраженные нарушения кровообращения;
    • Стеноз митрального клапана;
    • Инфаркт миокарда;
    • Коарктация аорты;
    • Тяжелая мерцательная аритмия;
    • Ревматический процесс 2 и 3 степени;
    • Пороки аортального клапана.

    В случаях, когда абсолютные показания к кесареву сечению отсутствуют, будущая мама может войти в естественные роды.

    Особенности ведения естественных родов при патологиях сердечно-сосудистой системы

    • Максимально возможное обезболивание в процессе родов (предпочтительно эпидуральная анестезия)
    • Постоянный мониторинг состояния сердца и сосудов женщины и ребенка
    • Крайне важно включение в бригаду врачей, ведущих роды, опытного кардиолога и анестезиолога-реаниматолога. Эти специалисты должны постоянно наблюдать за самочувствием мамы и ребенка в процессе родов.
    • В процессе родов женщине категорически запрещается находиться в положении «лежа на спине». Будущей маме необходимо лежать на левом боку.
    • Для обеспечения достаточной вентиляции легких и снабжения всех органов и тканей кислородом в процессе родов необходима гипербарическая оксигенация.

    В современных условиях родильных домов «Мать и дитя» роды для женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы являются безопасными и комфортными. Здоровье мам и малышей — главный приоритет для каждого сотрудника родильных домов «Мать и дитя». Специалисты «Мать и дитя» делают все возможное для благополучного исхода родов у женщин с сахарным диабетом. Мы также предоставляем полный комплекс услуг в области послеродового наблюдения матери и ребенка.

    Гипертензия при беременности – симптомы и лечение

    Что такое гипертензия при беременности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мадоян М. А., терапевта со стажем в 21 год.

    Над статьей доктора Мадоян М. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

    Мадоян Маргарита Анатольевна, кардиолог, терапевт - Рязань

    Определение болезни. Причины заболевания

    Артериальная гипертензия (АГ) при беременности — это повышение артериального давления (АД), регистрируемое два и более раз в течение четырёх часов. Повышенными считаются цифры ≥ 140 мм рт. ст. для верхнего (систолического) и ≥ 90 мм рт. ст. для нижнего (диастолического) АД. [1] [2] [5]

    Повышение АД может возникнуть при гипертонической болезни (ГБ) и при симптоматических (вторичных) АГ.

    ГБ не имеет одной причины, она является хроническим многопричинным заболеванием, которое возникает из-за сочетания наследственной предрасположенности и приобретённых факторов. [3,4] К приобретенным факторам риска относятся частые стрессы, избыточное потребление соли, диабет, ожирение, повышение липидов крови, малоподвижность и курение. [1] [2] [5]

    Вторичные (симптоматические) АГ обычно имеют одну причину повышения АД: заболевания почек или почечных сосудов, заболевания эндокринных желёз, поражения нервной системы и другие. [3] [4]

    Беременность не является причиной появления ни ГБ, ни вторичных АГ, но высокая нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время беременности, родов и в послеродовом периоде может послужить причиной выявления или обострения уже существующих в организме женщины сердечно-сосудистых проблем. [1] [2] [5]

    При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

    Симптомы гипертензии при беременности

    Симптомы неосложнённой артериальной гипертензии у беременных неспецифичны:

    • головная боль;
    • сердцебиение;
    • тошнота;
    • чувство нехватки воздуха;
    • слабость.

    Они могут наблюдаться как при других заболеваниях, не связанных с повышением АД, так и во время совершенно нормальной беременности.

    При наличии осложнений АГ отмечаются симптомы со стороны пораженных органов-мишеней:

    • сердце — нарушения сердечного ритма, боли в сердце, одышка, отёки;
    • мозг — ухудшение интеллектуальных способностей, головокружения, неврологические нарушения;
    • глаза — нарушения зрения, вплоть до слепоты;
    • периферические артерии — зябкость конечностей, непостоянная хромота;
    • почки — ночные мочеиспускания, отёки.

    Помимо прочего, при беременности могут возникнуть специфические опасные осложнения АГ, связанные с тяжёлой патологией мелких сосудов — преэклампсия и эклампсия. [1] [2] [5] Преэклампсия может ничем себя не проявлять, кроме высокого АД и белка в моче, а может выражаться неспецифическими симптомами со стороны разных органов и систем организма. Эклампсия проявляется судорожными приступами с потерей сознания. [1] [2] [5]

    Патогенез гипертензии при беременности

    Уровень АД зависит от многих параметров организма: тонуса сосудов, объёма циркулирующей крови, скорости выталкивания крови из сердца, растяжимости стенок аорты и других факторов. Эти параметры регулируются условно на трех уровнях: центральном, сосудистом, почечном. [3] [4] [6]

    При воздействии факторов риска, перечисленных выше, регуляторные механизмы сбиваются. В зависимости от того, на каком уровне первоначально произошел сбой, развитие АГ может начаться с одного из звеньев патогенеза и продолжиться подключением следующих: увеличением суммарного сопротивления сосудов, активацией гормональных систем, активацией центральной нервной системы, дисбалансом натрия и воды, увеличением жесткости сосудистой стенки. Эти патологические процессы наслаиваются на процессы адаптации сердечно-сосудистого русла к вынашиванию и рождению ребёнка.

    Сердечно-сосудистое русло при беременности

    Во время беременности формируется еще один (третий) круг кровообращения, увеличивается общий объём циркулирующей крови, быстро повышается масса тела (рост матки, плаценты, плода), ускоряется обмен веществ, активируется ряд гормональных систем, также для беременности характерно расширение сосудов. [1] [2] [5] В результате увеличивается количество крови, выбрасываемое сердцем при сокращении, и количество сокращений сердца (к концу беременности обычно пульс учащается на 15-20 ударов), а уровень АД, наоборот, понижается (причём в первую треть беременности АД снижается, во вторую — остаётся без изменений, в третью — повышается до уровня перед беременностью). [1] [2] [5] Следовательно, в период беременности сердце работает в наименее экономном режиме, активно расходуя свой ресурс.

    В родах нагрузка на сердце и сосуды максимальна, так как стремительно возрастает потребность тканей в кислороде. После родов исчезает третий круг кровообращения, повышается вязкость крови, увеличивается АД — сердечно-сосудистая система вновь должна перестроится, но теперь очень быстро. [1] [2] [5] Компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы резко сужаются.

    Таким образом, адаптация сердечно-сосудистой системы к беременности, родам и послеродовому периоду может ухудшить течение АГ, а наличие АГ может затруднить адаптацию сердечно-сосудистой системы.

    Классификация и стадии развития гипертензии при беременности

    АГ при беременности классифицируют по времени её обнаружения, степени повышения АД и стадиям.

    По времени обнаружения АГ выделяют: [1]

    • хроническую АГ — выявлена до беременности или в первые 20 недель беременности, подразделяется на ГБ и вторичную АГ;
    • гестационную АГ — выявлена после 20-й недели беременности;
    • хроническую АГ, осложнённую преэклампсией — хроническая АГ и выявление белка в суточной моче ≥ 3 г/л;
    • преэклампсию/эклампсию. Преэклампсия – наличие гестационной АГ и выявление белка в моче ≥ 3 г/л за сутки, подразделяется на умеренно выраженную и тяжёлую. Эклампсия — судороги на фоне преэклампсии.

    Для беременных существует особая классификация степени повышения АД, определяемой по наиболее высокому уровню систолического (верхнего) или диастолического (нижнего) АД: [1]

    • нормальное АД: систолическое < 140 и диастолическое < 90;
    • умеренная АГ: систолическое 140-159 и/или диастолическое 90-109;
    • тяжёлая АГ: систолическое ≥ 160 и/или диастолическое ≥ 110.

    Стадии определяются для ГБ и зависят от наличия осложнений: [3] [4] [6]

    • I стадия — осложнений нет;
    • II стадия — появление изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней (сердце, сосуды, головной мозг, глаза, почки);
    • III стадия — наличие ассоциированных клинических состояний, то есть грубой органической патологии органов-мишеней (инфаркт, стенокардия, инсульт, почечная недостаточность, кровоизлияние в сетчатку глаза, отёк зрительного нерва).

    Осложнения гипертензии при беременности

    Риски для матери и ребёнка:

    • плацентарная недостаточность;
    • синдром задержки роста плода;
    • внутриутробная гибель плода;
    • гибель ребёнка в раннем послеродовом периоде;
    • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
    • акушерские кровотечения;
    • эклампсия;
    • тяжёлые жизнеугрожающие нарушения свертывающей системы крови;
    • острое почечное повреждение;
    • отёк лёгких;
    • кровоизлияние и отслойка сетчатки;
    • инсульты [1] .

    Ишемический и геморрагический инсульт

    Диагностика гипертензии при беременности

    В связи с тем, что при беременности диагностические возможности ограничены, женщинам с уже ранее выявленной, существующей АГ целесообразно пройти комплексное обследование перед планированием беременности. [1] [5]

    Когда нужно немедленно записаться к гинекологу

    Беременной женщине с АГ необходим усиленный врачебный контроль в течение всей беременности и в ближайшее время после неё. Во время беременности обязательно надо обратиться к врачу не только при повышенном уровне артериального давления (верхнее ≥ 140 мм рт. ст., нижнее ≥ 90 мм рт. ст.), но и при головокружении, головной боли, чрезмерной усталости, появлении судорог в мышцах, тошноте.

    Диагностический процесс при АГ во время беременности решает следующие задачи:

    • определение степени АГ;
    • определение состояния органов-мишеней;
    • определение риска развития преэклампсии;
    • определение эффективности получаемого лечения.

    К каким врачам обращаться

    Помимо наблюдения у гинеколога, при хронической АГ рекомендуются консультации терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога.

    Физикальное обследование

    Основной метод диагностики — измерение АД. Измерять АД следует в положении сидя поочерёдно на каждой руке, обязательно спустя 5-10 минут предварительного отдыха. [1] В случае различных показателей АД верным считается результат с бо́льшим АД. Необходимо, чтобы на момент измерения прошло около 1,5-2 часов после употребления пищи. Для более достоверных результатов измерения АД следует в день диагностики отказаться от кофе и чая.

    Измерение артериального давления при беременности

    Лабораторная диагностика

    Основные лабораторные анализы, назначаемые беременным с гипертонией:

    • общий анализ мочи;
    • клинический анализ крови;
    • гематокрит (отношение объёма эритроцитов к объёму жидкой части крови);
    • определение уровня печеночных ферментов, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови.

    Для выявления преэклампсии все беременные должны быть обследованы на наличие протеинурии (белка в моче) на ранних сроках. Если по результатам тест-полоски ≥1, то необходимо незамедлительно выполнить дальнейшие обследования, например выявить соотношение альбумина и креатинина в разовой порции мочи.

    Инструментальная диагностика

    Также при АГ во время беременности проводят:

    • электрокардиографию;
    • исследование сосудов глазного дна;
    • УЗИ сердца;
    • УЗИ маточных артерий (на 20-й неделе беременности);
    • УЗИ надпочечников [1][7][8] .

    Диагностические лабораторные и функциональные параметры преэклампсии (ПЭ)

    Преэклампсия – характерный для беременности синдром, развивающийся после 20-й недели беременности. Проявляется повышением АД и протеинурией (появлением белка в моче) ≥ 0,3 г/сут.

    Эклампсия – судорожный синдром, не связанный с заболеваниями мозга, возникающий у женщин с преэклампсией.

    Лечение гипертензии при беременности

    Целями лечения артериальной гипертензии у беременных являются:

    • предупреждение осложнений, связанных с повышением АД;
    • сохранение беременности;
    • нормальное развитие плода и своевременное родоразрешение.

    Существует два способа лечения артериальной гипертензии при беременности :

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: