Астма при беременности: причины, признаки, способы лечения

3 причины, почему сеть клиник
«Московский доктор»

Многие пациенты по возможности избегают походов в государственные поликлиники из-за нежелания стоять в долгих очередях, неприязни к «больничной обстановке», страха попасть к некомпетентным врачам. В клинике «Московский Доктор» такие проблемы отсутствуют. У нас работают только высококвалифицированные специалисты, которые всегда готовы выслушать жалобы пациентов и оказать помощь. На входе всегда встречает дружелюбный администратор, которому можно задать любые интересующие вопросы. Атмосфера в клинике благоприятная, выполнен современный ремонт. Психологический комфорт всегда способствует скорейшему выздоровлению.

Полный комплекс оказываемых услуг

В клинике «Московский Доктор» работают опытные врачи по разным направлениям, с какой бы проблемой вы не столкнулись, они всегда найдут для нее подходящее решение. Все врачи имеют высокую квалификацию в своей области, регулярно посещают научные семинары.

Бронхиальная астма у беременных

Сохранение и поддержание здоровья во время беременности – основная цель женщины, ожидающей ребенка, поскольку здоровье мамы во многом определяет впоследствии здоровье ее малыша. Именно этим и продиктован отказ беременных астматиков от любого лечения. Но данный подход неверен, более того, угрожает как жизни матери, так и ее ребенка.

Сама по себе астма не влияет на внутриутробное развитие плода, но неконтролируемое ее течение может вызвать гипоксию, что опасно как для будущей мамы, так и для ее ребенка. Нехватка кислорода может вызвать задержку развития плода, а в уязвимые периоды даже нарушить закладку органов. Исходя из этого, чтобы родить здорового малыша, необходимо получать лечение, соответствующее степени тяжести заболевания, а не полагаться исключительно на природу.

Лечение беременной с бронхиальной астмой (БА) должно строго контролироваться врачом-специалистом. Не следует принимать даже витаминов без согласования с врачом. Для контроля над астмой желательно приобрести пикфлоуметр. Этот прибор позволяет отследить ранние признаки надвигающегося обострения и не допустить возникновения приступа (показатели прибора реагируют раньше, чем возникают симптомы).

Обучение беременных с БА играет важную роль в лечении, поскольку астма – это заболевание, при котором важно понимание природы заболевания и причин обострения, информированность, умение правильно применять препараты и определенные навыки самоконтроля.

Итак, что может служить «пусковым механизмом» к развитию удушья у беременной с БА:

– ингаляционные аллергены в бытовых помещениях (шерсть животных, пыль, частички отслаивающейся кожи, споры плесневых грибов, бытовая химия, табачный дым, цветочная пыльца и т.д.);
– пищевые аллергены (цитрусовые, кофе, шоколад, мед, морепродукты, консерванты и т.д.);
– лекарственные препараты (некоторые антибиотики, аспирин, средства для лечения нарушения сердечной деятельности);
– не специфические «провокаторы» (стресс, изменения погоды, физическая нагрузка и т.д.);
– сопутствующие вирусные или бактериальные заболевания;
– профессиональные аллергены.

Если вы отмечаете какие-либо из перечисленных факторов в качестве причин, вызывающих у вас приступы, постарайтесь свести до минимума вероятность их воздействия во время беременности.

В окружении беременно с БА всегда найдутся «доброжелатели», которые будут пугать ее последствиями приема тех или иных препаратов в ее положении. И обязательно кто-то расскажет «историю из жизни «Оли», принявшей во время беременности таблетку от головы и поплатившейся за это». Беременная с БА должна всегда помнить, что дышит за двоих, и прислушиваться к советам только действующих специалистов, работающих с ее заболеванием.

Какие же препараты могут назначить квалифицированные врачи беременной женщине с БА?

В случае легкого течения БА с редкими приступами удушья назначаются Бета2-агонисты, например, альбутерол (известный у нас как Сальбутамол). Данный препарат назначают в случаях, когда состояние не требует постоянного приема, то есть по ситуации.

В случаях персистирующей астмы, легкого течения или средней тяжести, применяются кромоны (Тайлед и Интал), значимое отрицательное влияние которых на организм не установлено. Если беременной ингалятор назначается впервые, то препаратом выбора является Интал. В случае, если до беременности применялся Тайлед, то при наступлении беременности его не отменяют.

Если же на фоне приема этих ингаляторов состояние беременной не удается контролировать, добавляют кортикостероид беклометазон (Бекотид, Беклазон, Кленил).

Также положительное действие оказывает Пульмикорт, не противопоказанный больным, ожидающим ребенка.

При неэффективности местных ингаляторов, врач может назначить вам теофиллин, эуфиллин, тэопэк. Следует отметить, что эти препараты назначаются с большой осторожностью, поскольку было установлено, что проникая через плацентарный барьер, они способны вызвать нарушение сердечного ритма у плода. Поэтому, при необходимости длительного приема, предпочтение отдается минимальным дозам таблетированных форм гормонов (как правило, через день). Такими препаратами являются преднизолон и метилпреднизолон (метипред).

Полькортолон во время беременности исключается, так как возможно отрицательное воздействие на мышечную систему матери и ребенка.
В случае необходимости приема противоаллергических препаратов, предпочтение отдается Димедролу.
Из отхаркивающих средств исключаются йодсодержащие, поскольку могут повлиять на щитовидную железу будущего малыша.
К антибиотикам, способным вызвать аллергическую реакцию у беременной и спровоцировать приступ, относятся препараты группы пенициллина.

Для лечения обострений у беременных желательно приобрести небулайзер, что позволяет применять препараты местно, воздействуя только на органы дыхания, с минимальным попаданием в кровь.

Вообще, аллергическая реакция на препараты далеко не редкость у больных БА, поэтому важно иметь при себе Паспорт астматика, заполненный аллергологом.

Бронхиальная астма при беременности

Бронхиальная астма при беременности — это атопическое бронхоспастическое заболевание органов дыхания, возникшее во время гестации или существовавшее ранее и способное оказать влияние на ее течение. Проявляется приступами характерного удушья, малопродуктивным кашлем, одышкой, шумным свистящим дыханием. Диагностируется с помощью физикальных методов обследования, лабораторного определения маркеров аллергических реакций, спирографии, пикфлоуметрии. Для базисного лечения используют комбинации ингаляционных глюкокортикоидов, антилейкотриенов, бета-агонистов, для купирования приступов — бронходилататоры короткого действия.

МКБ-10

Бронхиальная астма при беременности

Общие сведения

Бронхиальная астма (БА) — наиболее распространенная патология дыхательной системы при беременности, встречается у 2-9% пациенток. По наблюдениям акушеров-гинекологов и пульмонологов, прогрессирование болезни отмечается у 33-69% беременных. При этом у части женщин состояние остается стабильным и даже улучшается. Легкие формы БА диагностируют у 62% женщин, среднетяжелые — у 30%, тяжелые — у 8%. Хотя обострение заболевания возможно на любом сроке беременности, чаще оно возникает во II триместре, а в течение 4 последних недель обычно наступает спонтанное улучшение, обусловленное увеличением содержания свободного кортизола. Актуальность своевременной диагностики БА связана с практически полным отсутствием осложнений при правильном медикаментозном контроле.

Бронхиальная астма при беременности

Причины

Возникновение заболевания у беременной женщины провоцируется теми же факторами, что у небеременных пациенток. Значительную роль в развитии бронхиальной астмы играет атопия — наследственная предрасположенность к аллергическим болезням за счет гиперсенсибилизации организма с усиленным синтезом иммуноглобулина (IgE). Пусковым моментом бронхоспастических состояний в этих случаях становится действие внешних триггеров — домашних аллергенов (пыли, паров ЛКМ, стройматериалов), пыльцы растений, шерсти животных, пищевых продуктов, фармацевтических препаратов, табачного дыма, профессиональных вредностей и др. Появление симптомов у предрасположенных беременных может быть спровоцировано респираторными вирусными инфекциями, хламидиями, микобактериями туберкулеза, кишечными и другими паразитами.

Тема влияния изменений при гестации на возникновение и течение БА пока считается недостаточно изученной. По данным разных авторов в сфере акушерства, в ряде случаев дебют заболевания связан именно с беременностью, а его симптоматика может сохраниться или полностью исчезнуть после родов. Выявлен ряд нейроэндокринных, иммунных и механических факторов, способствующих развитию бронхоспазма при гестации. Они же вызывают обострение болезни и утяжеление его симптоматики у беременных женщин с бронхиальной астмой:

  • Усиленная секреция эндогенных бронхоконстрикторов. Материнская часть плаценты и ткани матки синтезируют простагландин F2α, стимулирующий сокращение гладкой мускулатуры. Его концентрация повышается к концу гестации, обеспечивая своевременное начало родов. Вещество также провоцирует дыхательную обструкцию за счет спазма гладкомышечных волокон бронхов.
  • Повышение концентрации иммуноглобулина Е. Высокий уровень IgE — важное звено патогенеза атопической реакции на действие сенсибилизирующих факторов. Иммунная перестройка в ответ на постоянное воздействие антигенов плода приводит к увеличению содержания этого иммуноглобулина в крови беременной женщины и повышает вероятность развития бронхоспазма и астмы.
  • Увеличение количества α-адренорецепторов. Гормональные сдвиги, возникающие к концу беременности, направлены на обеспечение адекватной родовой деятельности. Стимуляция α-адренорецепторов сопровождается усилением сократительной активности миометрия. Количество таких рецепторов также увеличивается в бронхах, что облегчает и ускоряет возникновение бронхоспазма.
  • Снижение чувствительности к кортизолу. Глюкокортикоиды оказывают комплексный противоастматический эффект, влияющий на разные звенья патогенеза заболевания. При беременности из-за конкуренции с другими гормонами легочные рецепторы становятся менее чувствительными к кортизолу. В результате повышается вероятность спазмирования бронхов.
  • Изменение механики дыхания. Стимулирующее действие прогестерона способствует возникновению гипервентиляции и повышению парциального давления углекислого газа в I триместре. Давление растущей матки во II-III триместрах и усиление сопротивления сосудов малого круга кровообращения потенцируют появление одышки. В таких условиях легче развивается бронхоспазм.
Читайте также:
Чем лечить насморк при беременности - капли, ингаляции, промывание и прогревание носа

Дополнительным фактором, повышающим вероятность возникновения БА в период гестации, является вызванная прогестероном отечность слизистых оболочек, в том числе выстилающих дыхательные пути. Кроме того, в связи с расслаблением гладкой мускулатуры пищеводно-желудочного сфинктера у беременных чаще формируется гастроэзофагеальный рефлюкс, служащий триггером для развития бронхоспазма. Обострение заболевания у пациентки с проявлениями бронхиальной астмы также может наступить при отказе от поддерживающего лечения глюкокортикоидными препаратами из-за боязни причинить вред ребенку.

Патогенез

Ключевым звеном развития астмы при беременности является повышение реактивности бронхиального дерева, вызванное специфическими изменениями со стороны вегетативной нервной системы, угнетением циклических нуклеотидов (цАМФ), дегрануляцией тучных клеток, влиянием гистамина, лейкотриенов, цитокинов, хемокинов, других медиаторов воспаления. Действие триггерных аллергенов запускает обратимую обструкцию бронхов с повышением сопротивления дыхательных путей, перерастяжением альвеолярной ткани, несоответствием между вентиляцией легких и их перфузией. Конечным этапом респираторной недостаточности становятся гипоксемия, гипоксия, нарушения метаболизма.

Классификация

При ведении беременных, страдающих бронхиальной астмой, используют клиническую систематизацию форм заболевания с учетом степени тяжести. Критериями классификации при таком подходе служат частота возникновения приступов удушья, их длительность, изменение показателей внешнего дыхания. Существуют следующие варианты бронхиальной астмы при беременности:

  • Эпизодическая (интермиттирующая). Приступы удушья наблюдаются не чаще раза в неделю, ночью беспокоят пациентку не больше 2 раз в месяц. Периоды обострений длятся от нескольких часов до нескольких суток. Вне обострений функции внешнего дыхания не нарушены.
  • Легкая персистирующая. Характерные симптомы возникают в течение недели несколько раз, но не больше раза в день. При обострениях возможно нарушение сна и привычной активности. Пиковая скорость на выдохе и его секундный объем при форсированном дыхании в течение суток изменяются на 20-30%.
  • Персистирующая средней тяжести. Отмечаются ежедневные приступы. Удушье ночью развивается чаще, чем раз в неделю. Изменены физактивность и сон. Характерно снижение на 20-40% пиковой скорости выдоха и его секундного объема при форсировании с суточной вариативностью показателей более 30%.
  • Тяжелая персистирующая. Беременную беспокоят ежедневные приступы с частыми обострениями и появлением ночью. Существуют ограничения для физической активности. Базовые показатели оценки функций внешнего дыхания снижены более чем на 40%, а их суточные колебания превышают 30%.

Симптомы астмы при беременности

Клиническая картина заболевания представлена приступами удушья с коротким вдохом и длинным затрудненным выдохом. У части беременных классической симптоматике предшествует аура — заложенность носа, чихание, кашель, появление на коже сильно зудящей уртикарной сыпи. Для облегчения дыхания женщина принимает характерную позу ортопноэ: садится или становится, наклонившись вперед и приподняв плечи. При приступе отмечается прерывистая речь, возникает малопродуктивный кашель с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты, дистанционно слышны свистящие хрипы, учащается сердцебиение, наблюдается цианоз кожи и видимых слизистых.

В дыхании обычно участвует вспомогательная мускулатура — плечевой пояс, брюшной пресс. Межреберные промежутки расширяются и втягиваются, а грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. На вдохе раздуваются крылья носа. Удушье провоцируется действием определенного аэроаллергена, неспецифического ирританта (табачного дыма, газов, резких парфюмов), физической нагрузкой. Периодически симптоматика развивается ночью, нарушая сон. При затяжном течении возможно появление боли в нижних отделах грудной клетки, связанное с перенапряжением диафрагмы. Приступ завершается спонтанно или после использования бронходилататоров. В межприступном периоде клинические проявления обычно отсутствуют.

Осложнения

При отсутствии должного медикаментозного контроля у беременной с признаками бронхиальной астмы развиваются респираторная недостаточность, артериальная гипоксемия, нарушается периферическая микроциркуляция. В результате у 37% пациенток отмечается ранний токсикоз, у 43% — гестоз, у 26% — угроза прерывания беременности, а у 14,2% наступают преждевременные роды. Возникновение гипоксии на сроках, когда происходит закладка основных органов и систем ребенка, приводит к формированию врожденных аномалий развития. По результатам исследований, пороки сердца, нарушения развития ЖКТ, позвоночника, нервной системы наблюдаются почти у 13% детей, выношенных женщинами с обострениями и приступами удушья в 1 триместре.

Циркулирующие в крови иммунные комплексы повреждают эндотелий маточно-плацентарных сосудов, что приводит к фетоплацентарной недостаточности в 29% случаев беременности при БА. Задержка развития плода обнаруживается у 27% пациенток, гипотрофия — у 28%, гипоксия и асфиксия новорожденных — у 33%. Каждый третий ребенок, рожденный женщиной с клиникой бронхиальной астмы, имеет недостаточную массу тела. Этот показатель еще выше при стероидозависимой форме болезни. Постоянное взаимодействие с антигенами матери сенсибилизирует ребенка к аллергенам. В будущем 45-58% детей имеют повышенный риск развития аллергических заболеваний, чаще болеют ОРВИ, бронхитами, пневмониями.

Диагностика

Появление у беременной повторяющихся приступов удушья и внезапного малопродуктивного кашля является достаточным основанием для комплексного обследования, позволяющего подтвердить или опровергнуть диагноз бронхиальной астмы. В гестационном периоде существуют определенные ограничения по проведению диагностических тестов. Из-за возможной генерализации аллергической реакции беременным не назначают провокационные и скарификационные тесты с вероятными аллергенами, провокационные ингаляции гистамина, метахолина, ацетилхолина и других медиаторов. Наиболее информативными для постановки диагноза бронхиальной астмы при беременности являются:

  • Перкуссия и аускультация легких. Во время приступа над легочными полями отмечается коробочный звук. Нижние границы легких смещены вниз, их экскурсия практически не определяется. Выслушивается ослабленное дыхание с рассеянными сухими хрипами. После кашля преимущественно в задненижних отделах легких усиливаются свистящие хрипы, которые у части пациенток могут сохраняться между приступами.
  • Маркеры аллергических реакций. Для бронхиальной астмы характерно повышение уровней гистамина, иммуноглобулина E, эозинофильного катионного белка (ECP). Содержание гистамина и IgE обычно увеличено как в период обострения, так и между астматическими приступами. Нарастание концентрации ECP свидетельствует о специфическом иммунном ответе эозинофилов на комплекс «аллерген + иммуноглобулин E».
  • Спирография и пикфлоуметрия. Спирографическое исследование позволяет на основании данных о секундном объеме форсированного выдоха (ОВФ1) подтвердить функциональные нарушения внешнего дыхания по обструктивному или смешанному типу. В ходе пикфлоуметрии обнаруживается скрытый бронхоспазм, определяется степень его выраженности и суточная вариативность пиковой скорости на выдохе (ПСВ).

Дополнительными критериями диагностики служат повышение содержания эозинофилов в общем анализе крови, выявление эозинофильных клеток, кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана в анализе мокроты, наличие синусовой тахикардии и признаков перегрузки правого предсердия и желудочка на ЭКГ. Дифференциальная диагностика проводится с хроническими обструктивными заболеваниями легких, муковисцидозом, трахеобронхиальной дискинезией, констриктивным бронхиолитом, фиброзирующим и аллергическим альвеолитом, опухолями бронхов и легких, профессиональными болезнями респираторных органов, патологией сердечно-сосудистой системы с сердечной недостаточностью. По показаниям пациентку консультируют пульмонолог, аллерголог.

Лечение астмы при беременности

При ведении больных с БА важно обеспечить качественный мониторинг состояния беременной, плода и поддерживать на нормальном уровне респираторную функцию. При стабильном течении заболевания женщину трижды за беременность осматривает пульмонолог — на 18-20, 28-30 неделях гестации и перед родами. Функция внешнего дыхания контролируется при помощи пикфлоуметрии. С учетом высокого риска возникновения фетоплацентарной недостаточности регулярно выполняются фетометрия и допплерография плацентарного кровотока. При выборе схемы фармакотерапии учитывают тяжесть бронхиальной астмы:

  • При интермиттирующей форме БА базисное лекарственное средство не назначается. Перед вероятным контактом с аллергеном, при появлении первых признаков бронхоспазма и в момент приступа применяют ингаляционные короткодействующие бронходилататоры из группы β2-агонистов.
  • При персистирующих формах БА: рекомендована базисная терапия ингаляционными глюкокортикоидами категории В, которые в зависимости от тяжести астмы комбинируют с антилейкотриенами, β-агонистами короткого или долгого действия. Приступ купируется с помощью ингаляционных бронходилататоров.
Читайте также:
Уреаплазма при беременности - последствия, диагностика, лечение уреаплазмоза

Использование системных глюкокортикостероидов, повышающих риск развития гипергликемии, гестационного диабета, эклампсии, преэклампсии, рождения ребенка с малым весом, оправдано только при недостаточной эффективности базисной фармакотерапии. Не показаны триамцинолон, дексаметазон, депо-формы. Предпочтительны аналоги преднизолона. При обострении важно предупредить или уменьшить возможную гипоксию плода. Для этого дополнительно применяют ингаляции с четвертичными производными атропина, кислород для поддержания сатурации, в крайних случаях обеспечивают искусственную вентиляцию легких.

Хотя при спокойном течении бронхиальной астмы рекомендуется родоразрешение путем естественных родов, в 28% случаев при наличии акушерских показаний выполняется кесарево сечение. После начала родовой деятельности пациентка продолжает прием базисных препаратов в тех же дозировках, что и при гестации. При необходимости для стимуляции маточных сокращений назначают окситоцин. Использование в подобных случаях простагландинов может спровоцировать бронхоспазм. В период грудного вскармливания необходимо принимать базисные антиастматические средства в дозах, которые соответствуют клинической форме заболевания.

Прогноз и профилактика

Адекватная терапия бронхиальной астмы на этапе беременности позволяет полностью устранить опасность для плода и минимизировать угрозы для матери. Перинатальные прогнозы при контролируемом лечении не отличаются от прогнозов для детей, выношенных здоровыми женщинами. С профилактической целью пациенткам из группы риска, склонным к аллергическим реакциям или страдающим атопическими болезнями, рекомендован отказ от курения, ограничение контактов с бытовыми, производственными, пищевыми, растительными, животными экзоаллергенами. Беременным с БА для снижения частоты обострений показаны занятия ЛФК, лечебный массаж, специальные комплексы дыхательных упражнений, спелеотерапия.

1. Бронхиальная астма у беременных/ Игнатова Г.Л., Антонов В.Н. // Медицинское обозрение. – 2015 – №4.

2. Бронхиальная астма и беременность/ Белан Э.Б., Кляусов А.С.// Лекарственный вестник. – 2014 – Т. 8, No1 (53).

3. Бронхиальная астма и беременность/ Лаврова О.В., Дымарская Ю.Р.// Практическая пульмонология. – 2015.

4. Особенности исходов беременности у пациенток, страдающих бронхиальной астмой различной тяжести течения/ Лаврова О.В., Шаповалова Е.А., Дымарская Ю.Р.// Журнал акушерства и женских болезней. – 2017.

Бронхиальная астма у беременных

Для цитирования: Игнатова Г.Л., Антонов В.Н. Бронхиальная астма у беременных. РМЖ. Медицинское обозрение. 2015;23(4):224.

Заболеваемость бронхиальной астмой (БА) в мире составляет от 4 до 10% населения [6, 14]; в Российской Федерации распространенность среди взрослых колеблется от 2,2 до 5–7% [15], в детской популяции этот показатель составляет около 10% [9]. У беременных БА является самым распространенным заболеванием легочной системы, частота диагностики которой в мире колеблется от 1 до 4% [3], в России – от 0,4 до 1% [8]. В последние годы были разработаны стандартные международные критерии диагностики и методы фармакотерапии, позволяющие в значительной степени повысить эффективность лечения больных БА и улучшить их качество жизни (Глобальная инициатива по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA), 2014) [14]. Однако современная фармакотерапия и мониторинг БА у беременных являются более сложными задачами, поскольку имеют целью не только сохранение здоровья матери, но и предотвращение неблагоприятного влияния осложнений заболевания и побочных эффектов лечения на плод.

Беременность по-разному влияет на течение БА. Изменения течения заболевания колеблются в довольно широких пределах: улучшение – у 18–69% женщин, ухудшение – у 22–44%, отсутствие влияния беременности на течение БА выявлено в 27–43% случаев [7, 8]. Это объясняется, с одной стороны, разнонаправленной динамикой у больных с различной степенью тяжести БА (при легкой и средней степени тяжести ухудшение течения БА наблюдается у 15–22%, улучшение – у 12–22%), с другой стороны – недостаточной диагностикой и не всегда правильной терапией. На практике БА достаточно часто диагностируется лишь на поздних стадиях заболевания. Кроме того, если ее начало совпадает с гестационным периодом, то заболевание может остаться нераспознанным, поскольку наблюдающиеся при этом нарушения дыхания часто относят к изменениям, обусловленным беременностью.

В то же время при адекватной терапии БА риск неблагоприятного исхода беременности и родов не выше, чем у здоровых женщин [7, 10]. В связи с этим большинство авторов не рассматривают БА как противопоказание к беременности [13], а контроль за ее течением рекомендуют обеспечивать, используя современные принципы лечения [14].

Сочетание беременности и БА требует пристального внимания врачей ввиду возможного изменения течения БА на фоне беременности, а также влияния заболевания на плод. В связи с этим ведение беременности и родов у пациентки, страдающей БА, требует тщательного наблюдения и совместных усилий врачей многих специальностей, в частности терапевтов, пульмонологов, акушеров-гинекологов и неонатологов [7].

Изменения респираторной системы при БА в период беременности

В период беременности под влиянием гормональных и механических факторов дыхательная система претерпевает существенные изменения: происходит перестройка механики дыхания, изменяются вентиляционно-перфузионные отношения [2]. В первом триместре беременности возможно развитие гипервентиляции вследствие гиперпрогестеронемии, изменения газового состава крови – повышения содержания РаСО2 [1]. Появление одышки на поздних сроках беременности во многом обусловлено развитием механического фактора, который является следствием увеличения объема матки. В результате данных изменений усугубляются нарушения функции внешнего дыхания, снижаются жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1) [11]. По мере увеличения срока гестации повышается сопротивление сосудов малого круга кровообращения, что также способствует развитию одышки [1]. В связи с этим одышка вызывает определенные трудности при проведении дифференциальной диагностики между физиологическими изменениями функции внешнего дыхания на фоне беременности и проявлениями бронхообструкции.

Нередко у беременных без соматической патологии развивается отек слизистых оболочек носоглотки, трахеи и крупных бронхов [7]. Данные проявления у беременных с БА также могут усугублять симптоматику заболевания.

Ухудшению течения БА способствует низкая комплаентность: многие пациентки пытаются отказаться от приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) из-за боязни их возможного побочного действия. В таких случаях врачу следует объяснить женщине необходимость проведения базисной противовоспалительной терапии в связи с отрицательным влиянием неконтролируемой БА на плод. Симптомы астмы могут впервые появиться во время беременности вследствие измененной реактивности организма и повышенной чувствительности к эндогенному простагландину F2α (PGF2α) [15]. Приступы удушья, впервые возникшие в период беременности, могут исчезать после родов, но могут и трансформироваться в истинную БА. Среди факторов, способствующих улучшению течения БА на фоне беременности, следует отметить физиологическое повышение концентрации прогестерона, обладающего бронходилатационными свойствами. Благоприятно влияют на течение заболевания увеличение концентрации свободного кортизола, циклического аминомонофосфата, повышение активности гистаминазы. Данные эффекты подтверждаются улучшением течения БА во второй половине беременности, когда в кровоток матери в большом количестве поступают глюкокортикоиды фетоплацентарного происхождения [7].

Течение беременности и развитие плода при БА

Актуальными вопросами являются изучение влияния БА на течение беременности и возможность рождения здорового потомства у пациенток, страдающих БА.

Беременные с астмой имеют повышенный риск развития раннего токсикоза (37%), гестоза (43%), угрозы прерывания беременности (26%), преждевременных родов (19%), фетоплацентарной недостаточности (29%) [1]. Акушерские осложнения, как правило, встречаются при тяжелом течении заболевания. Огромное значение имеет проведение адекватного медикаментозного контроля БА. Отсутствие адекватной терапии заболевания приводит к развитию дыхательной недостаточности, артериальной гипоксемии организма матери, констрикции сосудов плаценты, в результате чего формируется гипоксия плода. Высокая частота фетоплацентарной недостаточности, а также невынашиваемости наблюдается на фоне повреждения сосудов маточно-плацентарного комплекса циркулирующими иммунными комплексами, угнетения системы фибринолиза [1, 7].

Читайте также:
Пиелонефрит у ребенка: острая и хроническая формы, причины заболевания, симптомы и диагностика , лечение и профилактика

Женщины, страдающие БА, имеют большую вероятность рождения детей с малой массой тела, неврологическими расстройствами, асфиксией, врожденными пороками [12]. Кроме того, взаимодействие плода с антигенами матери посредством плаценты влияет на формирование аллергической реактивности ребенка. Риск развития аллергического заболевания, в т. ч. БА, у ребенка составляет 45–58% [12]. Такие дети чаще страдают респираторно-вирусными заболеваниями, бронхитами, пневмониями. Низкая масса тела при рождении отмечается у 35% детей, рожденных от матерей с БА. Наибольший процент рождения маловесных детей наблюдается у женщин, страдающих стероидзависимой астмой. Причинами низкой массы новорожденных являются недостаточный контроль БА, что способствует развитию хронической гипоксии, а также длительный прием системных глюкокортикоидов. Доказано, что развитие тяжелых обострений БА на протяжении беременности достоверно повышает риск рождения детей с низкой массой тела [7, 12].

Ведение и лечение беременных, страдающих БА

Согласно положениям GINA-2014 [14], основными задачами контроля БА у беременных являются:

  • клиническая оценка состояния матери и плода;
  • устранение и контроль триггерных факторов;
  • фармакотерапия БА в период беременности;
  • образовательные программы;
  • психологическая поддержка беременных.

С учетом важности достижения контроля над симптомами БА рекомендуются обязательные осмотры пульмонологом в период 18–20 нед. гестации, 28–30 нед. и перед родами, в случае нестабильного течения БА – по мере необходимости. При ведении беременных с БА следует стремиться к поддержанию функции легких близкой к нормальной. В качестве мониторинга дыхательной функции рекомендуется проведение пикфлоу­метрии.

Из-за высокого риска развития фетоплацентарной недостаточности необходимо регулярно оценивать состояние плода и маточно-плацентарного комплекса с применением ультразвуковой фетометрии, ультразвуковой допплерометрии сосудов матки, плаценты и пуповины. С целью повышения эффективности терапии пациенткам рекомендуется принимать меры по ограничению контакта с аллергенами, отказаться от курения, в т. ч. пассивного, стремиться предупреждать ОРВИ, исключить чрезмерные физические нагрузки. Важной частью лечения БА у беременных является создание обучающих программ, которые позволяют наладить тесный контакт пациентки с врачом, повысить уровень знаний о своей болезни и свести к минимуму ее влияние на течение беременности, обучить больную навыкам самоконтроля. Пациентку необходимо обучить пикфлоуметрии с целью контроля эффективности лечения и распознавания ранних симптомов обострения заболевания. Больным БА средней тяжести и тяжелого течения рекомендуется проводить пикфлоуметрию в утренние и вечерние часы ежедневно, вычислять суточные колебания пиковой объемной скорости выдоха и регистрировать полученные показатели в дневнике пациента. Согласно «Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению бронхиальной астмы» 2013 г., необходимо придерживаться определенных положений (табл. 1) [10].

Бронхиальная астма у беременных

Принципиальные подходы к фармакотерапии БА у беременных те же, что и у небеременных (табл. 2). Для базисной терапии БА легкого течения возможно использование монтелукаста, для среднетяжелого и тяжелого течения предпочтительно использование ингаляционных ГКС. Среди имеющихся сегодня препаратов ингаляционных ГКС только будесонид в конце 2000 г. отнесен к категории В. При необходимости применения системных ГКС (в крайних случаях) у беременных не рекомендуют назначать препараты триамцинолона, а также длительно действующие препараты ГКС (дексаметазон). Предпочтительно назначение преднизолона.

Из ингаляционных форм бронхолитиков предпочтительно использование фенотерола (группа В). Следует учитывать, что β2-агонисты в акушерстве используются для профилактики преждевременных родов, их бесконтрольное применение может вызвать удлинение продолжительности родов. Категорически исключено назначение депо-форм препаратов ГКС.

Обострение БА у беременных

Основные мероприятия (табл. 3):

Оценка состояния: обследование, измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ), сатурация кислорода, оценка состояния плода.

  • β2-агонисты, предпочтительнее фенотерол, сальбутамол – 2,5 мг через небулайзер каждые 60–90 мин;
  • кислород для поддержания сатурации на уровне 95%. Если сатурация
  • продолжить введение селективных β2-агонистов (фенотерол, сальбутамол) через небулайзер каждый час.

При отсутствии эффекта:

  • будесонид суспензия – 1000 мкг через небулайзер;
  • добавить через небулайзер ипратропия бромид – 10–15 капель, т. к. он имеет категорию В.

При дальнейшем отсутствии эффекта:

  • преднизолон – 60–90 мг в/в (данный препарат имеет самый низкий коэффициент прохождения через плаценту).

При неэффективности проводимой терапии и отсутствии в лечении до обострения заболевания пролонгированных теофиллинов:

  • ввести теофиллин в/в в обычных терапевтических дозировках;
  • вводить β2-агонисты и суспензию будесонида каждые 1–2 ч.

При выборе терапии необходимо учитывать категории риска назначения лекарственных средств для беременных, установленных Physicians Desk Reference:

  • бронхолитики – все категории С, кроме ипратропия бромида, фенотерола, которые относятся к категории В;
  • ИГКС – все категории С, кроме будесонида;
  • антилейкотриеновые препараты – категории В;
  • кромоны – категории В.

Лечение БА во время родов

Родоразрешение беременных при контролируемом течении БА и отсутствии акушерских осложнений проводится в срок доношенной беременности. Следует отдавать предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется при соответствующих акушерских показаниях. В родах женщина должна продолжать принимать стандартную базисную терапию (табл. 4). В случае необходимости стимуляции родовой деятельности предпочтение следует отдавать окситоцину и избегать применения PGF2α, который способен стимулировать бронхоконстрикцию [7].

Кормящим матерям рекомендованы грудное вскармливание и использование базисной противоастматической терапии как обычно (показатель силы рекомендаций по рейтинговой схеме – С).

Вакцинопрофилактика при ведении беременности [4]

Бронхиальная астма у беременных

При планировании беременности необходимо провести вакцинацию против:

  • краснухи, кори, эпидемического паротита;
  • гепатита В;
  • дифтерии, столбняка;
  • полиомиелита;
  • возбудителей респираторных инфекций;
  • вируса гриппа;
  • пневмококка;
  • гемофильной палочки типа b.

Сроки введения вакцин перед беременностью:

  • краснуха, корь, эпидемический паротит – за 3 мес. и более;
  • полиомиелит, гепатит В – за 1 мес. и более;
  • грипп (субъединичные и сплит-вакцины) – за 2–4 нед.

Анатоксины и бактериальные вакцины:

  • дифтерия, столбняк – за 1 мес. и более;
  • пневмококковая и гемофильная инфекции – за 1 мес. и более.

Схема вакцинации перед беременностью:

Начало вакцинации – не менее чем за 3 мес. до зачатия.

I этап – введение вакцин против краснухи, кори (за 3 мес.), эпидемического паротита, гепатита В (1-я доза), гемофильной палочки типа b.

II этап – введение вакцин против полиомиелита (за 2 мес., однократно), гепатита В (2-я доза), пневмококка.

III этап – введение вакцин против дифтерии, столбняка (за 1 мес.), гепатита В (3-я доза), гриппа (табл. 5).

Сочетание вакцин может меняться в зависимости от состояния женщины и сезона.

Наиболее важна при подготовке к беременности вакцинация против пневмококковой, гемофильной инфекции типа b, гриппа для женщин, имеющих детей, поскольку именно они являются главным источником распространения респираторных инфекций.

БА и беременность – взаимоотягощающие состояния, поэтому ведение беременности, осложненной БА, требует тщательного наблюдения за состоянием женщины и плода. Достижение контроля БА является важным фактором, способствующим рождению здорового ребенка.

  1. Андреева О.С. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2006. 21 с.
  2. Братчик А.М., Зорин В.Н. Обструктивные заболевания легких и беременность // Врачебное дело. 1991. № 12. С. 10–13.
  3. Вавилонская С.А. Оптимизация ведения бронхиальной астмы у беременных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
  4. Вакцинация взрослых с бронхолегочной патологией: руководство для врачей / под ред. М.П. Костинова. М., 2013.
  5. Махмутходжаев А.Ш., Огородова Л.М., Тарасенко В.И., Евтушенко И.Д. Акушерская помощь беременным с бронхиальной астмой // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001. № 1. С. 14–16.
  6. Овчаренко С.И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение // РМЖ. 2002. Т. 10. № 17.
  7. Перцева Т.А., Чурсинова Т.В. Беременность и бронхиальная астма: состояние проблемы // Здоровье Украины. 2008. № 3/1. С. 24–25.
  8. Фассахов Р.С. Лечение бронхиальной астмы у беременных // Аллергология. 1998. № 1. С. 32–36.
  9. Черняк Б.А., Воржева И.И. Агонисты beta2-адренергических рецепторов в терапии бронхиальной астмы: вопросы эффективности и безопасности // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 10.
  10. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы // http://pulmonology.ru/publications/guide.php (обращение 20.01.2015).
  11. Abou-Gamrah A., Refaat M. Bronchial Asthma and Pregnancy // Ain Shams Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005. Vol. 2. P. 171–193.
  12. Alexander S., Dodds L., Armson B.A. Perinatal outcomes in women with asthma during pregnancy // Obstet. Gynecol. 1998. Vol. 92. P. 435–440.
  13. European Respiratory Monograph: Respiratory Diseases in women / Ed. by S. Bust, C.E. Mapp. 2003. Vol. 8 (Monograph 25). Р. 90–103.
  14. Global Initiative for Asthma3. 2014. (GINA). http://www.ginasthma.org.
  15. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. Global Burden of Asthma. 2003. 20 р.
  16. Rey E., Boulet L.P. Asthma and pregnancy // BMJ. 2007. Vol. 334. P. 582–585.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Астма при беременности: причины, признаки, способы лечения

Р.С. Фассахов

ФБУН «Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора, Казань

Обсуждаются современные подходы к диагностике, дифференциальной диагностике и терапии бронхиальной астмы (БА) у беременных. Рассматриваются вопросы влияния беременности на течение БА, а также влияние БА на течение и исходы беременности. Подчеркивается, что ключевым фактором для нормального вынашивания плода и благополучного родоразрешения беременных с БА является адекватная фармакотерапия, направленная на достижение и поддержание контроля заболевания.

Заболеваемость бронхиальной астмой (БА) за последние 2–3 десятилетия существенно выросла. По данным эпидемиологических исследований, БА страдают от 4 до 8 % беременных [2–4, 9, 12]. Несмотря на то что вопросы диагностики и лечения БА подробно изложены в регулярно обновляемых руководствах [1, 15], ведение беременных, больных БА, представляет собой достаточно сложную проблему. Серьезную угрозу развитию плода представляет вызванная неконтролируемым течением БА гипоксия, устранение которой требует активных терапевтических мероприятий. При этом возникает проблема сопоставления необходимости назначения фармакотерапии и риска ее неблагоприятного воздействия на плод. У больных БА отмечено увеличение количества преждевременных родов и неонатальной смертности; к кесареву сечению и стимуляции в родах прибегают в 1,5–2,0 раза чаще, а течение беременности чаще осложняется рвотой и токсикозом. Однако частота неблагоприятных исходов среди больных БА превышает контрольные цифры, прежде всего у пациентов с неконтролируемым течением заболевания [6, 7, 14].

В первом триместре течение БА обычно не изменяется. Обострения БА наиболее часто ассоциируются со вторым триместром, причем обычно ухудшается течение тяжелой БА.

К группам риска по ухудшению течения БА относятся следующие категории больных:

  • с тяжелым неконтролируемым течением БА [13, 17];
  • отказывающиеся от фармакотерапии или самостоятельно снижающие дозу базисных препаратов;
  • с острыми инфекциями дыхательных путей;
  • с атопической БА, с аллергией к пыльце растений, сезон цветения у которых приходится на беременность.

Ведение беременных больных БА должно проводиться с учетом всех этих обстоятельств.

Диагностика БА при беременности

В клинической практике приходится сталкиваться с двумя ситуациями: 1) на прием приходит беременная с установленным диагнозом БА до беременности или 2) к врачу обращается пациентка, ранее не страдавшая БА, симптомы которой впервые появились во время беременности.

В первом случае в задачу врача входит установление уровня контроля заболевания, оцениваемого исходя из количества приступов; использования препаратов для купирования приступа; частоты обострений; а также показателей функции внешнего дыхания (табл. 1).

Несмотря на то что возрастающая потребность плода в кислороде приводит к изменению ряда параметров внешнего дыхания (увеличению дыхательного объема и возрастанию максимальной вентиляции легких на больших сроках до 40–50 %), показатели проходимости бронхов (объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковая скорость выдоха (ПСВ) при беременности не изменяются и их можно использовать для оценки контроля БА у беременных.

Если больная уже получает базисную терапию, необходимо оценить: 1) уровень терапии исходя из используемых препаратов (табл. 2) и 2) насколько получаемая терапия способствует достижению контроля заболевания.

При оценке получаемой терапии необходимо четко выяснить соответствие предписанных врачом и реально принимаемых больной препаратов. Приверженность к фармакотерапии больных БА в целом, а беременных в особенности оставляет желать лучшего, прежде всего когда речь идет о препаратах ГКС [8, 10].

Значительная часть страдающих БА при наступлении беременности снижают дозу или полностью отказываются от применения иГКС, поэтому значимую долю среди причин обострений БА у беременных составляет отсутствие приверженности к лечению [10]. В то же время риск обострений БА у беременных снижается более чем на 75 %, если пациентка регулярно получает иГКС.

В случае если пациентка до беременности не страдала БА, необходимо проводить комплекс диагностических мероприятий, начиная с оценки жалоб, и дифференциальную диагностику.

При оценке жалоб акцентируют внимание на аллергологическом анамнезе, симптомах других аллергических заболеваний, прежде всего аллергического ринита. Поскольку именно на детородный возраст приходится дебют «аспириновой» БА, уточняют переносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, исключают наличие полипозного риносинусита. Ведущим объективным методом диагностики БА является спирометрия, направленная на выявление обструкции. Бронхопровокационные тесты (с метахолином, гипертоническим раствором и др.) при беременности противопоказаны.

Для этиологической диагностики БА у беременных оценивают уровень специфических IgE-антител к аллергенам клещей домашней пыли, домашних животных, плесневых грибов, пыльцы. Проведение кожных проб беременным не рекомендуют в связи с незначительным, но риском системных реакций.

Диагноз БА выставляют на основании комплекса диагностических мероприятий с указанием этиологии заболевания при подтверждении аллергического генеза БА, а также степени тяжести и уровня контроля заболевания. Примеры формулировок диагноза: «атопическая бронхиальная астма, легкое контролируемое течение. Сенсибилизация к аллергенам домашних животных (кошка, собака). Беременность 16 недель»; «неаллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое плохо контролируемое течение. Беременность 28 недель».

Лечение БА у беременных

К основным задачам лечения относится достижение контролируемого течения заболевания [1]. Это особенно актуально для беременных, больных БА, т.к. «беременная дышит за двоих». Именно неконтролируемое течение астмы считается причиной подавляющего большинства случаев как осложненного течения беременности, так и неблагоприятных исходов [11, 17].

Основной причиной недостаточной приверженности к лечению является упущение в образовании больных БА. Наряду с общими положениями врачу следует быть готовым к ответам на наиболее интересующие беременных вопросы:

  1. Смогу ли я с такой болезнью родить полноценного ребенка?
  2. Какое влияние оказывают применяемые мною препараты на плод?
  3. Смогу ли я нормально перенести беременность, роды?
  4. Не будут ли попадать в организм ребенка принимаемые мною препараты с грудным молоком?

Особого внимания заслуживают больные, имеющие неблагоприятный опыт предыдущей беременности. В этих случаях доктору необходимо, предварительно детально ознакомившись с историей неблагополучно завершившейся беременности и выяснив возможные причины, затем уже вместе с пациенткой разобрать их и наметить программу совместных действий, направленных на достижение успешного исхода.

Выявление и устранение триггеров БА и других причин неконтролируемого течения Инфекции: острые респираторные вирусные инфекции – наиболее частая причина обострений БА. При анализе причин тяжелых обострений БА у беременных на долю острых респираторных вирусных инфекций пришлось 32 % [13]. Рекомендуется вакцинация противогриппозной вакциной после 3 месяцев беременности пациенток, у которых грипп вызывает тяжелые обострения БА. При необходимости назначения антибиотиков следует помнить, что беременным противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны и аминогликозиды.

Аллергены: устранение или ограничение контакта с причинно значимыми аллергенами – обязательное условие успешной терапии атопической БА. Беспылевой режим, использование воздухоочистителей позволяют добиваться снижения уровня внутридомашних аллергенов.

Сопутствующий ринит и риносинусит: среди причин неконтролируемого течения БА у беременных важное место играет наличие сопутствующего аллергического ринита, адекватная терапия которого приводит к улучшению течения БА [19].

Курение: вероятность тяжелых обострений БА существенно повышается у курящих беременных. Даже при пассивном курении существенно снижается доставка кислорода плоду.

Гатроэзофагальный рефлюкс: важный фактор, отягощающий течение БА. Адекватная терапия при выявлении заболевания благоприятно сказывается на течении БА.

Лекарственные препараты: именно на молодой возраст приходится дебют «аспириновой» БА, при которой исключают применение группы нестероидных противовоспалительных препаратов.

Фармакотерапия БА у беременных

Принципиальные подходы к фармакотерапии БА у беременных те же, что и у других больных БА. Однако в связи с ограничением применения некоторых препаратов при беременности они имеют свои особенности (табл. 1).

Адреномиметики: для купирования приступов предпочтительно использование селективных β2-адреномиметиков (сальбутамола) (табл. 1). Длительно действующие β2-агонисты (сальметерол и формотерол) назначают в качестве дополнительной терапии к иГКС. С учетом ингаляционного пути доставки и безопасности короткодействующих β2-агонистов их применение скорее всего не представляет риска [18]. Противопоказано применение для купирования приступов БА адреналина, и препаратов, содержащих α-адреномиметики (эфедрин, псевдоэфедрин).

Препараты теофиллина: следует учитывать, что теофиллин свободно проходит через плаценту, поэтому его концентрация в крови плода сопоставима с материнской, что может служить одной из причин транзиторной послеродовой тахикардии новорожденного.

Глюкокортикостероиды: при необходимости длительного применения системных ГКС у беременных не назначают препараты триамцинолона (риск развития миопатии у плода), а также длительнодействующие препараты ГКС (дексаметазон и бетаметазон). Предпочтение отдается преднизолону, концентрация которого при прохождении через плаценту снижается в разы.

Для базисной терапии БА среднетяжелого и тяжелого течения назначают иГКС, безопасность применения которых при беременности показана в нескольких исследованиях [7, 16]. Препаратом выбора лечения БА у беременных является Пульмикорт (будесонид) (в виде как ингалятора турбухалер, так и раствора для ингаляций через небулайзер) – единственный на сегодня из иГКС, отнесенный FDA к категории В. Если течение БА успешно контролируется приемом другого иГКС, менять терапию во время беременности не рекомендуют.

Кромоны: безопасность препаратов кромогликата натрия при легкой БА продемонстрирована в двух проспективных когортных исследованиях [15].

Ведение беременных больных БА

Во время визита беременной врачу необходимо оценить уровень контроля БА (табл. 2). При хорошо контролируемой БА больная продолжает получать предписанную фармакотерапию.

Если течение БА характеризуется как частично контролируемое, уровень терапии повышают на 1 ступень, при плохо контролируемой БА – на 2 ступени, при необходимости наряду с повышением базисной фармакотерапии проводят короткий курс пероральных ГКС.

При сохранении контроля заболевания более 3 месяцев современные руководства рекомендуют снизить уровень базисной терапии на 1 ступень (табл. 3). Однако во время беременности для исключения рисков, связанных с неконтролируемым течением БА, следует осторожно подходить к снижению дозировок средств базисной терапии. Для беременных, получающих лечение 5-й или 6-й ступени (табл. 3), безопасное снижение уровня терапии возможно, лишь если уменьшение фармакотерапии в прошлом (до беременности) не приводило к снижению контроля и ухудшению течения БА (табл. 4) [18].

Контроль течения БА у беременных должен проводиться не реже 1 раза в месяц, при плохо контролируемом течении – не реже 1 раза в неделю до достижения контролируемого течения заболевания.

Лечение обострений БА при беременности

Обострения БА у беременных представляют собой серьезную угрозу как для будущей матери, так и для плода, в качестве одной из ведущих причин которых – неприверженность лечению, составляющая до от трети до 44 % среди факторов, приводящих к развитию обострений у беременных с БА.

При лечении обострений БА у беременных назначают β-адреномиметики, антихолинергические препараты и системные ГКС. Поддержанию сатурации артериальной крови не ниже 95 % способствует и оксигенотерапия.

Проводят постоянный электронный мониторинг плода, отслеживают частоту сердечных сокращений плода (одним из первых проявлений гипоксии может явиться тахикардия).

Начальная терапия обострения – сальбутамол в дозе 2,5 мг через небулайзер с подачей кислорода. При сохранении сатурации ниже 95 % при дыхании воздухом, а ОФВ1 или ПСВ не достигают 79 %, а также в тех случаях, когда появляется признаки угрозы жизни плода, показана госпитализация с проведением активных терапевтических мероприятий в стационаре.

Ведение родов у беременных, больных БА

Для предупреждения осложнений при родах у беременных с БА следует придерживаться определенных установок:

  1. Контроль над состоянием плода и матери при родах. Электронное мониторирование плода проводят с момента поступления в родильный дом. Если БА хорошо контролируется и больная не относится к группе риска, постоянный мониторинг плода не требуется. Во время родов проводится мониторирование плода. У роженицы оценивают ОФВ1 или ПСВ с начала родовой деятельности и каждые последующие 12 часов. При обострении БА эти показатели оценивают в динамике терапии.
  2. Больные продолжают получать базисную терапию БА, которую получали до родов.
  3. Если беременная ранее получала системные ГКС, рекомендовано введение гидрокортизона 125 мг каждые 8 часов в течение родов и в течение 24 часов после рождения ребенка.
  4. Адекватная аналгезия в родах уменьшает вероятность бронхоспазма.
  5. При кесаревом сечении предпочтительна перидуральная анестезия, в качестве анальгетика – фентанил. При общем наркозе перед интубацией трахеи для предупреждения бронхоспазма проводят ингаляцию 2 доз сальбутамола. Для вводного наркоза рекомендуется кетамин, в качестве базисного – фторотан.
  6. Исключают применение тиопентала, атракуриума, мекурония и суксаметония, обладающих гистаминвысвобождающим действием и могут спровоцировать бронхоспазм, а также морфина, угнетающего дыхательный центр.
  7. Для стимуляции родовой деятельности, а также при послеродовых кровотечениях используют окситоцин, применение препаратов ПГF2-α и эргометрина не рекомендуется в связи с риском бронхоспазма.

Грудное вскармливание

Лекарственные средства, применяемые для лечения БА, попадают в грудное молоко, однако иГКС, β-агонисты, теофиллин, кромогликат натрия не противопоказаны при грудном вскармливании. Следует учитывать, что попадающий с молоком теофиллин может вызывать токсические эффекты, прежде всего возбудимость, тахиаритмию. При системном применении ГКС их следует принимать не ранее чем за 4 часа до кормления.

Терапевтические мероприятия, включающие образование пациенток, элиминацию триггеров и лечение сопутствующих заболеваний, адекватная базисная фармакотерапия, позволяющая контролировать БА и тем самым обеспечивать необходимый уровень потребности растущего плода в кислороде, а также правильная подготовка и проведение родов позволяют успешно вынашивать и рожать без осложнений практически всем беременным, страдающим БА.

Литература

  1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA) (Пересмотр 2006 г.) Пер. с англ. / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2007.
  2. Купаев В.И., Косарев В.В., Жестков А.В., Зайцева С.А. Распространенность и пути контроля бронхиальной астмы и аллергического ринита у беременных. Аллергология. 2003;2:27–11.
  3. Лаврова О.В. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности. Российский аллергологический журнал. 2007;6:36–42.
  4. Фассахов Р.С., Махмутходжаев А.Ш. Бронхиальная астма у беременных. Заболевания легких при беременности / Под ред. А.Г. Чучалина, В.И. Краснопольского, Р.С. Фассахова. М., 2002. C. 59–71.
  5. Bakhireva L.N., Jones K.L., Schatz M., et al. Safety of leukotriene receptor antagonists in pregnancy. J. Allergy Clin. Immunol.2007;119(3):618–25.
  6. Bakhireva L.N., Shatz, Jones K.L., Chambers C.D. Asthma control during pregnancy and the risk of preterm delivery or impaired fetal growth. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2008;101:137–43.
  7. Blais L., Beauchesne M.-F., Rey E. Malo J.-L., Forget A. Use of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and the risk of congenital malformations among women with asthma Thorax. 2007;62:320–28.
  8. Cazzoletti L., Marcon A., Janson C., et al.Asthma control in Europe: A real-world evaluation based on an international population-based study. J. Allergy Clin. Immunol. 2007;120(6):1360–67.
  9. Dombrowski M.P. Asthma and pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2006;108:667–81.
  10. Enriquez R., Wu P., Griffin M.R., Gebretsadik T., et al. Cessation of asthma medication in early pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006, 195(1):149–53.
  11. Enriquez R., Griffin M.R., Carroll K.N., et al. Effect of maternal asthma and asthma control on pregnancy and perinatal outcomes. J. Allergy Clin. Immunol. 2007;120(3):625–30.
  12. Kwon H.L., Triche E.W., Belanger K., Bracken M.B. The epidemiology of asthma during pregnancy: prevalence, diagnosis, and symptoms. Immunol. Allergy Clin. North Am. 2006;26(1):29–62.
  13. Murphy V.E., Gibson P., Talbot P.I., Clifton V.L. Severe asthma exacerbations during pregnancy. Obstet. Gynecol. 2005;106(5 Pt. 1):1046–54.
  14. Murphy V.E., Clifton V.L., Gibson P. Asthma exacerbation during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax. 2006;61:169–76.
  15. Managing asthma during pregnancy: recommendation for pharmacological treatment-2004 Update. NAEPP expert panel report. J. Allergy Clin. Immunol. 2005;115(1):34–46.
  16. Namazy J., Schatz M., Long L., et al. Use of inhaled steroids by pregnant asthmatic women does not reduced intrauterine growth. J. Allergy Clin. Immunol. 2004;113(3):427–32.
  17. Schatz M., Dombrowski M.P., Wise R. Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant women with asthma. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006;194(1):120–26.
  18. Shatz M., Dombrowski M. Asthma in pregnancy. NEJM. 2009;360:1862–69.
  19. Yawn B., Knudtson M. Treating asthma and comorbire allergic rhinitis in pregnancy. J. Am. Board Fam. Med. 2007;20:289–98.

Об авторах / Для корреспонденции

Р.С. Фассахов – д.м.н., проф., директор ФБУН «Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора», главный аллерголог-иммунолог Миниcтерства здравоохранения Республики Татарстан; e-maik: farrus@mail.ru

Бронхиальная астма у беременных

Пульмонология

Бронхиальная астма – тяжелое хроническое заболевание дыхательной системы, этиологически сложное или, вернее, полиэтиологическое.

Последний термин означает, что астма может развиваться под воздействием множества причин и факторов, причем ни одна их комбинация до сих пор не была идентифицирована как стопроцентно патогенная, и наоборот: отсутствие всех или наиболее значимых, насколько сегодня известно, предрасполагающих факторов не исключает развитие заболевания.

Вкратце, суть бронхиальной астмы (БА) заключается в том, что под воздействием неких условий или факторов, по отношению к которым данный организм избирательно гиперчувствителен, наступает рефлекторный бронхоспазм, стенки бронхов воспаляются и отекают, секреция бронхиальной слизи становится патологически интенсивной, – в результате всего перечисленного воздухоносный просвет резко сужается.

Астматический приступ протекает с мучительным удушьем, кашлем, чувством непроходимой тяжести в груди, часто с паникой и страхом смерти, невозможностью набрать воздух в легкие, судорожным стридорозным дыханием (громкое, шумное дыхание с отчетливым свистящим призвуком из-за возникшей турбулентности воздушного потока). Важно отметить, что спастическая обструкция дыхательных путей развивается остро, но, как правило, не внезапно: «опытный» больной хорошо знает, чем, – в его конкретном случае, – можно спровоцировать приступ, каковы предвестники и какие шаги должны быть предприняты в попытке его предотвратить.

Распространенность бронхиальной астмы варьирует от страны к стране в сотни раз, – причем больных в развитых странах, как правило, больше, чем в развивающихся, а лиц мужского пола примерно вдвое больше, чем женского (но только в выборках до 30-летнего возраста, после чего соотношение полов выравнивается), – поэтому корректность глобального усреднения сомнительна. Тем не менее, большинство авторитетных источников (ВОЗ в том числе) оценивают распространенность астмы в общей популяции на уровне 4-5% (по другим данным, до 10%) при сравнительно высокой летальности (у детей порядка 1%, у взрослых – 3-5%). В целом, эпидемиологические аспекты изучены достаточно хорошо (чего не скажешь об этиопатогенетических, которые по сей день во многом неясны). С 1980 годов отмечается рост заболеваемости, что связывается с увеличением числа и значимости факторов риска. Одной из тех проблем, которые в последние годы находятся в центре внимания клиницистов и научно-исследовательского сектора, является специфическая и, вместе с тем, достаточно распространенная проблема бронхиальной астмы у женщин в период гестации (вынашивания беременности).

2. Основные положения

Суть главного, для многих семей очень острого, а подчас и мучительно-неоднозначного вопроса, возникающего при планировании или наступлении беременности у страдающей БА женщины, формулируется очень кратко: можно или нельзя? Бытуют представления о том, что наличие бронхиальной астмы в анамнезе является абсолютным противопоказанием к беременности и родам, а если болезнь манифестирует уже в период беременности, последняя должна быть искусственно прервана. Подобные идеи столь же иррациональны, сколь и живучи, по крайней мере у части населения. Специалистами же вопрос так даже не ставится.

Другое дело, что БА и беременность рассматриваются как потенциально взаимоотягчающие состояния, что требует внесения существенных корректив как в режим ведения беременности гинекологом-репродуктологом (в частности, к сопровождению обязательно привлекаются профильные специалисты), так и в образ жизни самой беременной.

Согласно публикуемым оценкам, ситуация «БА и беременность» в мире регистрируется с частотой 1-4%, в Российской Федерации – 0,5-1%. Не касаясь достоверности этих сведений, отметим, что утяжеление, облегчение и отсутствие каких-либо изменений в протекании астмы являются при беременности равновероятными тенденциями и встречаются, если игнорировать статистические разбросы, примерно с одинаковой частотой (1:3). Известно также, что вероятность неблагоприятного разрешения беременности у женщин с БА значимо не превышает аналогичные риски в отсутствие астмы, – однако лишь при условии, что оказывается постоянная и адекватная терапевтическая поддержка (ни в коем случае не отмена лечения, которое, в целом, продолжается по стандартному протоколу), а сама беременная и ее ближайшее микросоциальное окружение соблюдают все врачебные предписания.

3. Основные риски и методы их снижения

Отсутствие терапевтического контроля астмы при беременности создает серьезную угрозу как для женщины, так и для плода. Подчеркнем этот тезис особо: не сама по себе астма, а отсутствие контроля.

В частности, повышается вероятность развития преэклампсии, – синдрома выраженной артериальной гипертензии беременных с риском поражения плаценты, печени, почек и ЦНС. Может быть спровоцирован или утяжелен ранний токсикоз, выше риск преждевременных или осложненных родов, перинатальной смерти. Постоянная или частая гипоксия может стать причиной задержек внутриутробного развития, недостаточной массы тела новорожденного.

Необходимо постоянно отслеживать состояние функций внешнего дыхания и уровня оксигенации крови матери, а также динамику внутриутробного развития плода; с этой целью, особенно в случае частых приступов, рекомендуются повторные УЗИ.

  • пассивный контакт беременной с табачным дымом;
  • антисанитарию и запыленность помещений;
  • злоупотребление средствами бытовой химии;
  • игнорирование аллергической предрасположенности беременной, например, к сезонным аллергиям;
  • негативные психоэмоциональные нагрузки;
  • бесконтрольный прием каких бы то ни было медикаментов.

Необходимо также принять все принципиально возможные меры по снижению риска ОРВИ. Вакцинация против гриппа обязательна.

Особо важной частью ведения в данном случае выступает диагностика и лечение заболеваний и состояний, могущих обостриться в связи с беременностью, например, гастроэзофагеального рефлюкс-синдрома.

4. Лечение

Какие бы то ни были рекомендации или даже общие сведения касательно медикаментозной терапии и/или поддержки – в данном случае совершенно исключены. Любые назначения, включая «безобидные и всегда полезные витамины» (что далеко не так), должны тщательно продумываться, обосновываться, рассчитываться и дозироваться врачом. Только в этом случае безопасность приема ингаляционных кортикостероидов, антигистаминных средств, бронходилататоров и любых других препаратов будет контролируемой и минимальной.

Астма при беременности: причины, признаки, способы лечения

Бронхиальная астма (БА) — хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением бронхов.

Основной признак — приступы удушья и/или астматический статус вследствие спазма гладких мышц бронхов, гиперсекреции, дискринии и отёка слизистой дыхательных путей.

КОД ПО МКБ-10
J45 Астма.
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента.
J45.1 Неаллергическая астма.
J45.8 Смешанная астма.
J45.9 Астма неуточнённая.
О99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость БА значительно возросла в последние три десятилетия. По заключению экспертов ВОЗ, бронхиальную астму относят к числу наиболее часто встречаемых хронических болезней: данное заболевание выявлено у 8–10% взрослого населения. В России бронхиальной астмой страдает более 8 млн человек. Женщины болеют бронхиальной астмой в два раза чаще, чем мужчины. Как правило, бронхиальная астма проявляется в детстве, что приводит к возрастанию числа больных детородного возраста.

ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Основа профилактики — ограничение воздействия аллергенов, провоцирующих заболевание (триггеров). Триггеры выявляют с помощью аллергических проб.

Мероприятия, направленные на уменьшение воздействия бытовых аллергенов:
· использование непроницаемых покрытий для матрасов, одеял и подушек;
· замена напольных ковров на линолеум или деревянные полы;
· замена тканевой обивки мебели на кожаную;
· замена гардин на жалюзи;
· поддержание в помещении низкой влажности;
· предотвращение проникновения животных в жилые помещения;
· отказ от курения.

В настоящее время не существует мер профилактики бронхиальной астмы, которые можно было бы порекомендовать в пренатальный период. Однако назначение гипоаллергенной диеты в период лактации женщинам группы риска значительно уменьшает вероятность развития атопического заболевания у ребёнка. Воздействие табачного дыма, как в пренатальном, так и постнатальном периоде, провоцирует развитие заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

Скрининг

Тщательный сбор анамнеза, аускультация и исследование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметра позволяют выявить больных, нуждающихся в дополнительном обследовании (оценка аллергического статуса и исследование ФВД).

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Бронхиальную астму классифицируют на основе этиологии и тяжести заболевания, а также временных характеристик бронхиальной обструкции. В практическом отношении наиболее удобна классификация заболевания по степени тяжести. Данную классификацию применяют при ведении больных в период беременности. На основе отмеченных клинических признаков и показателей ФВД выделены четыре степени тяжести состояния пациента до начала лечения.

· Бронхиальная астма интермитирующего (эпизодического) течения: симптомы возникают не чаще одного раза в неделю, ночные симптомы не чаще двух раз в месяц, обострения коротки (от нескольких часов до нескольких дней), показатели функций лёгких вне обострения — в пределах нормы.

· Бронхиальная астма лёгкого персистирующего течения: симптомы удушья возникают чаще одного раза в неделю, но реже одного раза в день, обострения могут нарушать физическую активность и сон, суточные колебания объёма форсированного выдоха за 1 с или пиковой скорости выдоха составляют 20–30%.

· Бронхиальная астма средней тяжести: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения нарушают физическую активность и сон, ночные симптомы возникают чаще одного раза в неделю, объём форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха составляет от 60 до 80% должных значений, суточные колебания объёма форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха ³30%.

· Бронхиальная астма тяжёлого течения: симптомы болезни проявляются ежедневно, обострения и ночные симптомы часты, физическая активность ограничена, объём форсированного выдоха или пиковая скорость выдоха £60% от должной величины, суточные колебания пиковой скорости выдоха ³30%.

Если пациент уже проходит лечение, определять тяжесть заболевания необходимо, основываясь на выявленных клинических признаках и количестве ежедневно принимаемых лекарственных препаратов. Если симптомы лёгкой персистирующей бронхиальной астмы сохраняются, несмотря на проведение соответствующей терапии, заболевание определяют как персистирующую бронхиальную астму средней тяжести. Если на фоне лечения у больного появляются симптомы персистирующей бронхиальной астмы средней тяжести, ставят диагноз «Бронхиальная астма, тяжёлое персистирующее течение».

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Существуют веские доказательства того, что бронхиальная астма — наследственное заболевание. Дети больных БА страдают данным заболеванием чаще, чем дети здоровых родителей. Выделяют следующие факторы риска развития БА:

· атопия;
· гиперреактивность дыхательных путей, имеющая наследственный компонент и тесно связанная с уровнем IgE в плазме крови, воспалением дыхательных путей;
· аллергены (домашний клещ, шерсть животных, плесневые и дрожжевые грибы, пыльца растений);
· профессиональные сенсибилизирующие факторы (известно более 300 веществ, имеющих отношение к профессиональной бронхиальной астме);
· табакокурение;
· загрязнённость воздуха (двуокись серы, озон, окислы азота);
· ОРЗ.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Развитие осложнений беременности и перинатальной патологии связано с тяжестью протекания бронхиальной астмы у матери, наличием обострений данного заболевания во время беременности и качеством проводимой терапии. У женщин, имевших обострения бронхиальной астмы во время беременности, вероятность возникновения перинатальной патологии в три раза выше, чем у пациенток со стабильным течением болезни. К непосредственным причинам осложнённого течения беременности у больных бронхиальной астмой относят:

· изменения ФВД (гипоксия);
· иммунные нарушения;
· нарушения гемостатического гомеостаза;
· метаболические нарушения.

Изменения ФВД — главная причина гипоксии. Они напрямую связаны с тяжестью бронхиальной астмы и качеством проводимого в период беременности лечения. Иммунные нарушения способствуют развитию аутоиммунных процессов (АФС) и снижению противовирусной противомикробной защиты. Перечисленные особенности — главные причины часто встречаемой внутриутробной инфекции у беременных с бронхиальной астмой.

В период беременности аутоиммунные процессы, в частности АФС, могут вызывать поражения сосудистого русла плаценты иммунными комплексами. В результате возникает плацентарная недостаточность и задержка развития плода. Гипоксия и поражение сосудистой стенки вызывают расстройство гемостатического гомеостаза (развитие хронического ДВС-синдрома) и нарушение микроциркуляции в плаценте. Ещё одна важная причина формирования плацентарной недостаточности у женщин с бронхиальной астмой — метаболические нарушения. Исследования показали, что у больных бронхиальной астмой усилено перекисное окисление липидов, снижена антиокислительная активность крови и уменьшена активность внутриклеточных ферментов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Основные клинические признаки бронхиальной астмы:
· приступы удушья (с затруднением выдоха);
· малопродуктивный приступообразный кашель;
· шумное свистящее дыхание;
· одышка.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

При бронхиальной астме в большинстве случаев беременность не противопоказана. Однако при бесконтрольном течении заболевания частые приступы удушья, вызывающие гипоксию, могут привести к развитию осложнений у матери и у плода. Так, у беременных, больных БА, развитие преждевременных родов отмечают у 14,2%, угрозу прерывания беременности — у 26%, ЗРП — у 27%, гипотрофию плода — у 28%, гипоксии и асфиксии плода при рождении — у 33%, гестозы — у 48%. Оперативное родоразрешение при данном заболевании проводят в 28% случаях.

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза устанавливают наличие аллергических заболеваний у пациентки и её родственников. В ходе исследования выясняют особенности появления первых симптомов (время года их появления, связь с физической нагрузкой, воздействием аллергенов), а также сезонность заболевания, наличие профессиональной вредности и жилищнобытовые условия (наличие домашних животных). Необходимо уточнить частоту и тяжесть симптомов, а также эффект противоастматического лечения.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Результаты физикального обследования зависят от стадии болезни. В период ремиссии исследование может не показать никаких отклонений от нормы. В период обострения возникают следующие клинические проявления: учащённое дыхание, повышение ЧСС, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. При аускультации отмечают жёсткое дыхание и сухие свистящие хрипы. При перкуссии может быть слышен коробочный звук.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для своевременной диагностики осложнений гестации показано определение уровня АФП, b-ХГЧ на 17-й и 20-й неделе беременности. Исследование в крови гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриол, ПЛ, прогестерон, кортизол) проводят на 24-й и 32-й неделе беременности.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

· Клинический анализ крови для выявления эозинофилии.
· Выявление повышения содержания IgЕ в плазме крови.
· Исследование мокроты для обнаружения спиралей Куршманна, кристаллов Шарко–Лейдена и эозинофильных клеток.
· Исследование ФВД для выявления снижения максимальной скорости выдоха, объёма форсированного выдоха и уменьшения пиковой скорости выдоха.
· ЭКГ для установления синусовой тахикардии и перегрузки правых отделов сердца.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с учётом данных анамнеза результатов аллергологического и клинического обследования. Дифференциальная диагностика оценки ФВД (наличие обратимой бронхиальной обструкции) с ХОБЛ, СН, муковисцидозом, аллергическим и фиброзирующим альвеолитом, профессиональными заболеваниями дыхательной системы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

· Тяжёлое течение заболевания с выраженными признаками интоксикации.
· Развитие осложнений в виде бронхита, синусита, пневмонии, отита и т.д.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 33 нед. Бронхиальная астма персистирующая средней степени тяжести, нестойкая ремиссия. Угроза преждевременных родов.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика осложнений гестации у беременных с бронхиальной астмой состоит в полноценном лечении заболевания. При необходимости проводят базисную терапию с использованием ингаляционных глюкокортикостероидов согласно
рекомендациям группы Глобальной Инициативы по Астме (GINA). Обязательно лечение хронических очагов
инфекции: кольпита, заболеваний периодонта и т.д.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Лечение осложнений гестации по триместрам

В первом триместре лечение бронхиальной астмы при возникновении угрозы прерывания беременности не имеет характерных особенностей. Терапию проводят по общепринятым правилам. Во втором и третьем триместре лечение акушерских и перинатальных осложнений должно включать коррекцию основного лёгочного заболевания, оптимизацию окислительно-восстановительных процессов. Для снижения интенсивности липидной пероксидации, стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран, нормализации и улучшения трофики плода применяют следующие лекарственные средства:

· фосфолипиды+поливитамины по 5 мл внутривенно в течение 5 дней, затем по 2 таблетки 3 раза в день в течение трёх недель;
· витамин Е;
· актовегин© (400 мг внутривенно 5 дней, затем по 1 таблетке 2–3 раза в день в течение двух недель).

Для предотвращения развития инфекционных осложнений проводят иммунокоррекцию:
· иммунотерапия интерфероном-a2 (по 500 тысяч ректально дважды в сутки в течение 10 дней, затем дважды в сутки
через день в течение 10 дней);
· антикоагулянтная терапия:
– гепарин натрия (для нормализации показателей гемостаза и связывания циркулирующих иммунных комплексов);
– антиагреганты (для повышения синтеза простациклина сосудистой стенкой, что позволяет снизить внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов): дипиридамол 50 мг 3 раза в день, аминофиллин 250 мг 2 раза в сутки в течение двух недель.

При выявлении повышенного уровня IgE в плазме крови, маркёров аутоиммунных процессов (волчаночный
антикоагулянт, АТ к ХГЧ) с признаками внутриутробного страдания плода и отсутствии достаточного эффекта от
консервативной терапии показано проведение лечебного плазмафереза. Проводят 4–5 процедур 1–2 раза в неделю с
выведением до 30% объёма циркулирующей плазмы. Показания для стационарного лечения — наличие гестоза,
угрозы прерывания беременности, признаков ПН, ЗРП 2–3 степени, гипоксии плода, тяжёлого обострения БА.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Во время родов продолжают терапию, направленную на улучшение функций фетоплацентарного комплекса. Терапия включает введение препаратов, улучшающих плацентарный кровоток — ксантинола никотинат (10мл с 400мл изотонического раствора натрия хлорида), а также приём пирацетама для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода (по 2 г в 200мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно). Для предотвращения приступов удушья, провоцирующих развитие гипоксии плода, во время родов продолжают терапию бронхиальной астмы с использованием ингаляционных глюкокортикоидов. Пациентам, принимавшим системные глюкокортикостероиды, а также при нестабильном течении бронхиальной астмы необходимо парентеральное введение преднизолона в дозе 30–60 мг (или дексаметазона в адекватной дозе) в начале первого периода родов, а при продолжительности родов более 6 часов инъекцию глюкокортикостероида повторяют в конце второго периода родов.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность проведённой терапии оценивают по результатам определения в крови гормонов фетоплацентарного комплекса, УЗИ гемодинамики плода и данным КТГ.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение беременных с лёгким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не вызывает ухудшения состояния больных. У большинства пациенток роды заканчиваются самопроизвольно. Среди осложнений родов наиболее часто наблюдают:

· быстрое течение родов;
· дородовое излитие ОВ;
· аномалии родовой деятельности.

В связи с возможным бронхоспастическим действием метилэргометрина при профилактике кровотечения во втором периоде родов следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина. У беременных с тяжёлой БА, неконт-ролируемым течением БА средней степени тяжести, астматическим статусом во время данной беременности или обострением заболевания в конце третьего триместра родоразрешение связано с риском развития тяжёлого обострения болезни, острой дыхательной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода. Учитывая высокий риск инфицирования и возникновения осложнений, связанных с операционной травмой, методом выбора при тяжёлом заболевании с признаками дыхательной недостаточности считают плановое родоразрешение через естественные родовые пути. При родоразрешении через естественные родовые пути перед родовозбуждением производят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в грудном отделе на уровне ThVIII–ThIX с введением 0,125% раствора бупивакаина, дающего выраженный бронхолитический эффект. Затем производят родовозбуждение методом амниотомии. Поведение роженицы в этот период активное. После начала регулярной родовой деятельности осуществляют обезболивание родов путём эпидуральной анестезии на уровне LI–LII. Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность роженицы, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженное бронхолитическое действие (увеличение форсированной жизненной ёмкости лёгких, объёма форсированного выдоха, пиковой скорости выдоха) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. В результате возможно самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями дыхания. Для укорочения второго периода родов производят эпизиотомию.

При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровне следует провести родоразрешение путём КС. Метод выбора обезболивания при проведении операции кесарева сечения — эпидуральная анестезия. Показания к оперативному родоразрешению у беременных с бронхиальной астмой — признаки сердечно-лёгочной недостаточности у больных после купирования тяжёлого длительного обострения или астматического статуса и наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе. Кесарево сечение может быть проведено по акушерским показаниям (например, наличие несостоятельного рубца на матке после предыдущего КС, узкий таз и т.д.).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Терапия бронхиальной астмы в период беременности обязательна. Существуют препараты для лечения бронхиальной астмы, разрешённые для применения во время беременности. При стабильном состоянии больного и отсутствии обострений заболевания беременность и роды протекают без осложнений. Необходимо пройти занятия в Астма-школе или самостоятельно ознакомиться с материалами образовательной программы для пациентов.

Автор: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.

Комментарии

К сожалению, предрасположенн ость к астме может быть и генетическая. Заболевание передалось сыну, проявилось только в переходном возрасте. Думаю, в момент беременности сделать ничего было нельзя, главное, стараться избегать аллергенов, а значит – обострений.

Безопасность применения препаратов для лечения бронхиальной астмы при беременности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

У женщин с тяжёлой или неконтролируемой астмой выше риск развития осложнений при беременности и негативного влияния на плод, чем у женщин с контролируемой астмой. Для беременных женщин с астмой благоприятнее получать адекватную фармакотерапию, чем испытывать симптомы астмы. Бета-агонисты короткого действия быстродействующие препараты для облегчения симптомов у беременных женщин с астмой; в качестве препарата для базисной терапии у всех беременных женщин с астмой предпочтительны ингаляционные глюкокортикоиды.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Романова О. Л.

Терапия антагонистами лейкотриеновых рецепторов с учетом фенотипических особенностей бронхиальной астмы

Safety of drugs for the treatment of asthma during pregnancy

Women with severe or uncontrolled asthma are at higher risk for pregnancy complications and adverse fetal outcomes than women with well-controlled asthma. It is safer for pregnant women with asthma to be treated pharmacologically than to continue to have asthma symptoms. SABAs are quick-relief medication for pregnant women; ICS are the preferred long-term control medications for all pregnant women with asthma.

Текст научной работы на тему «Безопасность применения препаратов для лечения бронхиальной астмы при беременности»

Безопасность применения препаратов для лечения бронхиальной астмы при беременности

НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

У женщин с тяжёлой или неконтролируемой астмой выше риск развития осложнений при беременности и негативного влияния на плод, чем у женщин с контролируемой астмой. Для беременных женщин с астмой благоприятнее получать адекватную фармакотерапию, чем испытывать симптомы астмы. Бета-агонисты короткого действия – быстродействующие препараты для облегчения симптомов у беременных женщин с астмой; в качестве препарата для базисной терапии у всех беременных женщин с астмой предпочтительны ингаляционные глюкокортикоиды.

Ключевые слова: безопасность лекарств, беременность, противоастматические препараты

Астма встречается у 4-8 % беременных женщин. При наступлении беременности примерно у одной трети пациенток наблюдается улучшение симптомов, у трети – ухудшение (чаще в период с 24 по 36 неделю), а ещё у трети тяжесть симптомов остаётся без изменений [1, 2]. Обострения астмы при беременности значительно ухудшают оксигенацию плода [3, 4]. Тяжёлая, неконтролируемая астма ассоциируется с появлением осложнений как у женщин (преэклампсия, вагинальные кровотечения, осложнённые роды), так и у новорождённых (повышенная перинатальная смертность, задержка внутриутробного роста, преждевременные роды, сниженный вес новорождённых, гипоксия в неонатальном периоде) [5, 6]. Напротив, у женщин с контролируемой астмой, получающих адекватную терапию риск осложнений минимален [5, 6]. Прежде всего, у беременных пациенток с астмой важно оценить тяжесть симптомов (табл. 1).

Ведение беременных пациенток с бронхиальной астмой включает в себя:

• мониторинг функции лёгких;

• ограничение факторов, вызывающих приступы;

• подбор индивидуальной фармакотерапии.

У пациенток с персистирующей формой бронхиальной астмы следует контролировать такие показатели, как пиковая скорость выдоха – ПСВ (должна быть не менее 70 % от максимальной), объём форсированного выдоха (ОФВ), регулярно проводить спирометрию [8].

Ступенчатая терапия подбирается с учётом состояния пациентки (выбирается минимальная эффективная доза препаратов) [9,10]. У пациенток с астмой тяжёлого течения, кроме указанных выше мер, следует постоянно проводить УЗИ с целью контроля состояния ребёнка [9].

Таблица 1. Классификация астмы в зависимости от тяжести симптомов [7]

Класс Течение астмы (по GINA, 2002) Критерии Терапия

1 Интермиттирующая Симптомы 1-7 р/мес. Ночные симптомы менее 2 р/мес Симптоматическая терапия «по требованию» (бета-агонисты короткого действия), базовой терапии не требуется

2 Лёгкая персистирующая Симптомы чаще 7 р/мес, но реже, чем каждый день. Ночные симптомы чаще, чем 2-7 р/мес Симптоматическая терапия «по требованию» (бета-агонисты короткого действия); базовая терапия одним препаратом (ингаляционные кортикостероиды, или теофиллины замедленного высвобождения или кромоны, или ингибиторы лейкотриеновых рецепторов)

3 Умеренная персистирующая Симптомы ежедневно. Ночные симптомы реже 14 р/мес Симптоматическая терапия «по требованию» (бета-агонисты короткого действия); базовая терапия двумя препаратами (то же, см. выше)

4 Тяжёлая персистирующая Симптомы ежедневно. Ночные симптомы чаще 14 р/мес Симптоматическая терапия «по требованию» (бета-агонисты короткого действия); базовая терапия более чем двумя препаратами (пероральные кортикостероиды и бета-агонисты длительного действия плюс теофиллины замедленного высвобождения или кромоны, или ингибиторы лейкотриеновых рецепторов)

Таблица 2. Категории безопасности FDA для основных противоастматических препаратов [12]

Препарат Категория безопасности по FDA

Бета-агонисты короткого действия

Бета-агонисты длительного действия

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов

Примечание: категория С – тератогенное или эмбриотоксическое

действие показано на животных, контролируемые исследования

на людях не проводились; категория В – препараты, которые

принимались ограниченным количеством беременных и женщин

детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния

на частоту врожденных аномалии или повреждающего действия

Вне зависимости от тяжести симптомов важнейшим принципом ведения беременных пациенток с бронхиальной астмой является ограничение воздействия факторов, вызывающих приступы; при таком подходе возможно снизить потребность в препаратах [5, 11].

Если течение астмы не удаётся контролировать консервативными методами, необходимо назначение противоастматических препаратов. В таблице 2 представлены сведения об их безопасности (категории безопасности по классификации FDA).

Бета-агонисты короткого действия

Для купирования приступов предпочтительно использование селективных бета2-адреномиметиков. Сальбутамол, наиболее часто применяемый для этих целей, относится к категории С по классификации FDA. В частности, сальбутамол может вызывать тахикардию, гипергликемию у матери и плода; гипотонию, отёк лёгких, застой по большому кругу кровообращения у матери. Применение этого препарата во время беременности также может вызывать

нарушение кровообращения в сетчатке и ретинопатию у новорождённых.

Беременным женщинам с интермиттирующей астмой, у которых возникает необходимость приёма бета-агонистов короткого действия чаще 2 раз в неделю, может быть назначена долгосрочная базисная терапия. Аналогично, базисные препараты могут быть назначены беременным женщинам с персистирующей астмой в случае, когда потребность в бета-агонистах короткого действия возникает от 2 до 4 раз в неделю.

Бета-агонисты длительного действия

В случае тяжёлой персистирующей астмы Группа по изучению астмы при беременности (Asthma and Pregnancy Working Group) рекомендует в качестве препаратов выбора комбинацию бета-агонистов длительного действия и ингаляционных глюкокортикои-дов. Применение такой же терапии возможно в случае умеренной персистирующей астмы. В этом случае сальматерол предпочтительней формотерола из-за более длительного опыта его применения [6]; этот препарат наиболее изучен среди аналогов [6].

Категория безопасности по FDA для сальметеро-ла и формотерола – С. Противопоказано (особенно, в первом триместре) применение для купирования приступов бронхиальной астмы адреналина и препаратов, содержащих альфа-адреномиметики (эфедрин, псевдоэфедрин), хотя все они тоже относятся к категории С. Например, применение псевдоэфедрина во время беременности ассоциировано с повышенным риском гастрошизиса у плода.

Ингаляционные глюкокортикоиды являются группой выбора у беременных женщин с астмой, нуждающихся в базисной терапии [5]. Показано, что эти препараты улучшают функцию лёгких и снижают риск обострения симптомов [5]. В то же время применение ингаляционных глюкокортикоидов не ассоциировано с появлением каких-либо врождённых аномалий у новорождённых [5]. Препаратом выбора является будесонид – это единственный препарат данной группы, относящийся к категории безопасности В по классификации FDA, что связано с тем, что он (в форме ингаляций и назального спрея) был изучен в проспективных исследованиях. Анализ данные из трёх регистров, включающим данные о 99 % беременностей в Швеции с 1995 по 2001 год, подтвердил, что применение будесонида в виде ингаляций не было ассоциировано с появлением каких-либо врождённых аномалий. В то же время, применение будесонида ассоциировано с преждевременными родами и сниженным весом новорождённых.

Все другие ингаляционные глюкокортикоиды, применяемые для лечения астмы, относятся к категории С. Тем не менее, данных о том, что они могут быть небезопасны при беременности нет [5].

Если течение бронхиальная астма успешно контролируется с помощью какого-либо ингаляционного глюкокортикоида, менять терапию во время беременности не рекомендуют.

Глюкокортикостероиды для системного применения

Все глюкокортикоиды для перорального применения относятся к категории С по классификации безопасности FDA. Группа по изучению астмы при беременности рекомендует добавление пероральных глюкокортикоидов к высоким дозам ингаляционных глюкокортикоидов у беременных женщин с неконтролируемой тяжёлой персистирующей астмой.

При необходимости применения препаратов этой группы у беременных не следует назначать триам-цинолон вследствие высокого риска развития мио-патии у плода. Также не рекомендуются длительно действующие препараты , такие как дексаметазон и бетаметазон (оба категории С по классификации FDA). Предпочтение следует отдавать преднизолону, концентрация которого при прохождении через плаценту снижается более чем в 8 раз.

В недавнем исследовании было показано, что применения пероральных глюкокортикоидов (особенно на ранних сроках беременности), вне зависимости от препарата, незначительно увеличивает риск появления нёбных расщелин у детей (на 0,2-0,3 %).

Другие возможные осложнения, связанных с приёмом глюкокортикоидов во время беременности, включают преэклампсию, преждевременные роды, низкий вес новорождённых [5].

Согласно рекомендациям Группы по изучению астмы при беременности, теофиллин в рекомендованных дозах (концентрация в сыворотке крови 5 12 мкг/мл) является альтернативой ингаляционным глюкокорти-коидам у беременных пациенток с лёгкой перстсти-рующей астмой. Также его можно добавить к глюко-кортикоидам при лечении умеренной и тяжёлой пер-систирующей астмы [5]. С учётом значимого снижения клиренса теофиллина в III триместре оптимально исследование концентрации теофиллина в крови. Следует также учитывать, что теофиллин свободно проходит через плаценту, его концентрация в крови плода сопоставима с материнской, при его применении в высоких дозах незадолго до родов у новорождённого возможна тахикардия, а при длительном применении – развитие синдрома отмены. Предполагается (но не доказана) связь применения теофиллина во время беременности с преэклампсией и повышенным риском преждевременных родов [14].

Безопасность препаратов кромогликата натрия при лечении легкой бронхиальной астмы доказана в двух

проспективных когортных исследованиях, общее число получавших кромоны в которых составило 318 из 1917 обследованных беременных. Тем не менее, данные о безопасности этих препаратов при беременности ограничены [12]. И недокромил, и кромогли-кат относятся к категории безопасности В по классификации FDA [14]. Кромоны не являются группой выбора у беременных пациенток из-за меньшей эффективности по сравнению с ингаляционными глю-кокортикоидами [5].

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов

Информация о безопасности препаратов этой группы при беременности ограничена. В случае, когда женщине удаётся контролировать астму при помощи зафирлукаста или монтелукаста, Группой по изучению астмы при беременности прерывать терапию этими препаратами при наступлении беременности не рекомендуется [5].

И зафирлукаст, и монтелукаст относятся к категории безопасности В по классификации FDA [14]. При их приёме во время беременности увеличения числа врождённых аномалий не наблюдалось. Сообщается лишь о гепатотоксических эффектах у беременных женщин при применении зафирлукста [15].

Напротив, ингибитор липоксигеназы зилеутон в опытах на животных (кролики) увеличивал риск появления нёбных расщелин на 2,5 % при применении в дозах, аналогичных максимальным терапевтическим [14]. Зилеутон отностится к категории безопасности С по классификации FDA.

Группа по изучению астмы при беременности допускает применение ингибиторов лейкотриеновых рецепторов (кроме зилеутона) в минимальных терапевтических дозах у беременных женщин с лёгкой персистирующей астмой, а в случае умеренной пер-систирующей астмы – применение препаратов этой группы (кроме зилеутона) в комбинации с ингаляционными глюкокортикоидами [5].

Для наилучшего исхода беременности (как для матери, так и для ребёнка) необходим адекватный контроль над течением астмы. Лечащий врач должен проинформировать пациентку о возможных рисках, связанных с применением препаратов, и рисках в случае отсутствия фармакотерапии.

1. KircherS., Schatz M., Long L. Variables affecting asthma course during pregnancy // Ann Allergy Asthma Immunol. 2002. Vol. 89. P 463-466.

2. Schatz M., Harden K., Forsythe A. et al. The course of asthma during pregnancy, post partum, and with successive pregnancies: a prospective analysis // J Allergy Clin Immunol. 1988. Vol. 81. P 509-517.

3. McDonald C.F, Burdon J.G. Asthma in pregnancy and lactation. A position paper for the Thoracic Society of Australia and New Zealand // Med J Aust 1996. Vol. 165. P 485-488.

4. Passalacqua G., Albano M., Canonica G.W. et al. Inhaled and nasal corticosteroids: safety aspects // Allergy. 2000. Vol. 55. P 16-33.

5. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Asthma Education and Prevention Program. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update // J Allergy Clin Immunol. 2005. Vol. 115. P. 34-46.

6. National Asthma Education and Prevention Program. Report of the Working Group on Asthma and Pregnancy: Management of Asthma During Pregnancy // NIH publication 93-3279. 1993.

7. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). Пересмотр 2006 г. / пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалина. М.: «Атмосфера», 2007. 106 с.

8. Schatz M., Dombrowski M.P, Wise R. Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant women with asthma // Am J Obstet Gynecol. 2006. Vol. 194, N 1. P. 120-126.

9. Belanger K., Hellenbrand M., Holford T at al. Effect of Pregnancy on Maternal Asthma Symptoms and Medication Use // Obstet Gynecol. 2010. Vol. 115. P 43-47.

10. Enriquez R., Wu P, Griffin M.R., Gebretsadik T. et al. Cessation of asthma medication in early pregnancy // Am J Obstet Gynecol. 2006. Vol. 195, N 1. P 149-53.

11. Demoly P, Piette V., Daures J.-P Treatment of allergic rhinitis during pregnancy // Drugs. 2003. Vol. 63. P 1813-20.

12. Yawn B., Knudtson M. Treating Asthma and Comorbid Allergic Rhinitis in Pregnancy: A Review of the Current Guidelines // J Am Board Fam Med. 2007. Vol. 20, N 3. P. 289-298.

13. Bracken M., Triche E., Belanger K. at al. Asthma Symptoms, Severity, and Drug Therapy: A Prospective Study of Effects on 2205 Pregnancies // Obstet Gynecol. 2003. Vol. 102, N 4. P 106-112.

14. Gluck J.C., Gluck PA. Asthma controller therapy during pregnancy // Am J Obstet Gynecol. 2005. Vol. 192. P 369-380.

15. Bakhireva L.N., Jones K.L., Schatz M. et al. Safety of leukotriene receptor antagonists in pregnancy // J Allergy Clin Immunol. 2007. Vol. 119, N 3. P 618-625.

Safety of drugs for the treatment of asthma during pregnancy

Obstetrics, Gynecology and Neonatology Research Centre

Akademika Oparina st. 4, Moscow, 117997

Women with severe or uncontrolled asthma are at higher risk for pregnancy complications and adverse fetal outcomes than women with well-controlled asthma. It is safer for pregnant women with asthma to be treated pharmacologically than to continue to have asthma symptoms. SABAs are quick-relief medication for pregnant women; ICS are the preferred long-term control medications for all pregnant women with asthma.

Keywords: anti-asthma drugs, asthma, drug safety, pregnancy

Эффективность препарата Хумира® (ададимумаб) у пациентов с ддитедьно текущим среднетяжёлым и тяжёлым ревматоидным артритом

Результаты исследования PREMIER за 8 лет и исследования DE019 за 10 лет были представлены на конгрессе Американской коллегии ревматологии (ACR)

В ноябре 2011 г. компания Abbott объявила о результатах открытых продленных расширенных периодов исследований Фазы 3 PREMIER и DE019, в рамках которых оценивалась эффективность и безопасность препарата Хумира® (адалимумаб) в сочетании с метотрексатом (МТ) на протяжении 8 лет применения у пациентов с ранним среднетяжёлым и тяжёлым ревматоидным артритом (РА), а также на протяжении 10 лет применения у пациентов, с длительно текущим среднетяжёлым и тяжёлым ревматоидным артритом. В рамках обоих исследований оценивали активность заболевания, улучшение физических функций, а также степень замедления рентгенологического прогрессирования; в т. ч. оценивалась доля пациентов, у которых не наблюдалось дальнейшего рентгенологического прогрессирования (изменения в оценке по модифицированной шкале Шарп <0,5).

DE019 и PREMIER – это исследования при РА с одними из наиболее длительных открытых расширенных периодов. Теперь имеются данные о клиническом ответе, рентгенологически подтверждённом подавлении прогрессирования заболевания и улучше-

нии физической функции при лечении препаратом Хумира® у пациентов с ранним среднетяжёлым и тяжёлым РА в течение 8 лет, а у пациентов с длительно текущим среднетяжёлым и тяжёлым РА – в течение 10 лет. Результаты открытых продлённых периодов этих исследований пополняют базу доказательств, которой руководствуются ревматологи при лечении своих пациентов.

«В настоящее время основным стандартом лечения ревматоидного артрита является подавление прогрессирования заболевания и улучшения физических функций, – говорит Джон Леонард, д.м.н., Старший вице-президент отделения исследований и разработок фармацевтических препаратов компании АЬЬой. – При отсутствии эффективного лечения, последствия ревматоидного артрита, подтверждаемые рентгенологически, становятся необратимыми и могут привести к инвалидности пациента. Накоплен огромный объём данных о долгосрочном подавлении прогрессирования заболеваний в результате применения препарата Хумира® у пациентов с ранним и длительно текущим ревматоидным артритом».

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: