Беременность и гипертония: этапы планирования, ведение и родоразрешение

Роль терапевта в планировании и ведении беременности

Известно, что планирование и ведение беременности в основном являются прерогативой акушер-гинекологов. И всё же, почему при этом во всём мире столь большая роль отводится терапевту или семейному врачу ?

Для того чтобы понять, почему своевременная диагностика и лечение экстрагенитальных (не связанных с половой системой) заболеваний так чрезвычайно важны для выбора правильной тактики ведения беременности и родоразрешения, рассмотрим некоторые формы заболеваний, сопровождающие беременность.

Артериальная гипертензия и беременность

Артериальная гипертензия беременных характеризуется повышением артериального давления, как правило, после 20-ой недели беременности более чем на 140/90 мм.рт.ст. или повышением систолического и диастолического давления (по сравнению с обычным артериальным давлением пациентки) более чем на 30 и 15 мм.рт.ст. соответственно.

Патогенез артериальной гипертонии беременных достаточно сложен: в результате образования плаценты меняется синтез и метаболизм определённых активных веществ, что вызывает сокращение сосудов как локально, так и во всём организме, на этом фоне меняется проницаемость сосудистой стенки, компенсаторно происходит активизация системы свёртывания крови, что в свою очередь может привести к нарушениям регуляции артериального давления. В целом данный процесс является физиологическим, но при наличии определённых факторов риска нарушается равновесие между компенсаторными механизмами, обеспечивающими адаптацию организма к беременности, и физиологическими системами, контролирующими сосудистый тонус.

К факторам риска относят следующие заболевания: врождённые аномалии почек, хронические заболевания почек ( хронический пиелонефрит , хронический гломерулонефрит), бессимптомная бактериурия, сахарный диабет , неутонченная артериальная гипертензия до беременности, сосудистые заболевания (в т.ч. вегето-сосудистая дистония).

Факторы, не связанные с болезнями: первая беременность, многоплодная беременность , избыточный вес.

Абсолютно другими формами, никоим образом не являющимися продолжением или следствием артериальной гипертонии беременных, являютя преэклампсия и эклампсия.

Прогрессирующая артериальная гипертензия беременных (преэклампсия) определяется всё тем же повышением артериального давления, а также появлением отёков, прибавкой в весе (более чем на 2 кг за неделю), появлением белка в суточной моче (поздний симптом); при тяжёлой форме – повышением уровня печёночных ферментов и креатинина в крови, уменьшением выделения мочи. Может появиться сильная головная боль, боли в животе. Преэклампсия осложняет течение около 7% беременностей.

Беременная должна быть особенно внимательной к своему состоянию здоровья если: это первая беременность, многоплодная беременность, в семье встречались случаи преэклампсии, возраст меньше 25 лет и больше 35 лет, есть избыточный вес или ожирение, возраст отца будущего ребёнка более 35 лет.

А также если беременная страдает следующими заболеваниями: сахарный диабет, системные заболевания (системная волчанка, саркоидоз, ревматоидный артрит), хронические заболевания почек, заболевания сердца (в т.ч. врождённые пороки сердца), хроническая анемия , неуточнённая артериальная гипертензия до беременности.

Преэклампсия может переходить в эклампсию.

Неконтролируемая артериальная гипертензия (эклампсия). При эклампсии на фоне повышенного артериального давления возникают судорожные припадки, которые раннее не отмечались. Чаще эклампсия развивается после 30-35 недель беременности. Частота возникновения этого заболевания составляет 1 случай на тысячу родов. Судорожный синдром в 50% случаев развиваются во время беременности, в послеродовом периоде – в 28% случаев. Современные исследования дают основание предположить, что в 30-40% случаев развитие судорожного синдрома при эклампсии предупредить невозможно, несмотря на четкое выполнение современных стандартов лечения, поэтому наилучший способ ведения беременных с эклампсией – это её профилактика.

Сахарный диабет и беременность

Сахарный диабет – это заболевание, характеризующееся абсолютным или относительным недостатком инсулина в организме, нарушением всех видов обмена веществ, патологическими изменениями в различных органах и тканях. Углеводный обмен в организме будущей матери при физиологической беременности изменяется в соответствии с нарастающими потребностями растущего плода в энергетическом материале, главным образом в глюкозе.

В группу риска по развитию нарушений углеводного обмена входят беременные в следующих случаях: абдоминальный тип ожирения (распределение жира в основном в области живота), наличие больных диабетом в семье (наследственный фактор), рождение детей с массой тела выше 4,5 кг, самопроизвольные выкидыши в анамнезе, выделение сахара в моче (глюкозурия).

Течение беременности при сахарном диабете сопровождается рядом особенностей, которые чаще всего являются следствием сосудистых осложнений у матери и зависят от формы заболевания и степени компенсации нарушений углеводного обмена. К наиболее частым осложнениям относят самопроизвольное прерывание беременности , поздние токсикозы, многоводие , воспалительные заболевание мочевыводящих путей. При этом у новорожденных чаще всего наблюдаются пороки развития сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, пороки костно-мышечной системы.

Планирование беременности при сахарном диабете. Беременность при сахарном диабете можно планировать только при полной компенсации данного заболевания (уровень глюкозы в крови натощак – 3,5-5,5 ммоль/л, спустя 1 часа после еды – менее 7,8 ммоль/л), при отсутствии выраженных поздних осложнений данного заболевания (тяжелые формы диабетической ретинопатии (изменения со стороны сетчатки), полинейропатии (изменения со стороны периферической нервной системы), нефропатии (диабетическое поражение почек).

Все беременные и планирующие беременность с сахарным диабетом обязательно переводятся только на человеческий инсулин и находятся под постоянным наблюдением у эндокринолога.

Болезни почек и беременность

Гломерулонефрит – это воспаление почечных клубочков, сопровождающееся нарушениями кровообращения в почках, задержкой в организме воды и соли, артериальной гипертензией. Наиболее частой причиной заболевания является стрептококковая инфекция (ангина, пневмония, инфекционные поражения кожи), реже туберкулез, малярия, сифилис, гепатиты. Заболевание также может быть спровоцировано ядом пчел, аллергией на пыльцу растений, лекарственными препаратами. Возникновению гломерулонефрита и переходу его в хроническую форму способствуют охлаждение, чрезмерное потребление соли, хроническая инфекция (хронический тонзиллит, кариес зубов, аднексит, гепатит, туберкулез). Частота возникновения острого гломерулонефрита среди беременных женщин составляет 0,1-0,2 %.

Читайте также:
Возраст для зачатия: благоприятный возраст для женщины и мужчины

Планирование беременности при гломерулонефрите. Беременность следует планировать спустя год после перенесённого острого гломерулонефрита или обострения хронической формы заболевания. До беременности следует добиться полной нормализации артериального давления, устранения отёков и восстановления функции почек.

Для оценки активности нефрита необходимо провести следующие обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови , иммунологический анализ крови (С-реактивный белок, комплемент, иммуноглобулины А, М, G), коагулограмма (оценка свёртывающей системы крови), общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ почек , ЭКГ.

При планировании беременности после перенесенного гломерулонефрита необходимо осознавать, что на протяжении всей беременности потребуется постоянный контроль за функцией почек и, возможно, после 20 недели беременности возникнет необходимость в частой госпитализации.

Хронический пиелонефрит. Известно, что беременность не только предрасполагает к обострению хронического пиелонефрита, которым страдала женщина до наступления беременности, но и способствует возникновению гестационного пиелонефрита – острого инфекционного процесса, который впервые возник во время настоящей беременности. По данным разных авторов частота этой патологии составляет от 3-10 до 12-20 %. Отдельно необходимо отметить бессимптомную бактериурию, которая встречается у 10 % беременных. Это так называемая доклиническая стадия пиелонефрита, когда клинические проявления отсутствуют, а в моче выявляются микроорганизмы – потенциальные возбудители инфекционного процесса.

Планировании беременности на фоне хронического пиелонефрита. При планировании беременности на фоне хронического пиелонефрита необходимо провести следующие обследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам, иммунологический анализ крови: с-реактивный белок, комплемент, иммуноглобулины А, М, G), УЗИ почек и мочевого пузыря.

Мочекаменная болезнь. Мочекаменная болезнь встречается у 0,2-0,8 % беременных. Симптоматика мочекаменной болезни сводится к появлению почечной колики во время отхождения камней с мочой. Камни вызывают травмирование слизистой оболочки мочевыводящих путей и появление крови в моче. Боль носит резкий, приступообразный характер, ощущается в области поясницы и по ходу мочеточника. Течение мочекаменной болезни у беременных характеризуется более частыми приступами почечной колики, что связано с расширением и уменьшением тонуса лоханок и мочеточников (особенность, характерная для беременности), а это, в свою очередь, предрасполагает к движению конкрементов в нижележащие отделы. Болевой синдром менее выражен, кровь в моче встречается редко. Спонтанное отхождение камней происходит преимущественно до 34 недели беременности; в последующем отхождение камней отмечается реже вследствие сдавливания мочеточников увеличенной маткой.

По сути, сама мочекаменная болезнь не осложняет течение беременности и не влияет на развитие плода. Однако на фоне нарушенной уродинамики (нарушение оттока мочи) при мочекаменной болезни может развиваться пиелонефрит , что приводит, как правило, к значительному возрастанию риска развития самопроизвольного аборта или преждевременных родов . Следовательно, своевременная диагностика и лечение мочекаменной болезни служит профилактикой развития указанных осложнений беременности .

Болезни сердечно-сосудистой системы и беременность

Развитие беременности значительно увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему женщины. При беременности происходит увеличение массы тела, возрастает объем крови, растущая матка оттесняет диафрагму вверх, в результате чего изменяется положение сердца. Кроме того, в организме происходят выраженные гормональные изменения. Все это требует от сердечно-сосудистой системы значительной перестройки вследствие возрастающей нагрузки на нее по мере увеличения срока беременности. Во время родов сердечно-сосудистая система находится в состоянии перенапряжения, особенно во втором периоде родов (во время потуг). Повышенные требования предъявляются к ней и во время послеродового периода, когда после быстрого опорожнения матки происходит перераспределение крови.

Пороки сердца. 80% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных составляют ревматические пороки. Ведение таких беременных санкционирует терапевт. Акушер-гинеколог, кардиолог и терапевт решают совместно вопрос о возможности сохранения беременности. Декомпенсация ревматического порока чаще наблюдается в первые 12 недель беременности, на 28-32 недели беременности и особенно часто после родов. При декомпенсированном пороке сердца во время беременности наиболее часто может развиваться поздний токсикоз и гипоксия (кислородное голодание) плода, преждевременное прерывание беременности. Основной задачей терапевта / кардиолога при этом является оценка тяжести и компенсации порока сердца. С этой целью проводятся следующие инструментальные и клинико-лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма (оценка свёртывающей системы крови), электрокардиография, эхокардиография.

Прогноз исхода беременности у женщин с ревматическими пороками зависит от активности ревматического процесса, степени выраженности сердечной недостаточности, образа жизни и поведения самой женщины.

Гипотония (снижение давление) у беременных. Артериальное давление снижается у каждой десятой беременной женщи­ны. Ведущую роль в происхождении гипотонии иг­рает изменение гормонального фона, который влияет на работу всех орга­нов и систем организма. Если у женщины до беременности было невысо­кое давление, то на фоне беременнос­ти возможны его периодические по­нижения (менее чем 90/60 мм рт. ст.). В ответ на физиологичное изменение работы серд­ца во время беременности сосуды матери рефлекторно расслабляют­ся, в результате этого при нормально протекающей беременности в I и II триме­страх артериальное давление может снижа­ться, а к концу беременности возвра­щаться к исходным цифрам. В тяжелых случаях при гипотонии организм беременной женщины хуже снабжается кровью, а ребенок получает меньше кислорода. При этом может возникнуть опас­ность выкидыша или преждевремен­ных родов. Поэтому женщины, у которых до беременности наблюдалась гипотония, должны особенно тща­тельно следить за своим давлением и при резком его снижении немедленно обращаться к врачу.

Читайте также:
Новинет

Возможные осложнения при гипотонии: самопроизвольный аборт, преждевременные роды, хроническая нехватка кислорода у плода (ведущая к гипотрофии плода), нарушения плацентарного кровообращения, ослабление родовой деятельности, увеличение риска послеродовой инфекции.

Профилактические меры: употребление пищи богатой белком и крепкого чая (особенно зелёного), отсутствие ограничений в употреблении соли (если нет отёков), полноценный отдых (не менее 10 часов ночного сна, 1-2 часовой отдых днем), лечебная физкультура, бассейн, циркулярный душ, кислородсодержащие коктейли.

Женщине, которая хочет родить здорового ребенка, необходимо учи­тывать особенности своего организма еще до зачатия. Гипотония ни в коей мере не может быть противопоказа­нием для беременности и благопо­лучных родов в том слу­чае, если еще до наступления бере­менности будущая мама пройдет не­обходимые обследования и консультации у специалистов.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. “Щукинская” и “Улица 1905 года”). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Ведение беременности у женщин с гипертонической болезнью

Артериальная гипертензия (АГ) – состояние, для которого характерно повышение уровня артериального давления (АД). Если при измерении артериального давления уровень величины систолического («верхнего») давления превышает 140 мм рт.ст., а диастолического («нижнего») – 90 мм.рт.ст. – данные показатели являются соответствующими критериям артериальной гипертензии, определяют необходимость тщательного динамического врачебного наблюдения за будущей мамой.

Дебют повышения артериального давления может проявиться до зачатия, либо в первой половине вынашивания – до 20-й недели, такое состояние называют хронической артериальной гипертензией (ХАГ). АД может впервые повыситься во второй половине беременности (после 20 недель), такое состояние называют гестационной артериальной гипертензией (ГАГ). Однако в данный период вынашивания возможно развитие еще более грозного осложнения, характерного только для беременности, когда к повышенному давлению присоединяется протеинурия – это преэклампсия и эклампсия.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

Причины развития различных видов гипертензии и преэклампсии многообразны, к сожалению, в полной мере до сих пор не определены. Преэклампсия – предмет особого изучения акушеров всего мира. Однако можно выделить ряд факторов риска:

  • наследственные (возможно у родственников женского пола были тяжелые роды с повышением АД, массивным кровотечением, или был диагностирован гестоз);
  • наличие преэклампсии в прошлой беременности и родах.

Установленный диагноз ХАГ является фактором риска развития преэклампии. Тяжелая экстрагенитальная патология, особенно заболевания почек, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, также могут быть пусковыми факторами для развития гипертензивных расстройств у беременных.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

При хронической и гестационной артериальной гипертензии главным симптомом является повышение систолического артериального давления – более 140 мм рт. ст. и/или диастолического – более 90 мм рт. ст. Очень важно то – как женщина измеряет артериальное давление, существуют простые, при этом крайне важные правила, которые необходимо соблюдать:

1) положение сидя, комфортная поза, рука должна находиться на столе/любой твердой горизонтальной поверхности, на уровне сердца. Нижний край манжеты необходимо расположить на 2 сантиметра выше сгиба локтя. Манжетный размер в соответствии с размером руки;

2) артериальное давление целесообразно измерять в спокойном состоянии, 2 раза, с перерывом между измерениями не менее 60 секунд, при разнице в показателях +/- 5 мм рт. ст. нужно сделать еще одно измерение и усреднить два последних показателя;

3) артериальное давление необходимо измерять и на правой руке, и не левой, если они разнятся, ориентироваться стоит на более высокие показатели;

4) при диагностированном сахарном диабете артериальное давление измеряется, когда женщина сидит или лежит. Артериальная гипертензия в период вынашивания может быть диагностирована в результате, как минимум, двух повышенных результатов проведенных измерений.

ВАЖНО: в норме, у здорового человека артериальное давление не повышается выше 140/90мм рт.ст, даже на фоне стресса, усталости, переутомления. Если у вас были эпизоды повышения выше указанных цифр, на фоне указанных состояний, это является достаточным для постановки хронической артериальной гипертензии. Эпизоды повышения давления могут быть в ночные часы, когда пациенты спят и не чувствуют его, также повышенное артериальное давление не всегда сопровождается изменением самочувствия.

Для преэклампсии характерно, кроме повышения давления выше 140/90мм рт.ст, присоединение протеинурии (белка в моче). Золотой стандарт диагностики протеинурии – количественное определение белка в суточной порции. Граница нормы суточной протеинурии во время беременности – 0,3 г/л.

Часто возникают вопросы относительно отеков во время физиологической беременности, умеренные отеки присутствуют у 50-80% будущих мам. Отеки ног при беременности без АГ и протеинурии не являются показанием для госпитализации в стационар. Однако отеки, особенно генерализованные – всего тела, могут быть сопутствующим звеном гипертензивных расстройств.

Читайте также:
Когда лучше рожать: оптимальный возраст, время года, особенности после кесарева сечения

ВАЖНО: даже если у пациентки нет установленного диагноза преэклампсии или другого гипертензивного расстройства, при появлении у беременной головной боли, боли в эпигастрии (по типу «тяжести» в желудке, изжоге), задержки мочи, необходимо срочно вызвать скорую помощь и, при возможности измерить, АД, так как указанные симптомы могут быть признаками ухудшения состояния и развития еще более грозного осложнения – эклампсии (судорожного припадка), которая может привести к смерти ребенка и беременной.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У БЕРЕМЕННОЙ: ДИАГНОСТИКА

Диагностика включает корректное измерение артериального давления, определение протеинурии в разовой порции мочи, взятой катетером (чтобы избежать попадания выделений из влагалища) и суточной протеинурии (моча в течении суток собирается в емкость и затем анализируется). Для выявления скрытых «подъемов» АД (во время сна, при отсутствии нарушений самочувствия) необходимо проведение особого исследования – СМАД (суточного мониторирования артериального давления). Также в диагностике особое значение имеют консультации смежных специалистов: офтальмологов (для оценки глазного дна, так как мелкие и нежные сосуды сетчатки, которые поражаются при АГ, говорят о длительности и тяжести процесса), неврологов и других.

При необходимости пациентке может быть предложена инвазивная пренатальная диагностика, например, амниоцентез – при предполагаемых врожденных пороках развития плода.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У БЕРЕМЕННОЙ: ЛЕЧЕНИЕ В ЦЕНТРЕ

Мы проводим динамический мониторинг состояния беременной, антигипертензивную – снижающую давление – терапию, в ряде случаев комплексную, когда для стабилизации АД необходимо принимать сразу несколько препаратов.

При ведении пациенток мы настаиваем на более частом посещении акушера-гинеколога, большем спектре назначаемых анализов. Все это необходимо для профилактики возможных осложнений, особенно преэклампсии и эклампсии.

Многолетний опыт междисциплинарного сотрудничества позволяет нам подбирать безопасную для матери и ребенка терапию и предотвращать трансформацию артериальной гипертензии в тяжелую форму, присоединение преэклампсии и сопутствующих ей серьезных осложнений беременности.

Артериальная гипертония и особенности родоразрешения

Беликова, Л. В. Артериальная гипертония и особенности родоразрешения / Л. В. Беликова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 15 (253). — С. 57-59. — URL: https://moluch.ru/archive/253/57979/ (дата обращения: 23.04.2022).

Артериальная гипертония (АГ) — состояние, при котором у беременных регистрируется САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 15 мин на той же руке.

АГ при беременности является самой частой экстрагенитальной патологией, которая диагностируется у 7–30 % беременных. Высокий уровень АД ухудшает течение и прогноз беременности, а также служит основной причиной летальных исходов родильниц и новорожденных.

Повышенные уровни АД приводят к развитию множества осложнений во время беременности, среди них:

− синдром задержки роста плода (СЗРП);

− антенатальная гибель плода;

− преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

− HELLP-синдром (гематома или разрыв печени);

− острое почечное повреждение;

− нарушения мозгового кровообращения (ОНМК);

− кровоизлияние и отслойка сетчатки.

Гипертензивные состояния при беременности представлены двумя видами: АГ, существовавшая до беременности, АГ, развившаяся непосредственно в связи с гестационным процессом.

Согласно современных рекомендациям «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности» от 2018 года, выделяют четыре основных формы АГ беременных:

− АГ, имевшаяся до беременности — хроническая АГ (ХАГ) — гипертоническая болезнь (ГБ) или симптоматическая АГ;

− гестационная артериальная гипертония (ГАГ);

− ХАГ, осложненная преэклампсией (ПЭ);

Стойкое повышение АД, выявленное у женщины до беременности или до 20-ой недели ее развития, объединяются понятием «хроническая АГ». АГ, диагностированная после 20 нед. гестации и не исчезнувшая в течение 12 нед. после родов, также классифицируется как существовавшая ранее АГ, но уже ретроспективно. Индуцированная беременностью гестационная АГ манифестирует после 20-ой недели. В некоторых случаях, при прогрессировании патологического процесса, гестационная АГ трансформируется в наиболее тяжелые формы — преэклампсию (АГ сочетающаяся с протеинурией) и эклампсию (присоединение судорожного синдрома к течению преэклампсии). Преэклампсия и эклампсия могут также осложнять течение беременности и у женщин с хронической АГ.

Наиболее частой причиной вторичной АГ являются заболевания почечных сосудов. Вазоренальная АГ — вторая по распространенности причина симптоматических АГ, при которой выявляется одно- или двустороннее поражение почечных артерий. У пациенток молодого возраста вазоренальная АГ может развиваться в результате фибромышечной дисплазии, неспецифического аортоартериита, других системных заболеваний соединительной ткани, а также аномалий развития почечных артерий, патологической подвижности почек и таких редких причин, как аневризма почечной артерии, образование, сдавливающее почку, травма. Вероятность атеросклеротического поражения почечных артерий у молодых женщин невелика.

Нередко встречаются вторичные АГ на фоне эндокринных заболеваний: феохромацитомы, первичного альдостеронизма (синдрома Конна), синдрома и болезни Иценко-Кушинга. Коарктация аорты также может быть причиной повышения АД. Лекарственная форма АГ развивается при длительном применении стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, гормональных противозачаточных средств, симпатомиметиков, кокаина, эритропоэтина, циклоспорина, лакрицы.

На базе Областного перинатального центра ГАУЗ Оренбургской областной клинической больницы № 2 был проведен ретроспективный анализ истории родов 382 родильниц за 2018 год.

В 2018 году родоразрешено 382 пациентки с АГ (7,2 % от общего числа 5305 родов). Возрастные группы: 20–29 лет — 122 (31,9 %), 30–39 лет — 213 (55,7 %), старше 40 лет — 47 (12,3 %). Первые роды предстояли 32,5 % беременным, повторные роды-67,5 %. Таким образом, преобладают повторнородящие пациентки среднего репродуктивного возраста.

Читайте также:
Резус-фактор при беременности: что необходимо знать

Роды через естественные родовые пути проведены в 43,9 % случаев, в 0,8 % произведена вакуум-экстракция плода. Операцией кесарева сечения (КС) родоразрешены 55,2 % женщин, из которых 34,6 % были выполнены в плановом порядке и 65,4 % в экстренном порядке. Основными показаниями для КС в 22,8 % стал рубец, 18 % — преэклампсия, 12,8 % — фетоплацентарная недостаточность, 4,3 % — ПИВ + незрелая шейка матки, 2,8 % — сердечно — сосудистые заболевания, 3,3 % — дистресс плода, 30,8 % — другие причины, такие как крупный плод, двойня, перенашивание, преждевременные роды и т. д. Тазовое предлежание было в 3,3 % случаев, узкий таз — 1,9 %.

Преждевременные роды произошли у 72 пациенток (18,8 %), из которых до 28 недель беременности — 2 %, 28–34 недели — 11 %, 36 недель — 5,8 %.

В 62,6 % родов оценка новорожденного по шкале Апгар составила 8 баллов. Вес новорожденных-34,3 % с массой менее 3000 гр., 53,4 %-с массой 3000–4000 гр., 12,3 % случаев — 4000 гр. и более.

Целью лечения АГ у беременных является предупреждение осложнений, связанных с повышением АД, сохранение беременности, нормальное развитие плода и своевременное родоразрешение. В основном беременным разрешен прием таких лекарственных средств как: метилдопа, метопрололсукцинат, бисопролол, верапамил.

АГ не является показанием к КС. Чаще всего с целью обезболивания используют эпидуральную анестезию. Она обеспечивает эффективное обезболивание родов и оказывает дополнительное антигипертензивное действие.

Основные термины (генерируются автоматически): артериальная гипертония, беременная, беременность, заболевание, род.

Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипертензией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Селиванова А. В., Павлова Т. В.

Мочевая кислота как предиктор неблагоприятных перинатальных исходов и осложнений гестации у беременных с гипертонической болезнью

Влияние артериальной гипертонии на течение беременности женщин с резус отрицательной принадлежностью крови

Течение беременности при некоторых экстрагенитальных заболеваниях (анемии, пиелонефрите, артериальной гипертензии)

Текст научной работы на тему «Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипертензией»

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Развивающиеся при гипертонической болезни сосудистые поражения находят свое продолжение в изменении кровотока и эндометрии и плаценты, что наиболее остро проявляется при сочетании с гестозом. Данные изменения наблюдаются в виде развития склероза, фибриноидного некроза, нарушения кровообращения (полнокровие, стаз, кровоизлияния, тромбоз), деструкции ультраструктур. Все это приводит к развитию маточно-фетоплацентарной сосудистой недостаточности и сопровождается крайне напряженным состоянием гомеостаза плода.

Ключевые слова: беременность, артериальная гипертензия, гестоз, маточно-фетоплацентарная сосудистая недостаточность.

Гипертоническая болезнь наблюдается у 4-6 % беременных. Течение гипертонической болезни при беременности может быть различным. В I триместре у 1/3 больных беременность оказывает депрессорное влияние и артериальное давление снижается, но в дальнейшем у большинства беременных оно остается стойко повышенным, особенно при 11 стадии заболевания [8]. У беременных преимущественно отмечается

I Б или 11 А стадии гипертонической болезни [8, 9]. Ряд авторов выделяет 4 варианта течения гипертонической болезни при беременности [4, 5]:

1) типичное течение со свойственными, как и здоровым беременным, колебаниями артериального давления — снижение в 1-11 триместрах и повышение в III триместре – у 43,6 %;

2) типичное «неустойчивое» течение с эпизодами дистонии — у 19,6 %;

3) «атипичное» течение — у 34,6 %: а) с повышением артериального давления в I либо II -III триместрах; б) со стабильно высоким артериальным давлением на протяжении всей беременности; в) с присоединением гестоза;

4) кризовое течение гипертонической болезни — у 2,6 % беременных.

Шехтман М.М.[8] выделяет 6 вариантов течения гипертонической болезни во

1) стабильно высокое или близкое к нормальному давление на всем протяжении беременности (25,7 %);

2) повышение артериального давления в начале или середине беременности и далее стабильное течение при сохранении артериального давления на том же повышенном уровне до срока родов (23,6 %);

3) колебания артериального давления на протяжении всей беременности без выраженной закономерности (17 %);

4) снижение артериального давления в начале или середине беременности и далее стабильное течение при сохранении артериального давления на том же уровне (15,1 %);

5) стабильное течение с повышением артериального давления в последние недели беременности (10,6 %);

6) снижение артериального давления в середине беременности, затем повышение его к сроку родов (8 %).

Значительная часть беременных, страдающих гипертонической болезнью, имеет выраженные признаки церебральной патологии и невроза, у половины беременных с гипертонической болезнью выявлены изменения сосудов глазного дна, чаще всего носящие характер гипертонической ангиопатии [1, 6]. Злокачественное течение гипертонической болезни наблюдается при симптоматической гипертонии у больных с нарушением проходимости почечных артерий, хроническом гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите. Следует все же отметить что, у беременных злокачественное те-

А.В. СЕЛИВАНОВА Т.В. ПАВЛОВА

Читайте также:
Курение и зачатие: влияние на здоровье родителей, пассивное курение, как бросить

64 НАУЧНЫЕ ВЕДОМОСТИ ^ № 6 (46) 2008

чение гипертонической болезни встречается крайне редко [6, 8].

Гипертоническая болезнь является опасным преморбидным фоном для неблагополучного течения II и III триместров беременности. По данным ряда авторов [6, 8], гестоз различной степени тяжести развивается у 36 % беременных с гипертонической болезнью. Некоторые исследователи [2, 3] указывают на более высокую частоту гестоза у женщин с гипертонической болезнью (86 %). Столь значительная частота этого осложнения беременности обусловлена общностью многих патогенетических механизмов регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек при обоих заболеваниях. У беременных женщин с гипертонической болезнью нередко отмечается раннее возникновение гестоза (на 24-26-й неделе гестации) и преобладание гипертензивного синдрома с умеренно выраженными отеками и протеинурией. Присоединение гестоза увеличивает степень тяжести гемодинамических расстройств [4]. Установлена прямая корреляционная связь между сроком возникновения гестоза, степенью протеинурии и степенью повышения артериального давления. Одной из отличительных особенностью гестоза, развивающегося на фоне гипертонической болезни, являются его упорное, рецидивирующее течение, малая эффективность проводимых лечебных мероприятий [8]. Частота развития и тяжесть сочетанного гестоза прямым образом связаны с тяжестью этого фонового заболевания. Есть данные, что гестоз при гипертонической болезни

11 стадии развивается в 1,5-2 раза чаще, чем при I стадии болезни [1, 4]. Связанное с повышением артериального давления самопроизвольное прерывание беременности в поздние сроки отмечается у 5,5 % пациенток с гипертонической болезнью, фетоплацентарная недостаточность — у 37 % беременных, задержка внутриутробного развития плода

— у 10-20 % женщин [6, 7]. При гипертонической болезни степени риска, выделенные Шехтман М.М., для женщин с экстрагенитальной патологией, в значительной степени соответствуют стадиям развития заболевания: I степень риска — гипертонической болезни I стадии; 11 степень риска — гипертонической болезни 11 А стадии; 111 степень риска — гипертонической болезни II Б, III стадии и злокачественной гипертензии [8].

Гипертоническая болезнь значительно отягощает течение родов: самопроизвольное прерывание беременности в поздние сроки отмечается в среднем у 5,5 % женщин, преждевременные роды — у 23 % больных, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — у 5-10 % беременных [8]. По данным некоторых авторов, у 10,5 % женщин беременность заканчивается кесаревым сечением в сроки 34-40 недель в связи с угрозой внутриутробной гибели плода, у 2 % больных беременность прерывают в сроки 27-28 недель в связи с резким ухудшением течения заболевания, не поддающегося лечению [4, 5, 8]. Родоразрешение женщин с гипертонической болезнью I стадии чаще всего производится через естественные родовые пути с постоянным контролем артериального давления и адекватным обезболиванием, при необходимости производится выключение потужного периода акушерскими щипцами [1, 6, 8]. При гипертонической болезни 11 стадии производится родоразрешение путем кесарева сечения, особенно при наличии акушерских показаний и при состояниях, угрожающих жизни матери (расстройства мозгового кровообращения, отслойка сетчатки) [1, 6, 8]. При гипертонической болезни 111 стадии беременность прерывается в любые сроки по медицинским показаниям [5, 10]. В послеродовом периоде проводится поддерживающая гипотензивная терапия с учетом показателей гемодинамики [6, 8, 9].

Мы обследовали 50 беременных, страдавших кардиоваскулярной гипертензией в 50% случаев с 25 лет, 54% были в возрасте от 25 до 35 лет, 52% имели среднее образование. 46% женщин предстояли первые роды. Наследственную предрасположенность удалось выявить у 28% беременных 20 женщин страдали ожирением. Развитие позднего токсикоза беременности наблюдалось у 34 женщин, из которых нефропатия I степени была у 15 .II степени у 2. Из них у 33 диагноз кардиоваскулярной гипертензии был поставлен до беременности и у 17 — во время беременности. Однако на учете у терапевта не состояла ни одна из женщин, и лишь 3 принимали гипотензивные препараты при подъемах АД.

АД у исследуемой группы женщин, было неустойчиво повышенным, с периоди-

ческими снижениями до нормы. Особенностью течения беременности при кардиоваскулярной гипертензии является наклонность к преждевременному самопроизвольному прерыванию беременности (у 24 женщин), токсикоз первой половины беременности (у 7), формирование ХФПН (у 46 женщин), синдром задержки развития плода (у

2 женщин) (табл. 1). У 52% исследуемых женщин имело место наличие урогинеталиной инфекции, из них у 50% были признаки ВУИ. 75% женщин были обследованы у окулиста и у 76% на глазном дне ималась ангиопатия гипертонического типа. 10 беременным проведено УЗИ сердца (у 6 выявлен ПМК 1 степени), определен тип гемодинамики, с учетом которого была подобрана гипотензивная терапия. Роды, путем операции кесарево сечение закончились у 14 женщин, при этом наличие кардиоваскулярной гипертензии не послужило показанием для оперативного родоразрешения ни в одном из случаев. У 3 женщин во 11 периоде родов использовались ганглиоблокаторы (управляемая нормотония).

Гипертония при беременности

Гипертония при беременности — это патологическое повышение артериального давления (АД) выше стандартных нормальных или характерных для пациентки показателей, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Обычно проявляется головными болями, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиениями, быстрой утомляемостью. Диагностируется с помощью измерения АД, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ надпочечников и почек, лабораторных анализов крови и мочи. Стандартное лечение предполагает назначение гипотензивных препаратов (селективных β1-адреноблокаторов, α2-адреномиметиков, антагонистов кальция, вазодилататоров) в комбинации со средствами, улучшающими работу фетоплацентарного комплекса.

Читайте также:
Беременность при миоме матки - планирование, течение, ведение, осложнения

МКБ-10

Гипертония при беременности

Общие сведения

Артериальная гипертензия (АГ, артериальная гипертония) является наиболее частым сердечно-сосудистым расстройством, выявляемым в гестационном периоде. По данным ВОЗ, гипертония диагностируются в 4-8% гестаций, в России гипертензивные состояния обнаруживаются у 7-29% беременных. Почти в двух третях случаев гипертензия обусловлена беременностью, показатели давления стабилизируются на протяжении 6 недель после родов. Хотя физиологические изменения в 1 триместре обычно способствуют снижению АД, гипертония, развившаяся до гестации, без достаточного контроля давления зачастую ухудшает прогноз беременности и ее исходов, поэтому такие пациентки нуждаются в повышенном внимании со стороны медицинского персонала.

Гипертония при беременности

Причины

У 80% беременных с высоким АД хроническая артериальная гипертензия, которая возникла до зачатия либо манифестировала в первые 20 недель гестационного срока, связана с развитием гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии). У 20% женщин артериальное давление повышается до беременности под влиянием других причин (симптоматическая гипертензия). Пусковым моментом для обострения или дебюта заболевания у беременных зачастую является увеличение объема циркулирующей крови, необходимой для удовлетворения потребностей в питательных веществах и кислороде как матери, так и плода. Основными предпосылками для возникновения хронической артериальной гипертензии являются:

  • Нейрогенные нарушения. По мнению большинства исследователей, эссенциальная гипертония на начальных этапах представляет собой невроз, вызванный истощением механизмов высшей нервной регуляции на фоне постоянных стрессов, психоэмоционального перенапряжения. Предрасполагающими факторами считаются наследственная отягощенность, ранее перенесенные заболевания почек и головного мозга, избыточное потребление соли, курение, злоупотребление алкогольными напитками.
  • Симптоматическое повышение сосудистого сопротивления. Существует ряд заболеваний, при которых изменение гемодинамических показателей связано с нарушением структуры стенки сосудов или секреции гормонов, регулирующих гемодинамику. Симптоматическая гипертензия у беременных чаще возникает на фоне хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, поликистоза почек, диабетической нефропатии, ренин-продуцирующих опухолей, тиреотоксикоза, гипотиреоза, лихорадочных состояний.

Гипертония, выявленная после 20-й недели беременности (обычно за 3-4 недели до родов), является функциональным расстройством. Она обусловлена специфическими изменениями гемодинамики и реологии крови, связанными с вынашиванием плода и подготовкой к родам. Как правило, уровень артериального давления в таких случаях нормализуется к концу 6-й недели послеродового периода.

Патогенез

Начальным звеном развития эссенциальной гипертонии является нарушение динамического равновесия между прессорными и депрессорными системами кортиковисцеральной регуляции, которые поддерживают нормальный тонус сосудистых стенок. Повышение активности прессорных симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем оказывает сосудосуживающий эффект, что вызывает компенсаторную активацию депрессорной системы — усиленную секрецию вазодилататорных простагландинов и компонентов калликреин-кининового комплекса белков. В результате истощения депрессорных агентов нарастает лабильность АД с тенденцией к его стойкому повышению.

Первичные нарушения на кортикальном уровне, реализованные через вторичные нейроэндокринные механизмы, приводят к возникновению вазомоторных расстройств — тоническому сокращению артерий, что проявляется повышением давления и вызывает ишемизацию тканей. Одновременно под влиянием симпатоадреналовой системы усиливается сердечный выброс. Для улучшения кровоснабжения органов компенсаторно увеличивается объем циркулирующей крови, что сопровождается дальнейшим ростом АД. На уровне артериол нарастает периферическое сосудистое сопротивление, в их стенках нарушается соотношение между электролитами, гладкомышечные волокна становятся более чувствительными к гуморальным прессорным агентам.

Через набухшую утолщенную, а затем и склерозированную стенку сосудов питательные вещества и кислород хуже проникают в паренхиму внутренних органов, вследствие чего развиваются различные полиорганные нарушения. Для преодоления высокого периферического сопротивления сердце гипертрофируется, что приводит к дальнейшему повышению систолического давления. В последующем истощение ресурсов миокарда способствует кардиодилатации и развитию сердечной недостаточности. При симптоматических гипертензиях пусковые моменты заболевания могут быть другими, но впоследствии включаются единые механизмы патогенеза.

Дополнительными патогенетическими факторами гипертонии при гестации у наследственно предрасположенных женщин могут стать недостаточный синтез 17-оксипрогестерона плацентарной тканью, высокая чувствительность сосудов к действию ангиотензинов, усиленная продукция ренина, ангиотензина II, вазопрессина на фоне функциональной ишемии почек, эндотелиальная дисфункция. Определенную роль играет перенапряжение кортиковисцеральных систем регуляции вследствие гормональной перестройки организма, эмоциональных переживаний, вызванных беременностью.

Классификация

Традиционное деление гипертензивных состояний на первичные и симптоматические, систолические и диастолические, легкие, средние и тяжелые при беременности рационально дополнить классификацией на основе критериев времени возникновения заболевания и его связи с гестацией. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по изучению артериальной гипертензии выделяют следующие формы артериальной гипертонии, определяемой у беременных:

  • Хроническая АГ. Патологическое повышение давления было диагностировано до гестации или на протяжении ее первой половины. Отмечается в 1-5% случаев беременностей. Обычно заболевание приобретает персистирующий характер и сохраняется после родов.
  • Гестационная АГ. Гипертензивный синдром выявляется во второй половине беременности (чаще — после 37-й недели) у 5-10% пациенток с ранее нормальным артериальным давлением. АД полностью нормализуется к 43-му дню послеродового периода.
  • Преэклампсия. Кроме признаков артериальной гипертензии наблюдается протеинурия. Уровень белка в моче превышает 300 мг/л (500 мг/сутки) либо при качественном анализе разовой порции содержание протеина соответствует критерию «++».
  • Осложненная ранее существовавшая гипертензия. У беременной, страдавшей гипертонией до родов, после 20 недели гестации обнаруживается утяжеление артериальной гипертензии. В моче начинает определяться белок в концентрациях, соответствующих преэклампсии.
  • Неклассифицированная АГ. Пациентка с повышенными показателями АД поступила под наблюдение акушера-гинеколога на сроках, не позволяющих классифицировать заболевание. Информация о предшествующем течении болезни является недостаточной.
Читайте также:
Планирование беременности после приема Регулона

Симптомы гипертонии при беременности

Выраженность клинической симптоматики зависит от уровня артериального давления, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов, гемодинамических особенностей, реологических характеристик крови. Легкое течение заболевания может быть бессимптомным, хотя чаще беременные жалуются на периодическое возникновение головных болей, головокружения, шума или звона в ушах, повышенной утомляемости, одышки, болей в груди, приступов сердцебиений. Пациентка может ощущать жажду, парестезии, похолодание конечностей, отмечать нарушения зрения, учащение мочеиспускания ночью. Нередко ухудшается ночной сон, появляются немотивированные приступы тревоги. Возможно выявление в моче небольших примесей крови. Иногда наблюдаются носовые кровотечения.

Осложнения

Артериальная гипертензия во время беременности может осложняться гестозами, фетоплацентарной недостаточностью, самопроизвольными абортами, преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, массивными коагулопатическими кровотечениями, антенатальной гибелью плода. Высокая частота гестозов у беременных с гипертонией (от 28,0 до 89,2%) обусловлена общими патогенетическими механизмами нарушений регуляции тонуса сосудов и работы почек. Течение гестоза, возникшего на фоне артериальной гипертензии, является крайне тяжелым. Обычно он формируется на 24-26-й неделях, отличается высокой терапевтической резистентностью и склонностью к повторному развитию при следующих беременностях.

Риск преждевременного прерывания гестации увеличивается по мере утяжеления гипертонии и в среднем составляет 10-12%. При беременности и в период родов у женщин с повышенным давлением чаще нарушается мозговое кровообращение, отслаивается сетчатка, диагностируется отек легких, полиорганная и почечная недостаточность, HELLP-синдром. Гипертония до сих пор остается второй по частоте после эмболии причиной материнской смертности, которая, согласно данным ВОЗ, достигает 40%. Чаще всего непосредственной причиной смерти женщины становится ДВС-синдром, вызванный кровотечением при преждевременной отслойке плаценты.

Диагностика

Выявление у беременной характерных для гипертензии жалоб и повышения АД при разовой тонометрии является достаточным основанием для назначения комплексного обследования, позволяющего уточнить клиническую форму патологии, определить функциональную состоятельность различных органов и систем, выявить возможные причины и осложнения заболевания. Наиболее информативными методами для диагностики гипертонии при беременности являются:

  • Измерение артериального давления. Определение показателей АД с помощью тонометра и фонендоскопа или комбинированного электронного аппарата достоверно обнаруживает гипертензию. Для подтверждения диагноза и выявления циркадных ритмов колебания давления при необходимости выполняется его суточный мониторинг. Диагностическое значение имеет повышение систолического давления до ≥140 мм рт. ст., диастолического — до ≥90 мм рт. ст.
  • Электрокардиография и эхокардиография. Инструментальное обследование сердца направлено на оценку его функциональных возможностей (ЭКГ), анатомо-морфологических особенностей и давления в полостях (ЭхоКГ). С помощью этих методов тяжесть гипертонии оценивается на основе данных о гипертрофии миокарда, очаговых патологических изменениях, возникающих при перегрузках, возможных нарушениях проводимости и ритма сердечных сокращений.
  • УЗИ почек и надпочечников. Значительная часть случаев симптоматической гипертензии связана с нарушением секреции компонентов вазопрессорной и депрессорной систем в почках и надпочечниках. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить гиперплазию тканей, очаговые воспалительные и неопластические процессы. Дополнительное проведение УЗДГ сосудов почек выявляет возможные нарушения кровотока в органе.
  • Лабораторные анализы. В общем анализе мочи могут определяться эритроциты и белок. Наличие лейкоцитов и бактерий свидетельствует о возможном воспалительном характере изменений в почечной ткани. Для оценки функциональных возможностей почек выполняют пробы Реберга и Зимницкого. Диагностически значимыми показателями являются калий, триглицериды, общий холестерин, креатинин, ренин, альдостерон в плазме крови, 17-кетостероиды в моче.
  • Прямая офтальмоскопия. В ходе исследования глазного дна выявляются характерные гипертонические изменения. Просвет артерий сужен, вен — расширен. При длительном течении гипертонии возможно склерозирование сосудов (симптомы «медной» и «серебряной проволоки»). Патогномоничным для заболевания считается артериовенозный перекрест (симптом Салюса-Гунна). Нарушается нормальное ветвление сосудов (симптом «бычьих рогов»).

С учетом высокой вероятности развития фетоплацентарной недостаточности рекомендовано проведение исследований, позволяющих контролировать функциональные возможности плаценты и развитие плода, — УЗДГ маточно-плацентарного кровотока, фетометрии, кардиотокографии. При беременности дифференциальная диагностика гипертонии проводится с заболеваниями почек (хроническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом, поликистозом, аномалиями развития), энцефалитом, опухолями головного мозга, коарктацией аорты, узелковым периартериитом, эндокринными заболеваниями (синдромом Иценко-Кушинга, тиреотоксикозом). Пациентке рекомендованы консультации кардиолога, невропатолога, уролога, эндокринолога, окулиста, по показаниям — нейрохирурга, онколога.

Лечение гипертонии при беременности

Основной терапевтической задачей при ведении беременных с АГ является эффективное снижение АД. Антигипертензивные препараты назначают при показателях АД ≥130/90-100 мм рт. ст., превышении нормального для конкретной пациентки систолического давления на 30 единиц, диастолического — на 15, выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности или гестоза. Терапия гипертонии по возможности проводится монопрепаратом в минимальной дозировке с хронотерапевтическим подходом к приему медикаментов. Предпочтительны лекарственные средства с пролонгированным эффектом. Для уменьшения АД в период гестации рекомендуют использовать следующие группы гипотензивных препаратов:

  • α2-адреномиметики. Средства этой группы соединяются с α2-рецепторами симпатических волокон, предотвращая высвобождение катехоламинов (адреналина, норадреналина) — медиаторов, обладающих вазопрессорным эффектом. В результате снижается общее периферическое сопротивление сосудистого русла, урежаются сокращения сердца, что в результате приводит к снижению давления.
  • Селективные β1-адреноблокаторы. Препараты воздействуют на β-адренорецепторы миокарда и гладкомышечных волокон сосудов. Под их влиянием преимущественно уменьшаются сила и частота сердечных сокращений, угнетается электропроводимость в сердце. Особенностью селективных блокаторов β-адренорецепторов является снижение потребления кислорода сердечной мышцей.
  • Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антагонисты кальция оказывают блокирующий эффект на медленные каналы L-типа. В результате тормозится проникновение ионов кальция из межклеточных пространств в гладкомышечные клетки сердца и сосудов. Расширение артериол, коронарных и периферических артерий сопровождается уменьшением сосудистого сопротивления и снижением АД.
  • Миотропные вазодилататоры. Основными эффектами спазмолитических средств являются уменьшение тонуса и снижение сократительной активности гладкомышечных волокон. Расширение периферических сосудов клинически проявляется падением АД. Вазодилататоры эффективны для купирования кризов. Обычно сосудорасширяющие препараты комбинируют с медикаментами других групп.
Читайте также:
Планирование пола ребенка: как планировать зачатие мальчика или девочки, различные методы

Диуретики, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, блокаторы АПФ для лечения гипертонии гестационного периода применять не рекомендуется. Комплексная медикаментозная терапия повышенного давления при беременности предполагает назначение периферических вазодилататоров, улучшающих микроциркуляцию в фетоплацентарной системе, метаболизм и биоэнергетику плаценты, биосинтез белка.

Предпочтительным способом родоразрешения являются естественные роды. При хорошем контроле АД, благоприятном акушерском анамнезе, удовлетворительном состоянии ребенка гестацию пролонгируют до доношенных сроков. Во время родов продолжается гипотензивная терапия, обеспечиваются адекватная аналгезия и профилактика гипоксии плода. Для сокращения периода изгнания по показаниям выполняется перинеотомия или накладываются акушерские щипцы. При высокой терапевтической рефрактерности, наличии серьезных органных осложнений (инфаркта, инсульта, отслойки сетчатки), тяжелых и осложненных гестозах, ухудшении состояния ребенка роды проводятся досрочно.

Прогноз и профилактика

Исход гестации зависит от выраженности гипертензивного синдрома, функционального состояния фетоплацентарного комплекса и органов-мишеней, эффективности гипотензивного лечения. С учетом степени тяжести заболевания специалисты в сфере акушерства выделяют 3 степени риска беременности и родов. При мягкой гипертонии с признаками гипотензивного влияния гестации в I триместре (I группа риска) прогноз благоприятный. У беременных женщин с мягкой и умеренной гипертензией без физиологичного гипотензивного эффекта на ранних сроках (II группа риска) осложненными являются более 20% гестаций. При умеренной и тяжелой гипертензии со злокачественным течением (III группа риска) больше чем у половины беременных выявляются осложнения, вероятность рождения доношенного ребенка резко снижается, повышается риск перинатальной и материнской смертности.

Для профилактики гипертонии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется снизить избыточный вес, пролечить обнаруженную соматическую и эндокринную патологию, избегать стрессовых ситуаций. Беременных пациенток с АГ относят к группе повышенного риска для диспансерного наблюдения и профильного лечения у терапевта с не менее чем 2-3 осмотрами в течение гестационного срока.

2. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации. – 2013.

3. Артериальная гипертензия при беременности/ Цибулькин Н.А., Маянская С.Д., Абдрахманова А.И.// Практическая медицина. – 2010 ‒ №5 (44).

Гипертензия при беременности – симптомы и лечение

Что такое гипертензия при беременности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Мадоян М. А., терапевта со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Мадоян М. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Мадоян Маргарита Анатольевна, кардиолог, терапевт - Рязань

Определение болезни. Причины заболевания

Артериальная гипертензия (АГ) при беременности — это повышение артериального давления (АД), регистрируемое два и более раз в течение четырёх часов. Повышенными считаются цифры ≥ 140 мм рт. ст. для верхнего (систолического) и ≥ 90 мм рт. ст. для нижнего (диастолического) АД. [1] [2] [5]

Повышение АД может возникнуть при гипертонической болезни (ГБ) и при симптоматических (вторичных) АГ.

ГБ не имеет одной причины, она является хроническим многопричинным заболеванием, которое возникает из-за сочетания наследственной предрасположенности и приобретённых факторов. [3,4] К приобретенным факторам риска относятся частые стрессы, избыточное потребление соли, диабет, ожирение, повышение липидов крови, малоподвижность и курение. [1] [2] [5]

Вторичные (симптоматические) АГ обычно имеют одну причину повышения АД: заболевания почек или почечных сосудов, заболевания эндокринных желёз, поражения нервной системы и другие. [3] [4]

Беременность не является причиной появления ни ГБ, ни вторичных АГ, но высокая нагрузка на сердечно-сосудистую систему во время беременности, родов и в послеродовом периоде может послужить причиной выявления или обострения уже существующих в организме женщины сердечно-сосудистых проблем. [1] [2] [5]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гипертензии при беременности

Симптомы неосложнённой артериальной гипертензии у беременных неспецифичны:

  • головная боль;
  • сердцебиение;
  • тошнота;
  • чувство нехватки воздуха;
  • слабость.

Они могут наблюдаться как при других заболеваниях, не связанных с повышением АД, так и во время совершенно нормальной беременности.

При наличии осложнений АГ отмечаются симптомы со стороны пораженных органов-мишеней:

  • сердце — нарушения сердечного ритма, боли в сердце, одышка, отёки;
  • мозг — ухудшение интеллектуальных способностей, головокружения, неврологические нарушения;
  • глаза — нарушения зрения, вплоть до слепоты;
  • периферические артерии — зябкость конечностей, непостоянная хромота;
  • почки — ночные мочеиспускания, отёки.

Помимо прочего, при беременности могут возникнуть специфические опасные осложнения АГ, связанные с тяжёлой патологией мелких сосудов — преэклампсия и эклампсия. [1] [2] [5] Преэклампсия может ничем себя не проявлять, кроме высокого АД и белка в моче, а может выражаться неспецифическими симптомами со стороны разных органов и систем организма. Эклампсия проявляется судорожными приступами с потерей сознания. [1] [2] [5]

Патогенез гипертензии при беременности

Уровень АД зависит от многих параметров организма: тонуса сосудов, объёма циркулирующей крови, скорости выталкивания крови из сердца, растяжимости стенок аорты и других факторов. Эти параметры регулируются условно на трех уровнях: центральном, сосудистом, почечном. [3] [4] [6]

Читайте также:
Планирование беременности при эрозии шейки матки

При воздействии факторов риска, перечисленных выше, регуляторные механизмы сбиваются. В зависимости от того, на каком уровне первоначально произошел сбой, развитие АГ может начаться с одного из звеньев патогенеза и продолжиться подключением следующих: увеличением суммарного сопротивления сосудов, активацией гормональных систем, активацией центральной нервной системы, дисбалансом натрия и воды, увеличением жесткости сосудистой стенки. Эти патологические процессы наслаиваются на процессы адаптации сердечно-сосудистого русла к вынашиванию и рождению ребёнка.

Сердечно-сосудистое русло при беременности

Во время беременности формируется еще один (третий) круг кровообращения, увеличивается общий объём циркулирующей крови, быстро повышается масса тела (рост матки, плаценты, плода), ускоряется обмен веществ, активируется ряд гормональных систем, также для беременности характерно расширение сосудов. [1] [2] [5] В результате увеличивается количество крови, выбрасываемое сердцем при сокращении, и количество сокращений сердца (к концу беременности обычно пульс учащается на 15-20 ударов), а уровень АД, наоборот, понижается (причём в первую треть беременности АД снижается, во вторую — остаётся без изменений, в третью — повышается до уровня перед беременностью). [1] [2] [5] Следовательно, в период беременности сердце работает в наименее экономном режиме, активно расходуя свой ресурс.

В родах нагрузка на сердце и сосуды максимальна, так как стремительно возрастает потребность тканей в кислороде. После родов исчезает третий круг кровообращения, повышается вязкость крови, увеличивается АД — сердечно-сосудистая система вновь должна перестроится, но теперь очень быстро. [1] [2] [5] Компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы резко сужаются.

Таким образом, адаптация сердечно-сосудистой системы к беременности, родам и послеродовому периоду может ухудшить течение АГ, а наличие АГ может затруднить адаптацию сердечно-сосудистой системы.

Классификация и стадии развития гипертензии при беременности

АГ при беременности классифицируют по времени её обнаружения, степени повышения АД и стадиям.

По времени обнаружения АГ выделяют: [1]

  • хроническую АГ — выявлена до беременности или в первые 20 недель беременности, подразделяется на ГБ и вторичную АГ;
  • гестационную АГ — выявлена после 20-й недели беременности;
  • хроническую АГ, осложнённую преэклампсией — хроническая АГ и выявление белка в суточной моче ≥ 3 г/л;
  • преэклампсию/эклампсию. Преэклампсия – наличие гестационной АГ и выявление белка в моче ≥ 3 г/л за сутки, подразделяется на умеренно выраженную и тяжёлую. Эклампсия — судороги на фоне преэклампсии.

Для беременных существует особая классификация степени повышения АД, определяемой по наиболее высокому уровню систолического (верхнего) или диастолического (нижнего) АД: [1]

  • нормальное АД: систолическое < 140 и диастолическое < 90;
  • умеренная АГ: систолическое 140-159 и/или диастолическое 90-109;
  • тяжёлая АГ: систолическое ≥ 160 и/или диастолическое ≥ 110.

Стадии определяются для ГБ и зависят от наличия осложнений: [3] [4] [6]

  • I стадия — осложнений нет;
  • II стадия — появление изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней (сердце, сосуды, головной мозг, глаза, почки);
  • III стадия — наличие ассоциированных клинических состояний, то есть грубой органической патологии органов-мишеней (инфаркт, стенокардия, инсульт, почечная недостаточность, кровоизлияние в сетчатку глаза, отёк зрительного нерва).

Осложнения гипертензии при беременности

Риски для матери и ребёнка:

  • плацентарная недостаточность;
  • синдром задержки роста плода;
  • внутриутробная гибель плода;
  • гибель ребёнка в раннем послеродовом периоде;
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • акушерские кровотечения;
  • эклампсия;
  • тяжёлые жизнеугрожающие нарушения свертывающей системы крови;
  • острое почечное повреждение;
  • отёк лёгких;
  • кровоизлияние и отслойка сетчатки;
  • инсульты [1] .

Ишемический и геморрагический инсульт

Диагностика гипертензии при беременности

В связи с тем, что при беременности диагностические возможности ограничены, женщинам с уже ранее выявленной, существующей АГ целесообразно пройти комплексное обследование перед планированием беременности. [1] [5]

Когда нужно немедленно записаться к гинекологу

Беременной женщине с АГ необходим усиленный врачебный контроль в течение всей беременности и в ближайшее время после неё. Во время беременности обязательно надо обратиться к врачу не только при повышенном уровне артериального давления (верхнее ≥ 140 мм рт. ст., нижнее ≥ 90 мм рт. ст.), но и при головокружении, головной боли, чрезмерной усталости, появлении судорог в мышцах, тошноте.

Диагностический процесс при АГ во время беременности решает следующие задачи:

  • определение степени АГ;
  • определение состояния органов-мишеней;
  • определение риска развития преэклампсии;
  • определение эффективности получаемого лечения.

К каким врачам обращаться

Помимо наблюдения у гинеколога, при хронической АГ рекомендуются консультации терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога.

Физикальное обследование

Основной метод диагностики — измерение АД. Измерять АД следует в положении сидя поочерёдно на каждой руке, обязательно спустя 5-10 минут предварительного отдыха. [1] В случае различных показателей АД верным считается результат с бо́льшим АД. Необходимо, чтобы на момент измерения прошло около 1,5-2 часов после употребления пищи. Для более достоверных результатов измерения АД следует в день диагностики отказаться от кофе и чая.

Измерение артериального давления при беременности

Лабораторная диагностика

Основные лабораторные анализы, назначаемые беременным с гипертонией:

  • общий анализ мочи;
  • клинический анализ крови;
  • гематокрит (отношение объёма эритроцитов к объёму жидкой части крови);
  • определение уровня печеночных ферментов, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови.
Читайте также:
Совместимость супругов по группе крови для зачатия ребенка

Для выявления преэклампсии все беременные должны быть обследованы на наличие протеинурии (белка в моче) на ранних сроках. Если по результатам тест-полоски ≥1, то необходимо незамедлительно выполнить дальнейшие обследования, например выявить соотношение альбумина и креатинина в разовой порции мочи.

Инструментальная диагностика

Также при АГ во время беременности проводят:

  • электрокардиографию;
  • исследование сосудов глазного дна;
  • УЗИ сердца;
  • УЗИ маточных артерий (на 20-й неделе беременности);
  • УЗИ надпочечников [1][7][8] .

Диагностические лабораторные и функциональные параметры преэклампсии (ПЭ)

Преэклампсия – характерный для беременности синдром, развивающийся после 20-й недели беременности. Проявляется повышением АД и протеинурией (появлением белка в моче) ≥ 0,3 г/сут.

Эклампсия – судорожный синдром, не связанный с заболеваниями мозга, возникающий у женщин с преэклампсией.

Лечение гипертензии при беременности

Целями лечения артериальной гипертензии у беременных являются:

  • предупреждение осложнений, связанных с повышением АД;
  • сохранение беременности;
  • нормальное развитие плода и своевременное родоразрешение.

Существует два способа лечения артериальной гипертензии при беременности :

Ведение беременности при артериальной гипертензии

Ведение беременности при артериальной гипертензии

Женский организм в период вынашивания ребенка претерпевает весьма существенные физиологические изменения, направленные на обеспечение правильного формирования и развития плода, подготовку к предстоящим родам и грудному вскармливанию. Нагрузка на системы и органы беременной женщины многократно увеличивается, что способствует обострению различных хронических процессов и развитию всевозможных осложнений.

Согласно данных ВОЗ, артериальная гипертензия диагностируется в 5-8% всех случаев беременности, а показатели преждевременных родов и перинатальной смертности при вынашивании ребенка на фоне хронической гипертонии стоят на втором месте, уступая лишь эмболии. Артериальная гипертония внушительно осложняет протекание каждой десятой беременности и демонстрирует устойчивую склонность к повышению этого показателя, поэтому актуальности данной проблемы и вопросам ведения беременности на фоне высокого АД врачами всего мира уделяется большое внимание.

Хроническая гипертоническая болезнь – это устойчивое повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст. и выше, причем гипертоническая болезнь, впервые диагностированная в период беременности, но не прошедшая после родов, также классифицируется как хроническая.

Опасность артериальной гипертонии при беременности

Артериальная гипертензия – заболевание особое: почти каждый второй не понаслышке с ним знаком и абсолютно уверен, что знает, как его лечить. На самом деле, АГ у беременных – понятие неоднородное, которое объединяет в себе различные патогенетические и клинические формы гипертензивных состояний:

  • хроническая гипертоническая болезнь;
  • гестационная (транзиторная, преходящая) артериальная гипертония;
  • преэклампсия/эклампсия;
  • идиопатическая АГ.

При наличии гипертонической болезни уже с самых ранних сроков беременности начинают развиваться различные функционально-морфологические изменения плаценты, что обуславливает развитие нарушений ее функции. То есть возникает фетоплацентарная недостаточность. В результате через плаценту существенно ухудшается обмен газов, кислорода, продуктов выделения и питательных элементов, что способствует серьезной задержке развития плода, вплоть до его гибели.

Артериальная гипертензия при беременности может служить причиной развития следующих опасных состояний:

  • нарушение мозгового кровообращения, инсульт;
  • отслойка плаценты;
  • коагулопатическое массивное кровотечение;
  • эклампсия;
  • отслоение сетчатки;
  • почечная и сердечная недостаточность;
  • гипоксия и задержка роста плода, другие перинатальные осложнения.

При любой беременности существует угроза жизни матери и плода, но при наличии гипертонической болезни вероятность неблагоприятного исхода значительно повышается. Несвоевременно оказанная помощь провоцирует развитие опасных осложнений и врожденных патологий, а благополучно выносить плод на фоне гипертензии в запущенных стадиях практически невозможно.

Увеличить шансы на рождение здоровенького малыша можно благодаря грамотному ведению беременности опытным специалистом. Правильно подобранная схема лечения и постоянный врачебный контроль – это шанс на счастливое материнство.

Ведение беременности при артериальной гиперстензии

Ведение беременности при артериальной гипертензии несколько отличается от наблюдения за физиологической беременностью и требует регулярного контроля акушера-гинеколога, терапевта и кардиолога. Основной принцип ведения беременности при гипертонической болезни направлен на поддержание нормального давления и недопущение развития гипертонического криза.

Одинаковых беременностей не бывает: каждый процесс вынашивания ребенка уникален. Беременность при артериальной гипертензии включена в группу повышенного риска по развитию тяжелого гестоза, поэтому существует потребность в постоянном врачебном наблюдении с самого раннего срока и до родов.

Беременность, осложненная гипертонией, требует проведения дополнительных анализов и обследований, неоднократных консультаций узких специалистов, совместного наблюдения гинекологом и терапевтом. Только комплексный подход к ведению беременности позволит минимизировать риск развития осложнений, обеспечить нормальное, благополучное течение беременности и рождение здоровенького крохи.

Полный спектр лечебно-диагностического оборудования экспертного класса в г. Москва, высокий профессионализм и многолетний опыт специалистов “Клиники современной медицины”, индивидуально разработанные программы ведения беременности, направленные на четкое отслеживание состояния будущей мамочки и плода, гарантируют благополучное течение беременности при артериальной гипертензии и появление на свет здорового малыша.

Наш медицинский центр оказывает самый широкий спектр услуг. Вы всегда можете обратится к нам по вопросам ведения беременности с соматической патологией. Мы готовы оказать вам услуги ведения беременности при болезнях почек и ведения беременности при дерматологических заболеваниих.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: